肺动脉高压
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第二节 心脏动力学

右心室收缩功能是右心室收缩性、后负荷及前负荷的综合反映。右心室工作也受心率、心室收缩同步性、右心室压力间相互关系及心室相互依赖的影响。瓣膜明显反流或分流也起作用,因为他们都可能降低有效心排出量。可以借助右心室收缩性、前负荷与后负荷间的复杂关系,可从压力-容量曲线环得到较好的了解。压力-容量环可显示不同负荷下的瞬时压力-容量曲线,左心室收缩末压力-容量关系大致呈线性,其斜率被认为是心室的回弹力,由于回弹力相对于负荷的独立性被认为是最可靠的收缩性指标。尽管右心几何学和血流动力学与左心明显不同,但右心室也遵循时间-变化弹力回缩模式。正常右心室最大回弹力为1.30± 0.84mmHg/ml,虽然右心室最大回弹力是右心室收缩性最可靠的指标,但某些研究已发现右心室时间-回弹力模式的限制,诸如非线性、下降值的易变性和后负荷的依从性等。如上所述,右心室后负荷比较完整的模式应考虑肺血管阻抗及潜在的瓣膜或腔内阻力的静力学和动力学成分。
右心室前负荷代表的是收缩前负荷,在生理学限度内增加右心室前负荷,根据Frank—Starling机制可改善心肌的收缩。但超出生理范围,过量的右心室容量负荷可挤压左心室和通过心室间相互依赖机制损伤整体心功能。与左心室充盈比较正常右心室充盈开始得早,结束得晚,右心室等容舒张时间较短,右心室充盈速率(E和A)和E/A比率较低,然而,右心室充盈速率的呼吸变化比较明显。许多因素影响右心室充盈,包括血管内容量、心室松弛、心室顺应性、心率、被动和主动的心房功能、左心室充盈及心包限制等。充盈时间也是心室前负荷和心功能的重要决定因素,右心室遵循力-间期关系,较长的充盈时间后心搏量增加会超越基线,如在期前收缩后所看到的一样。基于肌原纤维节长度-压力曲线关系右心室的顺应性大于左心室。一般讲,心包对较薄、较大顺应性及较低压力的右心室有较大的束缚。
当前所有治疗肺动脉高压的药物基本对心肌都有作用,因此研究右心室固有收缩性是区分药物作用于肺动脉还是右室心肌唯一可靠方法。这不仅关乎肺动脉高压患者的临床处理,对临床试验资料的解释也至关重要。