第四节 理解卫生政策的常见分析框架

Buse和Dickinson等（2007）指出理解卫生政策中的过程和政治学的常用分析框架有三个：一是Gill Walt和Lucy Gilson（1994）提出的政策分析三角；二是金顿的议程设置模型；三是Michael Lipsky的街道层官僚模型。此外，Kelly、Morgan和Bonnefoy（2007）等还提到“报告政策制定信息的概念性模型”的其他模型，如倡导联盟框架、政策过程的阶段论、政策失败模型、政策移植等，最后，Shiffman（2008）还提到了关于行动者和政策影响因素的其他解释。这些都给本书的研究提供了理论基础。

一 Walt“政策分析三角”的缘起与主张

Gill Walt是伦敦卫生与热带医学学院的教授、杂志Health Policy and Planning 的创始人。她认为，太多的卫生政策错误地把注意力放在改革的内容上而不去关注政策过程，或更具体地说是忽视了政策改革（国际、全国和国家层次的）涉及的行动者、开发和执行变革的过程，以及政策开发的背景或环境，从而忽视了政策过程本身。但过程恰是理想的政策结果没有取得的原因，政策改革是一个深远的政治过程，其影响了政策的发起、形成和执行。忽视政策过程本身会导致政策无效，如初级卫生保健的缓慢推进就是一个例子。所以，卫生政策领域迫切需要新的范式，分析对政策实施、政策变迁效果的影响因素，以便更好地、更完整地解释政策，使政策制定者和研究者能够更好地理解政策变革的过程，从而使得计划更有效地执行。

新范式就是要用综合的框架来思考政策改革，而不是使用以改革内容的技术特色为中心的方法。Walt借鉴政治经济学和其他学科的有关知识，应用于卫生部门的政策分析中，在1994年出版的Health Policy：Process and Power（Walt，1994）一书中提出了一个分析框架的思想，并在与Gilson合作的一文中以图（见图2—9）来表示（Walt，Gilson，1994），常被称为“政策分析三角”图。图的中间是“行动者”（actors），指个人或利益集团或专业协会的成员。行动者受到其生活和工作环境（context）的影响。环境有宏观政府层次、微观制度或机构层次三类，包括历史的、政治（包括价值体系）的、经济的和社会文化等一些因素，并且这些因素间是互动的，诸如由政治制度的变化或战争导致的变化和不确定，新自由主义或社会主义等意识形态，历史经验和文化等，所以政策环境背景也是变化的。环境对政策的作用在于，政策不仅仅是描述的或规范的，也不是开发于一个社会真空中的，而是复杂的社会、政治和经济因素间互动的结果，政策是建构于和执行于特定的历史背景中的，其产生取决于时间和地点。而政策制定的过程（议题如何提上政策议程，在那里的际遇如何，如何被实施等）反过来受到了行动者在权力结构中的地位、其自身的价值观和期望等因素的影响。

图2—9 一个卫生政策分析模型
资料来源：Walt，Gilson，1994。

政策内容将反映以上维度的一些或所有因素，包括过程、行动者、背景或环境等维度，导致了政策选择和实施的有效或无效。这个分析模型强调政策过程中的行动者的作用，其通过过程影响着政策中的价值观和政策选择，并受到了政策背景（历史的、政治的、经济的和社会文化的）的影响。对政策内容的决策不仅仅是技术性的，也反映了政治上的可行性。同时，把政策看作是一个动力学过程也是这个分析的关键：政策环境是不断变动的，集团和机构间的关系也在转换中。有人甚至把政策分析看作是沟通分析，强调了社会、经济、政治（包括价值体系）间的互动。

二 金顿溪流模型、倡导联盟框架及其他

金顿的议程设置模型被Buse和Dickinson（2007）称为理解卫生政策过程的三个常用分析框架之一。确实，议程设定的模型有许多，而其中最有影响力的就是金顿的公共政策议程设置过程模型。传统的议程设定模型是把议程设定概念化为一个可以预测的、线性的过程，而金顿模型挑战了传统的议程设定模型。这个模型常被称为溪流模型，有助于人们理解一定的健康议程如何进入政府的决策议程、议案如何被转化为政策这一执行的前奏。金顿利用溪流这个概念来探讨执行机会被创造的方法，其主要内容有（金顿，1984、1995、2005）：议程有随机性特征，政策制定由几个独立的过程来作用，即问题、政策和政治流，它们各自沿着独立的溪流而流动，直到到了某个特别的连接点，这些溪流汇合，而就在它们的相遇点，机会之窗将出现、政府会决定行动。机会窗口的开启通常无法预期，在汇合之前会有一些行动，汇合时的机会因素有政治选举、人员变更或政策企业家的行动，从而使三流结合在一起。政策企业家通过投入其自己的资源（声望、地位和时间）来促进结合的过程。

