大承气汤《伤寒论》

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足　　汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。大承气汤方:大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合。上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。(《伤寒论》第220条)

伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利,则止后服。(《伤寒论》第212条)

阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。(《伤寒论》第215条)

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(《伤寒论》第241条)

伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》第252条)

阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》第253条)

发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》第254条)

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》第320条)

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。(《伤寒论》第321条)

少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。(《伤寒论》第322条)

大黄四两　厚朴半斤　枳实五枚　芒硝三合

峻下热结。

①阳明腑实证:大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,甚或潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,脉沉实;②热结旁流证:下利清水,色纯青,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑数而实;③里热实证:热厥、痉病或发狂等而见里热实结者。

大承气汤中,大黄苦寒,气味重浊,直降下行,走而不守,功能攻积逐瘀,荡涤肠胃,推陈致新,泄热去实;芒硝咸寒泄热,软坚润燥导滞。两药相伍,寒以胜热,苦以泻火,咸以软坚,共收泻火导滞、软坚通便之功。枳实味苦辛,性微寒,行气开痞;厚朴苦温下气,除满消胀。两者行气化滞,以助大黄、芒硝推荡积滞。本方以大黄之苦寒,合芒硝之咸寒,枳实、厚朴之苦辛,而构成苦寒泻下之剂。四药相合,既有大黄、芒硝泻下通便,以治燥实;又有厚朴、枳实行气散结,以治痞满,泻下行气并重,共奏峻下热结之功。

明康文等^[1]用大承气汤治疗急性脑出血42例,观察对血肿和病灶的影响。结果显示,第7天血肿无扩大,第21天血肿明显缩小,且并发症发生率仅为2.4%。

张连城等^[2]用大承气汤加味直肠保留灌肠治疗缺血性中风昏迷40例,结果基本痊愈5例,显著进步9例,进步19例,无变化3例,恶化4例,总有效率为82.5%。

王俊卿等^[3]用大承气汤加味治疗大面积脑梗死患者30例,显著进步4例,进步16例,无变化9例,死亡1例,总有效率66.67%。

毛峥嵘^[4]用大承气汤联合肺复张治疗肺外源性急性呼吸窘迫综合征患者24例,结果显示治疗组在治疗后48小时和72小时的肺静态顺应性、氧合指数均显著高于单用西药治疗的对照组。治疗组患者机械通气并发症(腹胀、呼吸机相关性肺炎)发生率及病死率均优于对照组。刘福成等^[5]用大承气汤治疗严重创伤呼吸窘迫综合征12例,其中10例疗效满意。

赵园^[6]早期应用大承气汤联合常规西医治疗重症急性胰腺炎23例,结果显效18例,有效4例,无效1例,总有效率95.7%。张宝安等^[7]采用大承气汤辅助治疗急性胰腺炎56例,结果痊愈31例,好转15例,手术或转院9例,死亡1例。

邹碧泉^[8]通过大承气汤保留灌肠治疗肝性脑病患者40例,结果显效20例,有效17例,无效3例,总有效率92.5%。

郑芳等^[9]用大承气汤导泻治疗急性中毒患者28例,取效较好。金秋根等^[10]用大承气汤导泻治疗急性有机磷农药中毒172例,结果显示大承气汤导泻组开始出现腹泻时间最早,抢救效果较甘露醇组及硫酸镁组为好。

齐敦峰等^[11]用大承气汤治疗不完全性肠梗阻30例,治愈率达到93.3%。吴玉华等^[12]用大承气汤加味治疗术后早期炎性肠梗阻28例患者,治愈20例,好转6例,无效2例,总有效率为92.86%。

赖根祥等^[13]用大承气汤治疗精神病患者便秘63例,显效45例,有效11例,无效7例,总有效率88.9%。厉驹等^[14]用大承气汤加味治疗胸腰椎骨折PKP术后早期便秘患者47例,结果治愈27例,有效17例,无效3例,总有效率93.6%。

