第三节眩晕诊断和定位_破解眩晕之谜-QQ阅读男生历史网

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第三节眩晕诊断和定位

一、目前确诊存在的问题

1．自20世纪90年代德国、美国对耳石症手法复位治疗取得成功以来，近20年来国内外对眩晕症十分重视，但许多问题尚未解决，如眩晕的病理资料少，病因及发病机制仍处于推理阶段。

2．眩晕症涉及面广，须由有关科室共同解决，虽已有神经耳科学的成立，但仍是各科独立研究较多，耳科着重研究前庭性眩晕，神经科致力于中枢神经系统性眩晕，内科侧重心血管系统疾病引起的眩晕。由于研究途径、思考方法不同，对诊治结论各异，尤其在临床上，目前由于缺乏全面的现代眩晕诊治知识，分科论治，对症治疗，将极少数的“脑缺血、颈椎病”等甚至覆盖了90％的眩晕诊断，盲目过度的辅助检查和毫无针对性的无效治疗，严重影响了眩晕的诊疗水平。目前对眩晕的诊断及鉴别诊断在相当程度上几乎是盲区，亟待推广。因此，将“精准医疗”的概念引入眩晕的诊治，迫在眉睫！

3．同一疾病，因发生于不同部位引起不同的表现形式，梅尼埃病主要表现为三大症状，即半规管水肿产生发作性眩晕、耳蜗水肿引发波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感，根据水肿部位的先后以及严重程度，每位患者三个症状的发生、发展及先后次序也各不相同，多数患者首先出现眩晕发作进而出现耳鸣、耳聋，有些患者早期出现波动性耳鸣、耳聋数年甚至十几年进而出现眩晕发作，呈现出极不和谐的“三重奏”，表现为时间、空间的个体化。同一部位病变，病因不同表现不一。同一病人患几种可诱发眩晕的疾病，梅尼埃病、突发性耳聋、前庭神经炎往往并发耳石症，主次难分，抓不住要害，治疗效果不好。

4．诊断眩晕症的手段有很大发展，如眼震电图、姿势图等进展很快，由定性走向定量，但仍不能满足临床之需要，而且结论模棱两可，检查方法及诊断结果无统一标准，如果一味固执地依靠辅助检查做诊断，往往会被带入歧途。

5．临床对一个眩晕患者的诊断主要是依靠病史问诊和体格检查，而不是前庭功能检查，如果在问诊和体格检查时还没有一个倾向性的诊断，此时即使进行完整的前庭功能检查，也常常无法得到一个准确的诊断，前庭功能检查更多是为在问诊和体格检查时获得的初步诊断提供佐证。

二、确诊须了解的病史

眩晕体征很少也很难捕捉，很大程度根据病史做出诊断，故正确搜集病史甚为重要，在无暗示和诱导情况下，须询问清楚以下问题。

1．眩晕发作前的情况：发病前有否眩晕发作诱因如颅脑外伤、烟酒过度、精神情绪不稳、劳累失眠等因素，问清头晕还是眩晕。有时病人将头晕、眼花、头蒙笼统归之为眩晕。若自身或周围环境有旋转、漂浮、偏斜等动感多为前庭系病变，无动感多为非前庭系或中枢病变。

2．眩晕发作情况要问清：①夜间还是晨起犯病，突然发病还是缓慢发病，首次发病还是反复发病；②何种情况下发病，体位改变、扭颈，或某种特殊体位发病；③眩晕的形式是旋转还是非旋转性的；④强度能否忍受，意识是否清楚；⑤睁、闭眼时眩晕是减轻还是加重，声光刺激、变换体位时眩晕加重否。

3．眩晕伴发症状要问清一下伴发症状发生于眩晕之前、之中、之后。

（1）自主神经症状：时眩晕症的客观表现，前庭末梢病变的自主神经反射重于中枢病变。据报道，前庭末梢病变有恶心者占50％、呕吐者占34％、脉搏增快者占20％。因每人神经类型不同，有脉搏增快，血压升高，交感神经占优势者，亦可有脉搏减慢，血压下降，迷走神经占优势者，有些病人出汗、面色苍白、腹泻。

（2）耳部症状：发病前是否出现耳聋、耳鸣。耳闷，或原有耳蜗症状明显加重。

（3）眼部症状：眼前发黑、复视、视物模糊。

（4）颈部症状：有否颈部或肩臂疼痛，有否上肢麻木、活动受限。

（5）中枢神经系统症状：如头痛、意识障碍、知觉丧失、抽搐、平衡失调、感觉及运动障碍，特别注意有否面部麻木、言语及构音障碍、吞咽困难等脑干及小脑症状。

4．过去史：了解病人的职业、生活习惯、烟酒嗜好、有否耳部疾病及手术史、用药史、脑外伤、晕车史等。通过病史粗略分析出眩晕类型，即前庭性或非前庭性眩晕，前庭中枢病变还是末梢性病变，只有明确诊断，治疗才有方向。

例如，前庭性偏头痛的眩晕发作和偏头痛的关系不固定，绝大多数在青少年期发生偏头痛之后若干年发生眩晕，也可以出现在偏头痛发作之中或之前。前庭性偏头痛的表现可以是眩晕伴头痛（结伴而行），约占17％，也可以只有眩晕发作，约占6％（单打独斗），眩晕与偏头痛也可以先后发作，眩晕可以发生在偏头痛之前、之后的一段时间，约占40％（前呼后应）。医师诊断时，需要花一定时间去仔细询问病史，要从患者一生的历史长河中追踪溯源，发现偏头痛及前庭性偏头痛的蛛丝马迹，达到正确诊断的目的。见图1－4。