茵陈蒿汤《伤寒论》《金匮要略》

阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤方:茵陈蒿六两,栀子十四枚(擘),大黄二两(去皮)。上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。(《伤寒论》第236条)

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(《伤寒论》第260条)

谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸。茵陈蒿汤主之。(《金匮要略·黄疸病脉证并治》)

茵陈蒿六两　栀子十四枚　大黄二两

清热利湿,解毒退黄。

湿热黄疸证。全身面目俱黄,色鲜明如橘色,身热心烦,便秘,腹微满,不欲食或恶心欲呕,口中渴,但头汗出,小便不利或短赤,舌苔黄腻,脉沉实或滑数。

茵陈蒿汤中,重用茵陈蒿苦泄下降,功专除湿清热退黄,故为君药;臣以栀子苦寒,泻火除烦,清热利湿,通利三焦,使湿热从小便而去;佐以少量大黄,通泄瘀热,使湿热从大便而去。三药配伍,苦泄下降,清热利湿,前后分消,使邪有去路,则黄疸自退。

李怀军等^[1]用复方茵陈蒿汤治疗中重度痤疮62例,服药两个月后总有效率91.18%。

陈小花等^[2]用黄芪茵陈蒿汤治疗异常黄汗30例,治疗10天后,18例显效,10例有效,2例无效。

王志炜等^[3]运用加味茵陈蒿汤治疗病毒性肝炎56例,总有效率达91.6%。张小钦^[4]运用加味茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎75例,35例痊愈,23例显效,11例有效,6例无效。杨鹏等^[5]运用加味茵陈蒿汤治疗急性病毒性肝炎68例,结果治愈56例,好转12例。辛平年等^[6]运用加味茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎40例,治愈32例,好转8例。彭建雄^[7]运用加味茵陈蒿汤治疗急性黄疸型肝炎42例,治愈率为93.3%,总有效率97.8%。汪七痴等^[8]运用加味茵陈蒿汤治疗小儿肝炎206例,总有效率99.03%。王惠娟^[9]运用茵陈蒿汤加味治疗小儿急性黄疸型肝炎258例,服药1周后,239例临床症状消失,2周后复查肝功能正常,19例3周后复查肝功能正常。

袁效涵等^[10]运用加味茵陈蒿汤治疗2型糖尿病40例,疗效满意。赵昕等^[11]运用茵陈蒿汤治疗2型糖尿病60例,总有效率83.33%。

许靖^[12]运用加味茵陈蒿汤治疗胆石症42例,总有效率为92.85%。

吴建新等^[13]运用加味茵陈蒿汤治疗肝癌术后黄疸,总有效率为78.9%。邓伟民等^[14]运用加味茵陈蒿汤治疗原发性肝癌栓塞化疗后发热48例,显效31例,有效11例,无效6例。

张萍青^[15]用加味茵陈蒿汤治疗新生儿母婴血型不合溶血病56例,结果28例痊愈,24例好转,4例无效,总有效率为92.86%。

李卫红等^[16]采用茵陈蒿汤原方治疗妊娠期肝内胆汁淤积症作临床研究,取效理想。

朱光等^[17]运用茵陈蒿汤治疗阴道炎160例,总有效率93.75%。

万密斋治一义子,年十五,病疸,面目俱黄。问之,对曰:伤食起,腹中大热又痛。乃立一方,用黄柏、栀子等分,大黄减半,以退其热;猪苓、泽泻、茯苓、苍术等分,以去其湿;枳实、浓朴、神曲,以去其食积;茵陈蒿倍用,以去其黄。共为细末,酒糊丸,车前子煎汤下。三日后,吐出黄水二碗许,胃中不热。又二日,泄三行,腹中不痛。十日以后,小便渐清,黄亦减矣。(《续名医类案》)

伏见屋重兵卫,年三十。心中懊,水药入口辄吐,经日益甚。先生视之,眼中成黄,心下满,按之痛,乳下扇动,紊乱不定,先生为言曰:此瘀热在里也,盖不日当发黄。乃以食盐三匙调白汤吞之,大吐冷水,更与茵陈蒿汤,身果发黄色,圊黑粪,仍服前方,十有五日而复常。(《生生堂治验》)