于海龙等^[15]用大承气汤治疗结肠癌术后腹胀患者63例,并与西医常规治疗的62例对照,发现治疗组在腹胀消失、肠鸣音恢复、肠蠕动恢复及排气时间方面较对照组缩短。

一武弁李姓,在宣化作警,伤寒五六日矣。镇无医,抵郡召予。予诊视之曰:“脉洪大而长,大便不通,身热无汗,此阳明证也,须下。”病家曰:“病者年逾七十,恐不可下。”予曰:“热邪毒气并蓄于阳明,况阳明经络多血少气,不问老壮,当下。不尔,别请医占。”主病者曰:“审可下,一听所治。”予以大承气汤。半日,殊未知。诊其病,察其证宛然在。予曰:“药曾尽否?”主病者曰:“恐气弱不禁,但服其半耳。”予曰:“再作一服。”亲视饮之。不半时间,索溺器,先下燥屎十数枚,次溏泄一行,秽不可近,未离已中汗矣,濈然周身。一时顷,汗止身凉,诸苦遂除。次日,予自镇归,病人索补剂,予曰:“服大承气汤得瘥,不宜服补剂,补则热仍复。”自此,但食粥,旬日可也。故予治此疾,终身止大承气,一服而愈,未有若此之捷。(《伤寒九十论》)

甲寅岁四月初,予随斡耳朵行至异河里住。丑斯兀闽病五七日,发狂乱弃衣而走,呼叫不避亲疏,手执潼乳,与人饮之,时人皆言风魔了,巫师祷之不愈而反剧。上闻,命予治之,脉得六七至,数日不大便,渴饮潼乳。予思之,北地高寒,腠理致密,少有病伤寒者。然北地此时乍寒乍热,因此触冒寒邪,失于解利,因转属阳明证。胃实谵语,又食羊肉以助其热,两热相合,是谓重阳则狂。阳胜宜下,急以大承气汤一两半,加黄连二钱,水煎服之,是夜下利数行,燥屎二十余块,得汗而解。翌日再往视之,身凉脉静。(《卫生宝鉴》)

一人病伤寒。八九日,身热无汗,时时谵语,大便不通三日矣,非躁非烦,非寒非痛,昼夜不得卧,但心中无晓会处,或时发一声,如叹息之状。医者不省是何证。许诊之曰:此懊怫郁,二证俱作也。胃中有燥屎者,承气汤下燥屎二十余枚,得利而解。(《名医类案》)

许生泳堂母病请治。据云,因食豚肝、面饼后偶触怫郁,致患腹痛。自用麦芽、植鞠(楂曲)、香砂、二陈不应。因其痛在少腹,以为寒凝厥阴,加吴萸、炮姜服之益剧。予问痛处可按乎?曰:拒按;又问日来便乎?曰:未也。切脉沉细,视舌,苔黄,中心焦燥。故谓生曰:此下症也。生曰:连服温消诸剂不验,思亦及此,因家母平素质亏,且脉沉细,故未敢下。予曰:痛剧脉伏,此理之常,素虽虚,而病则实,书称腑病,以通为补。仲师云:“腹满不减,减不足言,当下之。”又云:“舌黄未下者,下之黄自去。”今痛满拒按,舌黄焦燥,下证悉具,夫复何疑?方定大承气汤,用元明粉代芒硝,仍加香砂、楂曲,兼行气滞。服头煎后,便行一次,其痛略定,随服复煎,夜半连下三次,痛势大减,舌干转润。易以调中和胃,旬后起居如常。(《杏轩医案》)

苏州柴行倪姓,伤寒失下,昏不知人,气喘舌焦,已办后事矣。余时欲往扬州。泊舟桐泾桥河内,适当其门,晚欲登舟,其子哀泣求治。余曰:此乃大承气汤证也,不必加减,书方与之。戒之曰:一剂不下则更服,下即止。遂至扬,月余而返,其人已强健如故矣。古方之神效如此。凡古方与病及证俱对者,不必加减,若病同而证稍有异,则随证加减,其理甚明。而人不能用,若不当下者反下之,遂成结胸,以致闻者遂以下为戒。颠倒若此,总由不肯以仲景《伤寒论》潜心体认耳。(《洄溪医案》)

邪入少阴,从火化而为热,脉沉细而数,欲寐,心烦,背恶寒,口燥,咽痛微肿,腹胀痛,大便闭,小便短赤,热邪内淫方炽,急宜攻热以救阴,所谓急则治标也。方列后:大黄(酒洗)二钱,川朴四钱,枳实二钱五分,芒硝二钱。(《南雅堂医案》)

李士材治一人,伤寒八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚,按其趺阳,大而有力,乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤,病家惶惧不敢进。李曰:吾郡能辨是证者,惟施笠泽耳。延诊之,若合符节,遂下之,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂绝之证耶?(《续名医类案》)

