第一节　胰腺形态变异

一、胰腺大小变异

胰腺实质内有多个腺小叶结构。充填于腺小叶之间的纤维间隔含有动脉、静脉和脂肪组织，形成小叶间隔。胰腺大小颇多变异，可随着年龄的变化出现生理性或退行性改变。年轻人的胰腺体积相对较大，外形丰满，表面平滑（图2-1-1）；随着年龄的增长胰腺逐渐变小，大多数老年人由于胰腺退行性改变以及伴随的小叶间脂肪浸润，表现为胰腺体积均匀性缩小呈羽毛状。

螺旋CT可清晰显示胰腺脂肪浸润时胰腺轮廓完整、大小正常或稍丰满、CT值降低、腺小叶萎缩呈零星点状、腺小叶间隔增宽并被脂肪组织充填、胰管是否增粗及其他合并病变，具有一定的特征性（图2-1-2）。胰腺的MRI信号强度可以均匀或不均匀，胰腺边缘多伴有结节或分叶状改变。大多数胰腺脂肪浸润是弥漫性的，此时整个胰腺的MRI表现通常一致，脂肪在非脂肪抑制T1WI可表现为线条样、网格状或斑片状高信号（图2-1-3）。个别完全脂肪化的胰腺因其MRI信号强度与胰周脂肪一致，胰腺轮廓往往不易辨认，但胰管结构仍存在。因此，不同年龄和解剖部位的胰腺形态在横轴面CT或MRI上可有较大变异。

由于胰腺大小变异较大，用测量胰腺范围的方法确定胰腺有无异常增大或缩小临床应用价值有限。为检测局限性的胰腺增大或萎缩，应该观察整个胰腺的形态，注意结合其他部分的大小及形状。

胰腺小叶间隔内脂肪浸润在肥胖者和老年人较常见，多为弥漫性脂肪浸润；偶尔会在胰头或钩突出现局限性的脂肪浸润，CT值为负值，不要误认为胰头肿瘤或者门腔间隙淋巴结肿大，同时也没有肿瘤的其他间接征象。有些胰腺脂肪浸润是区域性或局部性的，例如仅发生在腹胰或背胰的某处，此时表现为胰腺局部的密度/信号强度相对一致（图2-1-4）。

胰腺脂肪浸润随着肥胖及老年人的增加发病率日益增高，有些胰腺脂肪浸润属于正常变异或生理性改变，另有一些则可能属于病理性改变，鉴别诊断需要结合临床资料具体分析。应与以下病变鉴别：

1.慢性胰腺炎是胰腺脂肪浸润的一种病因，病理上常表现为胰腺实质萎缩呈不规则状，胰管扩张，胰管结石，或有假性囊肿，临床上前者更多表现为胰腺内外分泌功能不足；而退变引起的胰腺脂肪浸润表现为胰腺轮廓存在，胰腺大小正常或稍丰满，胰管更多表现为正常，腺小叶间隔增宽充填脂肪组织，甚至部分略向外突，临床表现多为外分泌功能不足。

2.脂肪浸润也可见于糖尿病及慢性萎缩性胰腺炎等病变所致的腺体萎缩患者。如果大部或全部的胰腺实质被脂肪取代，同时在肺内发现多个较大的薄壁囊性病灶，应考虑囊性纤维化疾病（cystic fibrosis）。该病晚期常出现胰腺功能不全的症状。Shwachman-Diamond综合征和长期应用类固醇药物的患者也可发生明显的胰腺脂肪浸润。

二、胰腺形态变异

胰头位于肾前旁间隙内，十二指肠框内侧，受胚胎期腹胰逆时针旋转进程以及其后发生的腹胰与背胰融合是否完全等影响，胰头边缘常出现各种凸起改变，形成多种类型的胰头形态变异，可以为圆形、椭圆形、三角形或分叉样改变（图2-1-5～图2-1-7）。

胰腺钩突位于肠系膜上静脉和动脉的后方，下腔静脉和腹主动脉之前，横断面上多为钩形，也可为三角形和圆形。有些钩突在肠系膜上血管左侧过度生长，称为钩突过长。

胰尾形状变化较大，其体积有时比胰体大，可有较多的局部胰腺组织的折叠与堆砌使胰尾呈分叶状（图2-1-8），脾血管不一定位于胰尾的后方而位于其上方、下方，甚至前方，这可能与脾门和胰尾的相对位置有关。胰尾大多在左肾上半的中、外1/3交界处稍转向前，经脾肾韧带以达脾门。影像学检查时，有时可见胰尾部分的体积比胰头和胰体其他部分大，显得异常隆起，酷似包块，但其密度及增强扫描后密度，以及结构、轮廓均与正常胰腺一样，实为一发育变异（图2-1-9）。

