麻黄附子甘草汤《伤寒论》《金匮要略》

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。麻黄附子甘草汤方:麻黄二两(去节),甘草二两(炙),附子一枚(炮,去皮,破八片)。上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。(《伤寒论》第302条)

水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者,为风;无水虚胀者,为气;水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤;浮者,宜杏子汤。麻黄附子汤方:麻黄三两,甘草二两,附子一枚(炮)。上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半。温服八分,日三服。(《金匮要略·水气病脉证并治》)

麻黄　炙甘草各二两　附子一枚

助阳解表。

少阴阳虚,外感风寒。恶寒身痛,无汗,微发热,四肢不温,舌淡苔白,脉沉细者,或水气病,身面浮肿,气短,小便不利,脉沉而小。

麻黄附子甘草汤中,麻黄外解表寒,附子温经扶阳,加炙甘草甘平,以缓麻黄、附子之辛烈。全方助阳解表,微发其汗。

冠心病合并缓慢性心律失常

贾凤兰等^[1]用麻黄附子甘草汤加党参、丹参治疗冠心病合并缓慢性心律失常24例,平均治疗10天。结果痊愈12例,有效10例,无效2例。

治蛊胀,无汗,脉象沉弦而细。投以《金匮》麻黄附子甘草汤行太阳之阳,即以泻厥阴之阴。麻黄去节,重用二两,熟附子一两六钱,炙甘草二钱,煎汤五饭碗。先服半碗得汗至眉;二次汗至眼;约每次其汗下出寸许。每次服药后,即啜鲤鱼热汤以助其汗。一昼夜饮完药二剂,鲤鱼汤饮一锅,汗出至膝上,未能过膝。脐以上肿尽消,其腹仍大,小便不利。改用五苓散。初服不效,将方中肉桂改用新鲜紫油安边青花桂四钱,又加辽人参三钱,服后小便大通,腹胀遂消。(《医学衷中参西录》引《吴鞠通医案》)

张路玉治包山金孟珍,正月间,忽咳吐清痰,咽痛,五六日后大便下瘀晦血甚多,延至十余日。张诊其脉,六部皆沉弦而细。此水冷金寒之候也,遂与麻黄附子细辛汤,其血顿止。又与麻黄附子甘草汤,咽痛亦可。而觉心下动悸不宁,询其受病之源,乃醉卧渴引冷冻饮料所致,改用小青龙去麻黄加附子,悸即止。咳亦大减,但时吐清痰一二口,乃以桂、酒制白芍,入真武汤中与之,咳吐俱止。尚觉背微恶寒倦怠,更与附子汤二剂而安。震按:咽痛下血,不以风火治,而以辛温燥热药始终获效者,由其善于识脉也。(《古今医案按》)

唐君春舲,盛夏畏冷,以麻黄三分,附子三分,甘草一分,强服之。唐曰:七分药未必能毒我也。一服解一裘,两服而重裘皆弛矣。(《世补斋医书》)

余尝治上海电报局高君之公子,年五龄,身无热,亦不恶寒,二便如常,但欲寐,强呼之醒,与之食,食已,又呼呼睡去。按其脉,微细无力。余曰:此仲景先圣所谓少阴之为病,脉微细,但欲寐也。顾余知治之之方,尚不敢必治之之验,请另乞诊于高明。高君自明西医理,能注射强心针,顾又知强心针仅能取效于一时,非根本之图,强请立方。余不获已,书:熟附片八分,净麻黄一钱,炙甘草一钱。与之,又恐其食而不化,略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊,脉略起,睡时略减。当与原方加减。五日,而痧疹出,微汗与俱。疹密布周身,稠逾其他痧孩。痧布达五日之久,而胸闷不除,大热不减,当与麻杏甘石重剂,始获痊愈。一月后,高公子又以微感风寒,复发嗜寐之恙,脉转微细,与前度仿佛。此时,余已成竹在胸,不虞其变,依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之,四日而蒇。(《经方实验录》)

名老中医胡希恕治许某,男,47岁。1978年5月4日初诊。右头痛两天,自感无精神,两手逆冷,恶寒无汗,口中和,不思饮,舌质淡,苔薄白,脉沉细,咽红多滤泡增生。此属虚寒表证,治以温阳解表,与麻黄附子甘草汤加味:麻黄、制附子、川芎各10克,炙甘草6克。结果:上药服一煎。微汗出,头痛解,未再服药,调养两日,精神如常。(《经方传真》)

名老中医刘渡舟治唐叟,古稀之年,偶患外感,头痛发热,流清涕,周身为之不适。自服银翘解毒丸无效。诊脉时侧头欲睡,脉不浮而反沉,此少阴之伤寒证。为疏:附子四钱,炙甘草二钱,麻黄二钱。服一剂汗出表解,转以保元汤进退获安。(《伤寒挈要》)

