“下诊断-开药”模式对失眠的诊治具有局限性

来访者，女性，四十多岁，因“睡眠差6个月”来我们心理卫生科就诊。经问诊得知，来访者既往做服装生意，近半年来因睡眠差在家休养，与读高中的儿子相伴。3年前其丈夫因赌博欠债几百万，以至于常年在外躲债，但会定期回家，往往给完生活费就又走了。

来访者自诉“我没有经济压力，老公会给我生活费……所欠的债不需要我还，我也一直认为还账不是我的事……但不知为何近6个月来晚上睡不好，并时常感到高兴不起来，甚至觉得活着没劲，而且常常伴有心慌胸闷”。

自来访者进诊室后就开始反复询问：“医生，我是不是得抑郁症了？”“我这样是不是抑郁了？”……“我到底是什么病？”“我要怎样跟我老公说？”

该来访者在就诊的过程中只想要一个诊断，或许也只想知道自己的“抑郁症”猜想是否能被医生认可，但自始至终没问过医生：“我该怎么办？”以及“我的生活是否哪里出错了？”这类人关心的是什么毛病以及最后能不能治好。作为读者的你，读完这个案例会是怎么想的呢？难道是简简单单给一个诊断，一个交代就可以了吗？

幸运的是，在经过医生的解释后，该来访者接受了医生的意见——没必要给自己套上“失眠症”、“抑郁症”、“焦虑症”等诊断名称，也没必要进行服药治疗，唯一需要做的是恢复工作，“找回自己”，给自己的生命赋予意义。

很多失眠者并没那么幸运，许多人长期服用着“安眠药”、“抗抑郁药”、“抗焦虑药”以及安神的中草药，有些失眠者甚至连“抗精神病药”也服上了，但睡眠仍是时好时坏，生活顺利则睡眠还好，一遇“刺激”又开始失眠。有些人因为长期服药而导致血脂、血糖异常等代谢问题。还有些人数十年以睡眠问题为生活的中心，他活着的目的似乎是“为了睡觉”。下面这位来访者的情况即是如此。

有一位失眠者，50余岁，他的失眠病史有20余年，反复求医，不断服药。用他自己的话说，“跟你医生讲，毫不夸张，世界上能治失眠的药我都服过”，但睡眠状况仍然不满意。2013年，他来我们心理卫生科求治，心理评估提示其存在“神经症人格”，医生告诉他药物治疗不是长久之计。经过一段时间的心理治疗，来访者摆脱了药物。他以为自己的失眠治好了，也就中断了心理咨询。2015年，作者在援疆1年结束回原单位上班时，该来访者再次来就诊，作者一看他的病历记录，惊讶地发现，他目前在服用5种与睡眠治疗有关的药物，但睡眠仍然时好时坏。

类似该来访者的情况在各大医院的门诊都大量存在。作者认为，这种情况的持续存在与目前“下诊断-开药”的医疗模式有关。对于许多医生来说，有了诊断名称就方便开药，所以无须细究失眠的原因以及失眠背后的生活/人生问题，他们对失眠者开“安神药”或“镇静药”，对伴焦虑者开抗焦虑药，对伴抑郁者开抗抑郁药……如果病人对这个药没多大疗效，医生往往会采取换用或加用另一种药的措施。就这样，一个失眠病人的治疗药物可能越用越多。作者曾遇到一位失眠者同时服用8种药物，但疗效仍然较差，而且还吃出了肝肾功能上的问题。

从病人的角度看，传统的中国人似乎存在根深蒂固的“看病=要吃药”、“吃药总比不吃药好”的观念。

来访者，女性，70岁，因“夜眠欠佳2年余”于2016年11月8日在家属（女儿、儿媳、老伴）的陪同下就诊于台州医院心理卫生科。来访者垂体瘤术后5～6年，右小腿皮肤鳞癌术后2～3年，自皮肤癌术后即出现反复失眠，多次就诊于神经内科，行相关检查未见明显异常，伴头晕，容易生气，敏感多疑，老说家人瞒着她（有关身体情况等）。

精神检查：意识清，定向准，接触合作，未引出幻觉、妄想，提到两次手术，来访者沉默少许时间，承认自己对身体存在担心、紧张，但又马上否认，诉“岁数大了没啥好想的”，自诉开心时间少，意志要求减退，自知力存。

心理评估：90项症状清单（SCL-90）以及焦虑自评量表（SAS）检查提示有明显的焦虑症状。安排心理治疗师给予心理治疗之后，医生与其发生了下面一段对话：

医生：“刚才我们的治疗师跟您谈的内容，您能理解吗？能接受吗？”

患者：“能听懂，知道！”

医生：“那行，根据您的病情，我们先按照治疗师给您的建议做起来，先观察两周……”

患者：“那药呢？”

医生：“暂时不需要服药，您的失眠与您的担心紧张有关，您可根据刚才谈的那些内容行动起来……”

患者女儿：“不吃药怎么行，她回家照样失眠……”

患者：“不吃药？那我来医院看什么病？那我不是还不舒服？……你告诉我吃什么药，我都会好好吃的……”

患者女儿：“那刚才的钱不是白花了吗？”

……

作为一名长期从事失眠治疗的医者，作者时常会被类似现象弄得哭笑不得，不知作为读者的你是如何感想？来医院看病一定要吃药吗？不吃药=没看病？看病=要吃药？

值得庆幸的是，越来越多的患者对药物的治疗价值开始产生了怀疑。例如，曾有一位失眠、焦虑的来访者在我们心理卫生科做正念治疗，有一次因朋友之邀去上海某大医院体检，顺路挂了一个心理科的特需号，专家问了几分钟后准备开药，该来访者告诉专家：“台州医院心理科的医生说这些症状与潜意识中的冲突有关，需要心理治疗，药物不会有太大帮助。”那位专家说：“服药3个月就能好。”该来访者说：“以前就诊过的许多医生也是这么说的，我断断续续服过的药物不下10种，但在停药几个月后又往往跟没服药时一样……我已经进行了四次正念治疗，感觉不错，还是先回当地去进行心理治疗吧。”

还有一位失眠者，曾经服药近10年，还因失眠住过几次医院，在接受心理治疗之后，停了药物，失眠改善，人格也得到了成长，借用她丈夫的话说：“医生，你不仅治好了我老婆的失眠，还帮她把药物停了，而且她的性格也改变了”；来访者自己则说：“您是您QQ头像所示的啄木鸟医生，啄去‘木头’人内心的害虫！”

需要注意的是，作者在此并没有否定药物能让人睡觉，只是在强调：从长远的角度看，“下诊断-开药”模式对失眠的诊治具有局限性。