哑铃形胰腺是一种常见的形态变异，多出现在胰腺横轴面扫描的较低层面，表现为胰头部和胰体尾部较大（两者大小接近或相等），而肠系膜上静脉和动脉前方的胰颈部相对较窄，形成两头大、中间小的外观，胰腺整体轮廓似哑铃状。

胰腺颈部或体部有时可见到组织朝向前方（小网膜囊）形成的一个局限性隆起，高度可达1～3 cm，有文献称为网膜结节，也是胰腺的一种正常变异（图2-1-10）。在比较少见的情况下，胰腺体部组织局限性向后方隆起形成类似占位的肿块影（图2-1-11），有时胰体尾局限性隆起的胰腺组织也可以形成一个单独的小叶状结构，突出于胰腺组织外（图2-1-12，图2-1-13）。

胰腺局部的形态变异，尤其是局部肿大呈肿块样时，在CT或MR图像上需要与局灶性胰腺炎或肿瘤性病变相鉴别：①正常的胰腺组织存在小叶结构，这点很重要；因为有些局灶性胰腺炎病变仅表现为小叶结构消失，而CT密度和MRI信号强度改变不明显。②胰腺局部形态变异与邻近的正常胰腺组织在CT密度和各种MR脉冲序列上信号强度一致；当进行二期或三期动态增强扫描时，局限性隆起与非隆起区域内胰腺实质的强化程度在各个时相保持一致。③无胰管扩张。④胰周脂肪信号无改变。

三、胰腺发育不全

如果胰腺形成过程中某一环节发育停止，将导致胰腺发育不全。该病是一种十分少见的胰腺先天发育畸形，可为胰头、胰体、胰尾任何一或两部分的缺失，而存留部分代偿性增大。完整的胰腺发育不全是一种非常罕见的疾病，会导致婴儿一出生就没有胰腺，不能存活。

背侧胰腺发育不全（agenesis of the dorsal pancreatic moiety）是一种十分罕见的胰腺发育畸形，其特点为胰腺的体尾部未发育或发育不全。背侧胰腺发育不全可分为完全性和部分性。部分性背侧胰腺发育不全的副胰管、胰体部均存在，仅胰尾部缺失，胰腺短小，称之为“短胰腺”；完全性背侧胰腺发育不全患者的副胰管、胰体尾均缺失，仅残留胰头，胰头体积可正常或增大，称之为“球形胰腺”。由于大部分胰岛细胞位于胰体部，故胰体尾的缺失易患糖尿病。大部分完全的背侧胰腺发育不全的病例都有糖尿病。

副胰管及胰体尾的缺失是诊断完全性背侧胰腺发育不全的主要标准；因此，通过影像学检查显示胰管的结构成为背侧胰腺发育不全诊断的关键。超声、CT、MRCP、ERCP可诊断该病。由于肠道气体可能影响细微之处，因此超声检查可能无法识别异常的表现。因为只有胰头可见而靠近脾血管的背胰部分的胰体尾部则不可见，所以CT/MR扫描可以检测到。在这种解剖变异时，CT/MR仅可见到胰头，而正常的胰颈、体、尾均不显示。胰管造影（MRCP/ERCP）对于明确部分发育不全或完全发育不全的诊断有很大的价值（图2-1-14～图2-1-16）。

四、右位胰腺

右位胰腺主要见于内脏转位者，胰腺和心、肝、脾、胃、肠等一起转位，胰的大部分位于右侧。

内脏反位是一种少见的先天性畸形，有两种类型：一种是全内脏反位，左右完全颠倒，即所谓的“镜中人”，发病率为1∶6000～1∶80 000；另一种是部分内脏反位，多伴有其他复杂畸形，发病率低于1∶1 000 000。全内脏反位是一种极为少见的人体内脏解剖变异，系指心、肺、横膈、肝、脾、胃、肠等全部内脏的位置呈180°反位，似正常人的镜面像，而循环、呼吸、消化功能均正常（图2-1-17，图2-1-18）。全内脏反位的人通常可以活很长时间，全内脏反位器官功能往往正常，平时通常无任何症状，多半是在无意中或体检时发现。而部分内脏反位通常寿命短于正常人。

胰腺形态的发育变异是常见的。认识这些不同类型的变异可避免将发育变异误认为肿瘤。影像诊断医师应熟悉正常胰腺的体层影像解剖和变异表现。应用传统的团注动态扫描，可显示大部分此类发育变异。当影像学检查显示胰腺各部分的大小比例失调时，不应把解剖变异解释为病理改变。重视胰腺实质双期扫描时密度和信号的变化，特别是动脉期的密度和信号改变，如果胰腺存在局限性轮廓突出，但在增强扫描良好的双期与正常胰腺间无密度差别，不能盲目地将局限性轮廓突出部分误诊为肿瘤；胰头、体、尾任何一处的体积明显增大提示病变可能性，甚至在胰头大小正常时也不能排除胰体和胰尾萎缩。掌握形态变异与胰腺病变的鉴别诊断原则有助于做出正确判断。