在理解卫生政策中的过程方面，Kelly、Morgan和Bonnefoy（2007）等还提到“倡导联盟框架”。Paul Sabatier（1991，1998）的倡导联盟框架模型，认为政策变迁是一个持续的过程，发生在亚系统中（如心理卫生政策共同体），所以，他呼吁建立倡议联盟，共同体中的行动者（政府官员、新闻记者、医生、研究人员）组成联盟或次网络来影响政府机构，以便扩大其政策目标，结果是政策变迁发生了，作为外环境的基础性改变的结果：一是政府或正式环境的变化；二是作为学习过程的结果；三是共同体中不同领域间的各因素互动（Kelly，Morgan，Bonnefoy，Butt，Bergman，2007）。进一步对谁建立议程还有丰富的论述，代表性的有Davies公众议题和政府议题的转化论、Cobb的“外部倡议、动员模式、内部倡议”模型、Easton政治系统理论关于“内部输入”的论述，以及关于议程建立者的精英主义、多元主义和亚政府等描述（Lester，2004）。

三 政策移植和健康政策环境影响因素

近年来，一些有关国际网络方面的研究成果开始对健康政策议程设定产生影响（Shiffman，2008）。关于这些健康网络影响某国政策议程优先序的手段，一个很有价值的概念是“政策移植”（Shiffman，2008），同义词有“吸取经验”“仿真”“外部诱因”、趋同或集合、扩散（Stone，1999）。政策移植有三种模式：一是政策被志愿地移植，即某国的精英看重来自其他地方的想法，并引进了这些理念；二是政策也可能被强制移植，例如某些强有力的组织诸如世界银行威胁将抽离借给某国的资金，如果其没有进行某个实践等；三是政策也会通过结构性力量被移植，当政策制定者扮演积极角色，且理念进入了全国体系，通过学者通常所指的“聚和或趋同”（convergence）的过程，政策被自然而然地移植（Stone，1999）。而关于政策移植在何种情况下发生，政治科学中的构成主义（constructivist）理论是一个有用的解释框架，其前提是认为民族国家如个人一样不是孤立的而是存在于与其他民族国家同存的社会中，并在它们与国际行动者的政策网络关系中被社会化而接受共同的规范。传统上，主流国际关系学者不太重视这类移植的影响，当他们致力于理解在国际领域中个别民族国家的行为时，主要是从内部来观察某国，从而把一国的偏好看作是既定的。而构成主义认为，对于任何既定政策议题，一个国家最初可能不会知道它要什么，但后来却持有某种偏好，这是由于在国际社会中与其他国家和非国家行动者互动的结果（Shiffman，2008）。国际组织是重要的全球行动者，诸如WHO、联合国儿童基金会、世界银行、联合国人口基金会，多数是由单一民族国家组成的社区来建立并服务于其个体的和共同的利益，但同时这些组织也有权力像独立、自治体一样行动，从而决定了创造他们的单一民族国家的政策偏好（Abbot，1998），诸如联合国儿童基金会督促各国优先序化儿童健康、联合国人口基金会优先序化生殖健康。国际健康政策网络把这些行动者与其组织的其他行动者联系到了一起，在决定国家政策偏好中发挥同样的作用。此外，对于政策改变，政治意愿或专家治国模型认为政治领导或改革领导者作出的决策是必要和足够的，而且这些领导人是理性的，目标是要最大化公共利益（Alesina，1992）。改革也会来自政治体系的外部，例如通过国际机构的项目等（Shiffman，2008）。