张秀慧妻,春月得病,大热便闭,绝食七日,舌黑唇焦,神昏僵卧,呼之不应,举家号泣,治棺相待。余因游览,偶过其门,迎人诊视。尺脉只一丝未绝,面红如醉,遂以大承气汤加生地服之,下结粪数枚,四肢稍动,方能言语,复以滋阴生血之药,连进旬余,乃得复旧。(《尚友堂医案》)

北门内杨姓妇人,年七旬,禀赋甚厚。六月患痢,一月未瘳。某医用十全、八珍等汤,服十帖不愈。请余诊治,六脉有力有神,年虽老确属实证,如贼在室,理应驱逐,用大承气汤一帖,泻下燥屎如核桃大五六枚,饮食大进,不治痢而痢自止。(《湖岳村叟医案》)

某男,67岁。2010年9月初诊。诉夏末秋初,因贪凉而夜宿于水泥地上两夜后,出现腹绞痛,绕脐痛,痛甚时满地打滚,冷汗出,遂急求治于我科。腹部透视:不完全性肠梗阻。当夜患者再发上症,与止痛药后效欠佳。遂予:生大黄50克,芒硝20克,枳实、厚朴各15克。3剂。煎药灌肠。药后患者自觉腹胀痛明显缓解,安睡。至夜12点,再次发作绕脐痛,满床打滚,汗出,痛苦不堪,遂嘱患者再煎药灌肠并汤药内服。得畅,泻硬实便约一便盆,后稍汗,安稳睡去,告愈^[16]。

王某,女性,68岁。2005年10月5日就诊。患者素有高血压病史10余年,5天前干活中猝然昏仆,家人急送入院,经脑检查诊断为脑出血。经用安宫牛黄丸、甘露醇、止血药等治疗仍昏迷不醒,体温高达39℃,持续不退。诊见:神志昏聩,面红颧赤,牙关紧闭,呼吸气粗,痰声如锯,询其家人大便数日未行,小便失禁,腹部硬满,舌红苔干黄,脉滑数。诊断为中风(中脏腑之阳闭)。证属痰热内盛,阳明腑实。法当泄热通腑,除痰开窍。拟方:大黄(后下)、芒硝(分冲)、厚朴、枳实、胆南星、天竺黄各15克,瓜蒌、石菖蒲各30克,竹茹10克。水煎鼻饲,每6小时1次。服2剂后排出大便多量,坚硬恶臭,体温降至37.5℃,上方去芒硝,加天麻、钩藤、郁金各15克。再予4剂后,体温降至正常,能对外界作出反应,咬牙握拳松动。大便每日能解出少量,舌红苔干略黄,脉数。上方加桃仁、川牛膝各15克。6剂后,患者神志清醒,体温正常^[17]。

李某,男,35岁。2005年6月12日初诊。主诉:频作呃逆7天。诊见:呃逆频作,情绪激动,烦躁不安,面红目赤,呃声连作,声短而频,声音洪亮,因呃逆而致语言断续,语不成句,口干欲饮,喜饮冷,食欲可,夜寐欠安,胁肋胀满。追问病史,缘于连日来过食辛辣之物所致,大便3日1行,排便不爽,脘腹胀满,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉弦而有力。诊为呃逆,证属阳明腑实,胃气上逆。治以降逆止呃,泄热通便。药用大承气汤化裁。处方:生大黄(后下)、枳实、厚朴、半夏各12克,芒硝(冲)、柿蒂各10克,生代赭石(先煎)30克。连服2剂后,大便通畅,2次/天,呃逆顿减。嘱患者忌食辛辣之物,继服3剂而安^[18]。

患者男性,72岁。右股骨粗隆间骨折固定术后,低蛋白血症,因全身情况极差而转入ICU。持续高热,体温在39～ 40℃之间,汗出而热不退,伴有胸水、腹水、全身浮肿,喘促,张口抬肩,胸闷明显,不能平卧,腹泻,每天不计其数,矢气时也会流出稀水,色清,味奇臭,久则脱肛。经控制感染,纠正低蛋白血症等,症状不能缓解已半月余,渐渐出现口舌干燥、口唇干裂,每伴有腹部疼痛,按之硬满,泄泻以后稍微缓解。舌红少津,舌苔厚黄干燥,脉滑实。证属热结旁流,燥实在里,失此不治,真阴将随之消亡,用大承气汤急下存阴,通因通用。拟方:生大黄(后下)、厚朴各10克,枳实12克,芒硝(兑服)9克。先服1剂,患者肠鸣如鼓,痛泻大量黑臭稀水,伴有腐败的片状物随之排出,腹痛随泻缓解,次数仍然多不胜数,见如此大便,更大胆使用原方连服3剂,解恶臭大便量多,泻后腹痛缓解,口干好转,体温渐退,趋于正常,口舌转润有津液。舌苔渐化,薄黄,舌质转淡红,脉象细滑。持续半月之久的腹泻及高热均缓解^[19]。