王某,女,38岁。1999年9月12日诊。全身浮肿半年,腰以下为甚,按之凹陷不起,腰酸痛,溲少,便秘,四肢不温,面色灰黯,舌质淡胖,苔白,脉沉细弱。检查肾功能正常,尿常规亦无异常,诊断为特发性水肿。证属真阳虚衰,水气泛滥,流布四肢。治当温阳利水。处方:附子10克,麻黄、甘草各5克,黑豆30克,车前子12克。服5剂,全身浮肿减轻,小便清长,大便溏泄,精神转佳,守原方5剂,症状消失,再予金匮肾气丸频服以善其后^[2]。

丁某,女,50岁,农民。于1995年10月18日诊治。患者3个月前发现右膝关节疼痛,并未介意,近来渐至同侧胯下及整个右下肢到足背、足趾外侧皆痛楚难忍,伴麻木、屈伸不利、拖腿跛行,患腿畏冷,手足欠温、色苍白,舌苔淡白多津,脉迟。化验:血沉正常,抗链球菌溶血素“O”试验(简称抗“O”)正常。此属肾阳不足,寒邪外侵,卫外功能低下,风寒袭于脉络,导致气血不畅,疼痛乃作,发汗祛邪则阳气愈虚,温肾壮阳则邪不外解,非助阳解表之剂,难建回阳祛邪之功。方用:麻黄9克,炮附子20克,桂枝、桃仁各15克,甘草10克。服药3剂,疼痛减轻,温度上升,身微汗出,夜能入睡。继服上方加川乌、草乌各9克,当归15克。此方服16剂,疼痛消失,温度升高,面色及手足变红润,手脚不凉,活动方便,临床治愈。3年后随访,未再复发^[3]。

吴某,男,53岁。1991年6月15日诊治。患者素体疼虚弱,近半年来,左侧面部及手背似有虫行皮中感,10日前突然晕倒,舌蹇语拙,左半身偏瘫,初见喉中痰鸣,给予涤痰汤加味治疗,症状改善,但余留低热不退。继处柴葛解肌汤、清营汤等中药和西药治疗,发热仍未好转。诊见:低热无汗,形体消瘦,面色　白,精神萎靡,左半身偏瘫,言语不利,吐字不清,恶寒无汗,四肢欠温,口淡不渴,苔白多津,舌体左斜,脉迟细无力,血压21.3/12.0千帕(160/90毫米汞柱),体温37.8℃。CT检查示脑部无出血、梗死。此为肾阳衰弱,寒客脉络。由于素体阳虚,寒邪外侵,导致气血凝滞,痰湿内生。服用化痰祛湿之剂,湿痰稍减,但阳虚仍不能鼓气血之行,寒湿之邪留滞经络,郁结而发低热,用清热和解等药不效的原因,也就在于外不能祛其寒,内不能壮其阳。遵仲景之意,方用:麻黄6克,炮附子、白芍各12克,甘草9克,黄芪30克,大枣5枚。嘱其频服。上方服5剂时,微汗出,体温降至正常,语言较前好转。又服35剂,语言清楚,左侧上下肢能活动,弃杖行走,生活自理,并能参加工作。3年后追访,一如常人^[3]。

谢某,男,14岁。1984年5月17日诊。患者近半年来,每夜必遗尿。曾服升提、收涩等药方均无效。刻诊:面色淡黄微浮肿,舌质淡,苔薄白,脉濡缓。证属脾肾虚寒,气化失司。拟用麻黄附子甘草汤:麻黄、附子各12克,甘草6克。2剂后,4夜未尿床。继服5剂后,未再发生遗尿。随访至今1年余,未见复发^[4]。

邢某,男,57岁。1976年6月5日入院。入院诊断:冠心病(心绞痛型)。心电图报告,窦性心动过缓及心律不齐,偶发室性期前收缩。因西药治疗效果不显,请中医会诊:见患者面色　白,精神不振。主诉心前区闷痛,时汗出,肢冷,心慌,气短,舌质淡红,舌苔薄白,脉沉迟结。证属心气不足,胸阳不振,其乃胸痹无疑。遂用保元汤(人参、黄芪、肉桂、炙甘草)加减治疗,以益心气,温心阳,通胸痹。二诊:患者症状略见好转,然心动过缓仍未取效,心率40次/分。窃思其因,悟到患者阳气俱虚,而所用之保元汤补气之力有余,助阳之力不足。故效不显。遂改用主治少阴虚寒之“麻黄附子甘草汤”加人参、黄芪。处方如下:麻黄、炙甘草各10克,制附子(先煎)12克,人参5克,黄芪12克。1剂后症状明显好转,3剂后心率恢复至78次/分,心律已规整,中药服至6月23日,心率一直维持在70～ 82次/分。6月30日其他症状亦消失,痊愈出院^[5]。