政治科学和公共管理中对公共政策（健康政策）的输出和产出的关键因素有更多的解释。Shiffman（2008）认为不同的因素可以合并，一起来解释公共政策与健康政策。其中与本书有关的主要有这几方面：第一，政治经济学（制度和规制理论）。认为政治经济学可以被定义为财富被生产和分配的方法，这是理解健康政策的压力和约束条件的基本关键点。全球资本主义经济学很强调公共卫生体系及财富生产和收入，这可以用来给私人或公共机构购买健康保健，此外，健康保健体系之外的因素也能够对健康有积极或消极影响，从而公共政策和健康政策在此环境下如何互相影响就成为了关键点。其他还有国际政治经济的影响，例如全球性健康部门改革的三次浪潮等。第二，社会经济因素和政治制度的影响。前者包括国家的财富水平、财富和收入的分配，健康和福利开支等影响；后者指政治制度以及其社会效力。在解释政策输出时，制度主义、新制度主义和结构主义很强调政治制度的影响，具体到健康政策，政策受到制度运作方法及其政策方向的影响。第三，基于制度的理性选择论点。认为虽然群体中的个人或共享的利益会影响其行为，但也还有独立的政治机构制度和文化影响因素如意识形态，其行为动机最终还要受制度的影响，从而应当以多数理性方法来实现其目标。应用于政治学中的最初或纯理性选择理论是个人主义，公共选择理论基础是认为个人和组织（个人的集合）是自私的，官僚要最大化其预算，例如健康部门的首席官或公立医院，会使用政治的过程（或许与政治家、公务员和医生结成联盟，建立他们自己的帝国）来扩张。有把购买者和提供者的理性（Osborne，1993）进行分离的潮流，特别是在20世纪80年代和90年代的健康部门改革中，在发达国家诸如英国和新西兰，出现了出资者和服务提供者的分离，并有意识地建立准市场或进行新公共管理改革。这也体现在波西米亚的体系变革，因为支付者和承包人之间对订户的竞争，服务提供者不得不调整其产品和其成本，以便赢得合同。但麻烦的是，购买当局或机构也是自私的利益最大化者，而谁来控制它们？特别是在健康保健领域，答案通常是相关体制规制者，但规制者也是一样自私，从而就转向政府，由于其作为规制者的规制者。那么，谁控制政府？答案是（理想主义的）人民或（现实主义的）某个利益集团或统治阶级。所以，没有技术性解决办法，诸如购买者和提供者分离等必然是一个政治问题。第四，权力的议题。研究了权力如何在社会和政治体制中分配以及权力如何影响公共政策。不像在自然环境中，健康政策中权力分配的经典例子是医务人员与卫生系统中的其他行动者（特别是管理者）以及国家间的关系。第五，理念和意识形态。在健康领域，初级保健运动有时被看作是由意识形态激发的。

四 邪恶问题及其在健康领域的体现

霍斯特·瑞特勒（Horst Rittel）和梅尔文·韦伯（Melvin M.Webber）发表的一篇论文（1973），指出了在社会政策规划中的一种难以解决的社会或者文化问题——“Wicked Problem”。对此概念的中文翻译有多种，直译的如“邪恶问题”、“不道德问题”、“奇特问题”、“棘手问题”或“疑难问题”，又有意译的如“抗解问题”、“结构不良问题”等（刘文强、刘滢，2014）。瑞特勒和韦伯（1973）指其意为不能被传统的线性分析途径加以解决的问题。而相对应的是温顺（tame）问题，后者指能通过传统途径加以解决的、界定良好、可以分解并且能寻觅到稳妥的解决方案的问题。关于“Wicked Problem”的特征，瑞特勒和韦伯（1973）系统地概括为没有界定恶劣问题的权威公式、没有最终的或完全的解决方案等十个方面，随后其他学者进一步从各个角度进行了具体论述，刘文强和刘滢（2014）总结为非结构性、跨领域性、在范围和规模边界上模糊不清等方面。而关于邪恶问题的解决，由于邪恶问题本质上是一个跨界问题，“问题相互交织、相互制约，没有清晰明确的边界”，这就对传统科层制逻辑形成了挑战，单个部门往往无法解决，从而使得政府间、多领域学科间的合作成为必要（刘文强、刘滢，2014）。

“邪恶问题”（wicked problem）概念首先产生于社会政策研究领域，社会政策领域也确实是常见到这类问题。不过，在韦伯之后有关这种问题及其解决途径的研究也成为诸如公共管理、公共行政和政策研究领域研究的热点问题，并深入了从20世纪70年代末发展至今的新公共管理改革（刘文强、刘滢，2014），原因在于邪恶问题在诸多领域是普遍存在的，可持续发展、不平等、国家治理、环境问题、食品安全等问题都是典型的邪恶问题（Kolko，2012）。健康领域也是邪恶问题的一个具体方面。WHO欧洲区（2012）的文件《21世纪健康管理》明确指出，健康的社会决定因素（英文缩写SDH）的特点影响着解决SDH的政策构建和实施方法，这使SDH也是一个“wicked problem”。de Leeuw（2009）指出健康城市问题也是“多层次、混沌、邪恶、复杂和多维度”、“凌乱、顽皮或结构不良的问题”，从而给健康城市的评估提出了挑战。WHO欧洲区（2012）针对健康领域的邪恶问题提出，要使恶劣政策问题得到成功解决或至少得到管理控制，需要重新评估传统的工作方法和解决办法，因为这些问题挑战着治理结构、技能组成和组织能力。第一步是要承认邪恶问题本身，而要成功解决邪恶问题，需要更广泛的视野和理解，没有速效或简单的解决办法。Kickbusch（2012）在这个文件中还指出了一些国家在实现其他行动者真正和可持续地参与到健康和公平中的失败，这些失败表明对健康和治理的理解应该更进一步。通过整体政府和整体社会的方法，联合承认系统性风险和邪恶问题，并建立协作机制，以改善福祉做到更好的治理。除健康部门之外的其他部门在政策中要考虑到健康，这应当成为其社会承诺的一部分（Kickbusch，2012）。