任某,男,53岁,高级工程师。1991年6月1日初诊。7年来常胸闷,气短,稍劳心慌,甚则心区刺痛,每服消心痛、心宝、静脉滴注丹参液等可暂时缓解。近因用脑过度,复因情志不遂,致病情加重,如前法治疗无明显效果,经他医治疗无明显效果,特来求诊。诊见:心痛彻背,如揪如刺,伴胸中憋闷,腹满胀痛,纳呆口差,心烦气急,大便干燥,5日未解,舌质黯红,苔黄厚乏津,舌中有黑刺,脉沉弦结代,心率80次/分,心律不齐,血压18.7/10.7千帕(140/80毫米汞柱),腹部可触及肠型,扇形B超示心肌缺血性改变。患者大便干燥,5日不通,加之腹满胀痛苔黄且厚,可知燥屎内结,阳明腑实。急当通腑导下为治,方以大承气汤加味:大黄15克,枳实12克,芒硝(冲)、厚朴、二丑、槟榔、杏仁、栀子各9克,甘草6克。2剂,水煎服。二诊:上药1剂,腹中雷鸣,矢气频传,继排硬球样粪便十数枚,又剂,大便稀溏,日泻数次,腹满胀痛渐失,心区绞痛随之明显减轻。现症:乏力,气短,知饥欲食,周身濈然汗出,舌红,苔薄黄少津,脉弦缓结代。腑气既通,虚象显露,当以益气养阴、健脾和胃为治。处方:太子参、杞果各12克,天冬、炒枣仁各15克,五味子9克,川贝、砂仁各10克,云苓、白芍各30克,大枣3枚,炙草6克。续服5剂,胀消痛失,精神复常^[20]。

宋某,女,94岁。1995年10月18日初诊。因“呼吸困难、心慌、不能平卧1周,加重2天”而来诊,有风湿性心脏病60年,2周前无明显诱因出现活动后气喘,逐渐加重,1周前休息时亦感呼吸困难,心慌胸闷,不能平卧,剑突下胀满,已18天未大便。血常规、尿常规无异常,心电图示窦性心动过速112次/分,电轴右偏,左心房肥大,右心室肥大。B超示二尖瓣狭窄伴关闭不全。诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心力衰竭Ⅲ(心功能Ⅳ级)、窦性心动过速。经多方治疗无效。10月20日邀余诊治。诊见:面色红赤,闻语声低微,咽干口燥,心下热,已20天未大便,腹中胀满,按之痛甚,舌苔黄厚,脉弦硬。此患者虽年事已高,因其痞满燥实俱在,仍当攻下。遂处大黄(后下)、芒硝(冲服)各10克,枳实24克,厚朴12克。水煎服。复诊:神昏谵语,视物不清,腹满拒按,舌苔黄厚,脉沉略数,其家属述其药后胃脘胀满难忍,间断反流约40小口,少量泻下。因其间断反流约40小口,势必药力不足,影响疗效。《伤寒论》云:“腹满时减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”遂加大方药用量:大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、厚朴各24克。水煎分2次服,间隔4小时。首次服药40分后,便下黑水约600毫升,间有大便结块十数枚,色黑质硬。未再服药,大便又下约200毫升,之后患者感腑通气和,胃脘舒畅,当晚已能平卧。后改用生脉散加当归、肉苁蓉、胡桃肉、柏子仁加减,用药6剂而愈^[21]。

患者女,40岁。近两年右肋部间断性胀痛,每因心情不畅而加重。2天前因与家人生气,右上腹疼痛加剧,胀痛为主,走窜不定,并伴有纳呆、嗳气、口苦等症,便秘,尿黄,舌质红,苔黄,脉弦数。查体:体温38.5℃,白细胞计数15×10⁹/升,中性粒细胞78%。B超示胆囊内可见多个强光团伴声影,最大直径1.0厘米,胆囊壁厚0.6厘米。诊断:胆囊内多发性结石,胆囊炎。中医辨证属肝气郁结,治以通腑泻下,疏肝理气。处方:大黄(后下)、厚朴各12克,枳实15克,芒硝9克,川楝子、陈皮、青皮、柴胡、制香附、郁金、白芍、甘草各10克,金钱草、蒲公英各30克。水煎服,日2次,服1剂后大便通畅,1日2次,体温降至正常。原方去枳实、厚朴,大黄同煎,继服2剂,胁腹痛、纳差、嗳气、口苦等症状消失^[22]。