荻原辨藏患黄疸,更数医,累月不见效,发黄益甚,周身如橘子色,无光泽,带黯黑,眼中黄如金色,小便短少,色黄如柏汁,呼吸迫促,起居不安。求治于予,乃以指头按胸肋上黄色不散,此疸症之尤重者也。乃合茵陈蒿汤、大黄硝石汤,作大剂,日服三四帖。及三十日,黄色才散去,小便清利而痊愈。(《静俭堂治验》)

病者:万方鼎,年六十四,安徽人,就幕南昌。病名:湿热阳黄。原因:此人好饮酒,数斤不醉,适至当六月湿暑当令,又饮酒过量,至有黄疸重症。证候:壮热不退,面目遍身色如老橘,口渴思饮,大小便秘,日渐沉重,卧床不起。诊断:六脉沉实而数,舌苔黄燥。察其致病之由,参以脉证,知系湿热阳黄重症也。疗法:阳黄证宜清解,因仿仲景茵陈蒿加大黄栀子汤主之。以茵陈蒿利湿清热为君,以大黄、厚朴通大便为臣,以栀子清心肾之热为佐,加木通利水道,使邪由前阴分走不至停滞为使。处方:茵陈蒿一两,生锦纹三钱,真川朴钱半,炒黑山栀三钱,汉木通钱半。效果:此方连进二剂,二便均通,黄亦稍退,脉象亦较前柔和。仍旧按照原方减去木通,加云茯苓三钱、六一散四钱(包煎),续进二剂,至四日黄疸证已退过半,但年高气弱,不宜过于攻伐,因照原方减去大黄,加薏苡仁四钱。又接服四剂,未十日而黄疸证逐渐痊愈矣。(《全国名医验案类编》)

邓某,男,57岁。患者“感冒”7日,发热、咳嗽、胸痛,且目珠黄染,故来我院查治。肝功能除黄疸指数30单位外,余均正常。胸透示右下肺见大片密度增深阴影。白细胞计数升高。确诊为大叶性肺炎。因青、链霉素过敏,延余诊治。诊见:目肤俱黄,黄色鲜明,小便深黄如酱油色,发热(39.6℃),汗出以头部为甚,咳嗽痰黄,难以咯出,右侧胸痛较剧,口渴喜饮,大便5日未行,舌红,苔黄腻,脉滑数。此乃风寒入里化热,痰热瘀结,上郁于肺,肺失清肃,内蕴肝胆,胆热液泄,下移大肠,腑气不通。治宜清郁热,化痰瘀,利湿退黄。茵陈蒿汤加味治之:茵陈30克,山栀(杵)、生大黄(后下)、葎草、六一散(布包)各10克,鱼腥草15克,鲜芦根50克。水煎服,日服4次。服药至第2日,泻下大便3次,发热顿减(38.2℃),黄疸始退,唯咳嗽、胸痛仍作。此腑气已通,邪热始衰。再予原方煎服3剂后,发热已平,黄疸消退,咳嗽、胸痛悉减,咯痰量少,舌红有裂纹,苔薄,脉细滑数。胸透示右下肺炎症吸收好转,尚未完全消散。白细胞计数降为正常。乃痰热未净,阴液不足。于前方去大黄,加沙参10克。服用6剂后,诸症悉除。半月后胸片复查病灶已经吸收,肝功能正常^[18]。