祝某,男,30岁。1974年8月1日就诊。缘于7月20日回里探亲,冒暑步行40余里,次日即病恶寒发热,身痛咳嗽,头昏目眩,经服中西药治疗乏效。现仍恶寒发热,寒重热轻(体温38.3℃),午后发热稍甚,咳嗽痰腥黄稠,胸闷不爽,一身尽痛而少汗,腰痛尤甚,头昏目眩,手足酸楚、拘急不温,口中和,小便频数短黄,大便溏而夹有食物残渣。察其精神萎靡,神倦声低欲寐,身伏诊桌,呵欠频频,舌质淡润,苔薄白稍腻,右脉沉细而数,左脉沉微。X线诊断:两肺纹理增粗,以右下肺尤著,且可见小片状阴影夹杂,较模糊。意见:肺部间质性炎症。处方:麻黄4.5克,熟附片(先煎)6克,炙甘草、桔梗各9克,生核仁15克,芦根30克。水煎服。8月2日复诊:诉服上方头煎2～ 3小时,即感全身舒适,寒热顿除。尽剂则精神大振,诸症悉减。虽仍头昏咳嗽痰多,但痰白不腥,咯吐较畅,脉沉细两尺尤弱,守方加党参、云茯苓、杏仁、橘红,2剂而愈^[6]。

刘某,女,29岁。阑尾手术后,身体恢复较差,精神一直不佳,胃纳不振,经常泄泻。近又感受风寒十余日,虽未至卧床,然神疲无力,恶寒,咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好,遂改服中药。诊见:恶寒无汗,鼻塞咳嗽,痰涎清稀不爽,为太阳风寒袭表之证,然脉不浮反沉细,身不热,手足凉,口虽干而不欲饮,皆一派阳虚症状。由是观之,此乃太阳少阴两感证也,当温阳解表以治,拟仲圣麻黄附子甘草汤加味:麻黄、附子、甘草各6克,杏仁10克。1剂。二诊:药后周身汗出,诸症消失,改拟归脾丸善后^[7]。

1.关于本方的煎服法,仲景认为应先煎麻黄,再入附子、甘草,且宜久煎。现代有人认为,可以三药同煎,频服之。

2.本方为阳虚外感所设,然患者的阳虚不甚重。若阳气衰微,当以救里为急,本方非所宜。阴虚火旺者,亦忌用本方。

3.药剂研究表明:麻黄、甘草与炮附子组合后附子的有效成分热解型单酯型生物碱的含量增加^[8]。三药配伍后酯型生物碱含量从46%下降到10%以下,而非酯型生物碱含量从54%上升至89%以上,表明麻黄和甘草对附子有显著的“减毒增效”效果,而且三者同时进行煎煮的减毒效果比其他煎煮方式为好^[9]。

《医宗金鉴》注释麻黄附子甘草汤时指出:“此少阴脉而表反热,便于表剂中加附子以预固其阳,是表热阳衰也。夫发热无汗太阳之表,脉沉但欲寐少阴之里,设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用,则寒邪散而阳不亡,此里病及表,脉沉而当发汗者,与病在表脉浮而发汗者径庭也。若表微热则受寒亦轻,故以甘草易细辛,而微发其汗,甘以缓之与辛以散之者,又少间矣。”

《伤寒论》中的麻黄附子甘草汤证,针对少阴与太阳两感证的轻证,因其病“得之二三日”,病势已不急转缓,故在治疗上的关键点是“微发汗”,用麻黄、附子配甘草,即是此意。临床使用麻黄附子甘草汤,要把握取其微汗的要点。《金匮要略》中言本方为“麻黄附子汤”,药物组成相同,附子均是炮用,但麻黄用量比之二两稍大为三两,意在发汗以消水肿,全方具有温经补肾阳、解表散水气的作用。

[1]贾凤兰,程万喜.中医药治疗冠心病合并缓慢性心律失常疗效观察[J].中医药研究,1994(2):22-23

[2]万迎来.麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤的临证举隅[J].陕西中医,2001,22(3):180-181

[3]刘爱真.麻黄附子甘草汤临床运用体会[J].河南中医,2000,20(6):10-11

[4]周中立.麻黄附子甘草汤治遗尿[J].四川中医,1987(5):23

[5]程广里.麻黄附子甘草汤治疗心律失常型冠心病之体会[J].江西中医药,1980(4):29-30

[6]肖德发.麻黄附子甘草汤治太少两感证的体会[J].江西中医药,1980(4):27-28

[7]闫云科.临证实验录[M].北京:中国中医药出版社,2005:50

[8]皮子凤,越皓,孟翔宇,等.麻黄附子甘草汤配伍过程中炮附子生物碱成分的变化研究[J].世界科学技术——中医药现代化,2009,11(2):269-274

[9]张帆,葛亮,哈木拉提·吾甫尔,等.麻黄附子甘草汤的不同配伍方式对其毒性成分的影响[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(6):83-85