患者男,56岁,农民。因“右侧半身不遂3天”于2007年6月27日就诊。来时症见右侧半身不遂,语言謇涩,头晕失眠,妄言骂詈,躁扰不宁,大便秘结。体检:血压185/110毫米汞柱,神志清楚,体质壮实,面色红赤,反应迟钝。颈软,心肺腹无著变。神经系统检查,右下肢肌力为Ⅲ级,右侧指鼻试验及轮替试验均为阳性,生理反射存在,病理反射未引出。头颅CT示右侧基底节区腔隙性脑梗死;额叶、顶叶脑萎缩。遂以“中风,癫狂”收入病区。患者入院后,经辨证论治,中风症状很快好转,住院后第3天右侧肢体肌力便恢复至Ⅳ级,但精神症状却渐加重,性情急躁,有时幻听幻视,躁狂不羁,嬉笑怒骂,独语如见鬼状,自称是罪魁祸首。周身燥热,午后为重,赤膊光身,亦不觉冷,不避亲疏。追问病史,患者入院前在家时即已出现精神症状,家人称冲了邪气,且连续5天5夜失眠,近6天未解大便。查患者舌质红绛,苔黄厚焦燥而干,脉弦滑有利。投以大承气汤:生大黄(后下)、生枳实各15克,厚朴20克,玄明粉(冲)、苍术、白术、玄参、莱菔子、生地各10克。服药当日下午解大便1次,家人诉便质颇稀,臭秽难闻,矢气交作,并于当晚安静入睡,从晚8时睡至第2天上午10时。醒后精神状态转为正常,略觉疲乏。以凉膈、归脾、四君等善其后,续治3周痊愈出院,随访半年未再复发^[23]。

患者男,42岁。自述患湿疹七八年,经常急性发作,服抗组胺类药物和激素可迅速治愈。近年来发作次数增加,给予抗组胺类药已不再敏感。此次发病已29天,经多方中西医治疗未有明显好转。诊见胸背部丘疱疹成片,面部紫红色丘疹满布,双臂伸侧湿疹皆是,腋窝、阴部、肛周处皮疹瘙痒剧烈,水疱抓破,糜烂渗出,舌苔黄厚,脉沉实有力。予大承气汤加苦参10克,服药3剂,面部及双臂湿疹明显减少,瘙痒大减。又令其隔日1剂服之,共服6剂,湿疹痊愈,至今未复发^[24]。

沈某,女,32岁。2007年8月24日初诊。产后9个月,因工作需要停止哺乳,自服炒麦芽煎水后泌乳明显减少,但仍有乳汁分泌,而且可触及乳房多个硬结。刻下:乳稍胀,溢乳,纳可,眠安,二便正常,舌红,苔白微黄稍腻,脉弦滑略沉。处方:生大黄、厚朴、枳实各15克,芒硝30克。制成粉状,混匀,布包,蒸热,室温下放至皮肤可接受的温度,熨双乳。1日后觉乳胀消失,2日后无泌乳,1周后乳房结块未触及^[25]。

黄某,男,64岁。2006年11月15日初诊。右足跟疼痛,进行性加重半年。平素身体可,纳一般,偶有嗳气,眠佳,小便稍黄,偶有夜尿,大便偏干,久行久立右足疼痛难忍,无头晕,无泛酸,无腰酸,舌红略黯,苔薄黄,脉沉缓略涩。X线片示:骨质疏松,右足跟骨骨质增生。处方:生大黄(后下)20克,芒硝、乌梅各30克,厚朴、枳实、皂角刺各15克,白术60克,生麻黄10克。清水3升,煮取2升,每晚临睡前泡足。1剂后感觉足跟疼痛稍减,3剂后站立无明显疼痛,连续1个月后,感觉如常。复查X线片示:跟前片相比,右足跟骨骨刺明显缩小^[25]。