名老中医林锦堂治郑某,男,新生儿。产儿比预产期提前5天正常娩出,体重2.3千克,娩出后不会啼哭,行常规抢救,啼声小,一啼即过,第2天出现不会吮乳,行人工喂乳,滴管从左嘴角滴进乳汁即刻由右嘴角溢出,继则出现低温,用婴儿保温箱保护,并静脉输液等,第4、第5天发现大便不通,腹胀、腹部静脉怒张,呼吸急逼,脸色紫疳。即行输氧、肛管排气,松节油热敷脐部。第6天,除上述症状加重外,还出现硬皮症状,额、颏、两颊部都出现皮肤硬结,皮温低、色紫,请小儿科会诊,行插胃管,胃肠降压,第7天上述症状有增无损,病情每况愈下,已签发病危通知单,诊断为硬皮症。连输了3天血浆,病儿奄奄一息。最后请求林老会诊。处方如下:茵陈、黑栀、大黄、腹皮、苓皮各9克,黄郁金2.1克,通草3克,川朴4.5克。2剂。上药浓煎慢熬,为量约一酒杯。用注射器从胃管注入患儿胃中。次日解出黯绿色稀糊样粪便甚多。2剂后,病情大有改观,腹不胀,大小便通畅,滴管喂乳不再溢出。拔除肛管、胃管及输氧气管,松节油热敷亦停止了,硬皮症也有好转,但仍输血浆和葡萄糖水、盐水。再请林老会诊,处方如下:茵陈、玄参、大黄、连翘、麦冬各9克,枯黄芩6克,川朴7.5克,甘草3克,赤小豆15克。2剂。仍按上法给药,服药后能自己吮乳,硬皮也消失了,皮肤转润而出院^[19]。

名老中医姜春华治某男,53岁,农民。于1975年9月11日就诊。1周前因周身乏困不适,在当地医生以感冒论治,输液打针数日无效。不日家人发现患者两目及皮肤发黄,故来就诊。自述全身乏力不支,不思饮食,食后欲呕,口苦口干,大便干燥,数日一行,小便赤如茶色,舌红,苔黄厚欠津,脉滑数有力。查其两目及皮肤黄染,化验肝功能:转氨酶250单位,黄疸指数57单位,HBsAg阴性。B超结果:肝于右肋下探及2.5厘米。根据以上脉症,余辨为湿热发黄之阳黄证,拟以清热利湿退黄之法。方用茵陈蒿汤加味:茵陈(另包先煎)50克,栀子、生大黄蒂(另包后下)、黄柏、板蓝根、半夏、生姜、炙甘草各10克。5剂,水煎服。9月17日二诊,自述服上药5剂后,大便已通,日行1次,恶心亦止,皮肤巩膜黄色始退,舌脉如前。上方去半夏、生姜,加板蓝根、滑石(布包煎)各20克,继服5剂。9月23日三诊,服上药诸症基本消除,唯感纳呆,全身乏力,化验肝功能:转氨酶50单位,黄疸指数16单位。于上方略加减,又进10余剂而痊愈^[20]。

某男,工人。1998年7月16日初诊。患者于半月前因食用鱼虾等海鲜食物,次日自觉全身瘙痒,抓之不解,直至出血。自服“扑尔敏”“息斯敏”等西药,瘙痒虽有缓解,但是终不能痊愈。自述全身瘙痒,夜间难以入睡,且自觉全身燥热,扪之烫手,伴口干欲饮,大便干燥,3～ 5日1行,小便短赤如茶,舌红,苔黄厚而腻,脉滑数有力。诊为急性荨麻疹。余视其皮肤,疹块累累,血迹连连。询问其病史,患者平素嗜好肥甘厚味之物,故辨为燥热夹湿证,治以清热泻火,兼祛湿散风止痒。方用茵陈蒿汤加味:茵陈(另包先煎)20克,栀子、生大黄(另包后下)、黄柏、生石膏、滑石(布包)、地肤子(布包)、蛇床子(布包)、炙甘草各10克。5剂,水煎服。并嘱咐其近日忌食辛辣及鱼虾等食物。7月22日复诊,大便已通,日1行,周身燥热亦解,疹块有所缓解,但是全身瘙痒不止,尤以夜间为甚,舌脉如前。继以上方为主续服5剂。7月28日三诊,全身疹块明显减少,瘙痒亦止,舌质已转淡红,舌苔薄白而不滑,脉见和缓。再进5剂而痊愈^[21]。

李某,女性,43岁。患者素体肥胖,喜食油腻辛辣之品,自诉1个月前食用不少油腻辛辣之品后,翌日即觉汗出不畅,逐渐汗出变黄,并染黄内衣,经西医内分泌和皮肤科诊治,效果不佳。查患者汗出不畅,汗色带黄,内衣多处被染成黄色,小便黄,大便不畅,舌质红黯,舌苔黄腻,脉滑数。中医辨证为湿热内蕴。治以茵陈蒿汤加味:茵陈蒿30克,栀子、金钱草、姜黄各15克,大黄12克,防风10克,甘草6克。服用上方7天后,黄汗明显减少,小便变清,大便通畅。上方加益母草10克、香附6克,调理1周痊愈,随访半年未见复发^[22]。

孙某,男,36岁。昨夜突然发生右上腹阵发性疼痛,经急诊止痛、消炎后缓解,但数小时后又再次发作,右上腹绞痛难忍,转动身体时尤剧,痛时连及胸胁,并向右背部放射,伴有发热,畏寒,恶心呕吐。平素大便干结,今大便已经4日未行。B超检查:胆囊壁毛糙水肿,未见实性光团,诊断为胆囊炎(单纯性)。中医辨证为肝胆湿热,阳明腑实。治宜清利湿热,宣通阳明。茵陈蒿汤合芍药甘草汤:茵陈蒿、白芍各30克,大黄(后下)15克,栀子、生甘草各10克。水煎2次,每日3～ 5次服用。药后3小时即得快利1次,自述随着大便通畅,疼痛明显缓解,再进2剂,大便已通畅,诸症缓解^[22]。

1.《外台秘要》有一方叫“茵陈汤”,系本方加龙胆草、黄芩、枳实、柴胡和升麻而成,清利肝胆湿热,解毒退黄。《金匮要略》中的茵陈五苓散,乃茵陈十分合五苓散五分而成,空腹用米汤送服,功能利湿退黄,主治黄疸湿重于热,小便不利者。吴又可《温疫论》治黄疸(疫黄)有“茵陈汤”,其药物组成与本方相同,然本方重用茵陈为君,而吴氏“茵陈汤”重用大黄,配伍以大黄易茵陈为君药。很有独到经验。

2.动物实验研究表明,茵陈蒿汤能防治急性胰腺炎伴发的肝功能损害和内毒素血症^[23],降低黄疸大鼠的高胆红素和高胆汁酸^[24],并且有抗炎镇痛作用^[25]。

3.本方适用于湿热黄疸(阳黄),若寒湿内郁之阴黄,则不宜使用。

4.茵陈蒿汤煎煮时,应先煎茵陈蒿,后入栀子、大黄,意在湿浊从小便排泄,使湿去热孤,以利湿热分消,提高疗效。故徐灵胎说:“先煮茵陈,则黄从小便去,此秘法也。”

茵陈蒿汤为张仲景治疗湿热黄疸的主方。方中茵陈蒿疏肝胆而清湿热,栀子清三焦而利水道,大黄泄热通便。三味合用,具有较强的清泄湿热之功。本方的退黄作用,已为历代医家的临床实践所证实,药理实验也表明本方具有利胆、护肝、退黄等作用。本方现代多用于急性黄疸型肝炎、亚急性黄疸肝萎缩、重症肝炎、肝性脑病、肝脓肿、肝硬化、胆囊炎、胆石症、高胆红素血症、药物性肝炎、肝癌术后,以及妊娠肝内胆汁淤积症、母婴ABO血型不合性先兆流产、新生儿溶血症、糖尿病、皮肤瘙痒症、痤疮、阴道炎、复发性口疮等,临证可根据病情,在本方的基础上灵活化裁,能取良效。

《伤寒论》中治疗湿热黄疸,尚有麻黄连翘赤小豆汤和栀子柏皮汤,前者适用于兼有太阳表证者,后者适用于阳明气分邪热较甚者,而茵陈蒿汤则适用于兼有阳明腑实证者。正如《医宗金鉴》所说:“伤寒身黄发热者,设有无汗之表,宜用麻黄连翘赤小豆汤汗之可也;若有成实之里,宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证,内无可下之里证,故惟宜以栀子柏皮汤清之也。”

《金匮要略》中本方用治“谷疸”,“谷疸”尚有“食即头眩”“食即为满”“饱则发烦头眩”等症状,故服用本方时,饮食宜清淡,不可过饱。另外,茵陈蒿汤性偏苦寒,易于伤胃,使用时应中病即止,不可过剂。

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