1.《伤寒论》中载服大承气汤“得下,余勿服”,又“若一服利,则止后服”。提示本方不可久服。因本方为泻下峻剂,应中病即止,不必尽剂,过用易耗正气。

2.本方在煎煮方法上,先煮枳实、厚朴,后煎大黄,再冲芒硝,是因硝、黄煎煮过久,会减缓泻下作用,正如《伤寒来苏集》所说“生者气锐而先行,熟者气钝而和缓”。

3.凡表证未解者,病热在上者,阳明无形之热在气分而未成实者,阳明少阳合病而呕者,胃中虚冷者,以及孕妇,不可攻下,禁用本方。

4.若营血虚损,或年老气虚,或津亏肠燥而致便秘者,不可单用本方攻下,应养血益气,滋阴生津,润肠通便。

5.大承气汤有诸多加减方,如《伤寒论》中的小承气汤,即是本方去芒硝,功用轻下热结,主治阳明腑实轻证。调胃承气汤,即是本方去厚朴、枳实,加甘草,功用缓下热结,主治燥实为主,正气已虚。其他如《素问病机气宜保命集》中的三化汤,是本方去芒硝,加羌活,功用通便祛风,主治中风入腑,邪热内实,二便不通。《温病条辨》中的导赤承气汤,是本方去枳实、厚朴,加赤芍、生地、黄连、黄柏,功用攻下热结,清泄膀胱,主治阳明温病,下之不通,身热烦渴,腹满便秘,小便短赤、涩滞、热痛。

6.临床研究表明,大承气汤对脑出血患者有明显的免疫调节作用^[26],能够促进宫外孕患者术后胃肠功能的恢复^[27]。大承气汤用于术前肠准备,能明显降低手术对恶性肿瘤患者产生的炎症反应,减少炎性介质的分泌,减少术后并发症等^[28]。

7.实验研究发现,大承气汤能改善小鼠免疫功能^[29],对肠源性内毒素血症大鼠的心、肝、肺、肾、腹膜等呈保护效应^{[30～ 33]},能改善肠梗阻^[34],兴奋胃运动^[35],具有良好的抗感染作用^[36]。

大承气汤是张仲景使用频率较高的一首方,主治的阳明腑实证是以“痞满燥实坚”为特征,系由伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结,腑气不通所致。当急下邪热积滞,以存阴液。即“釜底抽薪,急下存阴”之法。

临证运用大承气汤,还要重视药与量之间的关系。如厚朴用量大于大黄,旨在制约大黄寒下热结而不寒凝;大黄用量大于芒硝,旨在急急通下热结。又如阳明腑实病证比较轻者,可酌情减少用量;若病证比较重者,可酌情加大用量。只有因病变而合理调整用量,才能取得较佳治疗效果。

大承气汤是峻下之剂,临床使用本方要胆大心细,当断则断,须下即下。仲景使用本方既抓住阳明腑实或热结旁流的辨证要点,又灵活辨治,当机立断,如阳明病的“三急下”和少阴病的“三急下”法,即是明证。仲景在《金匮要略》中还将本方用于治疗痉病和产后病。其云:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必　齿,可与大承气汤。”又指出:“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁,发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。”后世医家应用本方更为广泛。如《医宗金鉴》谓:“积热结于里,而成满痞燥实者,均以大承气汤下之。”清代医家吴鞠通制订白虎承气汤清热攻下、犀连承气汤解毒攻下、宣白承气汤宣肺攻下,以及攻补兼施的新加黄龙汤和滋阴泻下的增液承气汤等,都是在本方的基础上有所发挥,从而扩大了大承气汤的临床应用范围。现代临床中本方常用于内科、外科、妇产科、消化科、儿科、重症医学科、感染科、急诊科、骨伤科等疾病,如顽固性便秘、急性肠梗阻、急性阑尾炎、粘连性肠梗阻、中毒性麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎、胆系感染、细菌性痢疾、流行性出血热、病毒性肝炎、乙型脑炎、急性呼吸窘迫综合征、中风、冠心病、外科围术期等,在急腹症、急性传染病的救治中发挥着重要作用。

大承气汤组成仅有四味药,为了更好用治复杂多变的病证,可据证情变化,与他方合用。若夹阴津亏虚者,可与增液汤合方应用;若夹气虚者,可与四君子汤合方应用;若夹血虚者,可与四物汤合方应用;若夹气郁者,可与四逆散合方应用;若夹少阳胆热者,可与小柴胡汤合方应用等。

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