调胃承气汤《伤寒论》

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。调胃承气汤方:甘草二两(炙),芒硝半升,大黄四两(清酒洗)。上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。(《伤寒论》第207条)

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也……若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。(《伤寒论》第29条)

发汗后恶寒者,虚故也。不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(《伤寒论》第70条)

太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。(《伤寒论》第94条)

伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。(《伤寒论》第105条)

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。调胃承气汤。(《伤寒论》第123条)

太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(《伤寒论》第248条)

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(《伤寒论》第249条)

炙甘草二两　芒硝半升　酒大黄四两

泄热和胃,润燥软坚。

阳明胃肠燥热,大便不通,口渴心烦,不恶寒但热,或蒸蒸发热,或自汗出,或腹中胀满,或为谵语,舌苔薄黄或黄腻或兼糙,脉滑数。

调胃承气汤中,用大黄苦寒攻下,荡涤肠腑,推陈致新,泄热去实;芒硝苦辛咸寒,润燥软坚,泄热导滞;甘草甘缓和中,既可缓硝黄峻下之力,以留中缓泻,又可护胃安中,使邪去而不伤中。如此三药相配,则燥实去,燥热清,阳明安。

方跃屏^[1]将300例急性有机磷农药中毒患者随机分为对照组150例,治疗组150例。治疗组在对照组常规西医治疗基础上加用调胃承气汤、清开灵注射液,重度中毒者加用参附注射液。结果,治疗组总有效率(97.3%)优于对照组总有效率(90.6%)。王照程^[2]将60例急性口服有机磷中毒患者随机分为治疗组40例与对照组20例,治疗组予以中药调胃承气汤灌服等,对照组用解磷定等。结果,治疗组临床疗效优于对照组;两组洗胃至首次大便时间、洗胃至神志转清时间、阿托品用量差异非常显著,胆碱酯酶恢复天数、住院天数和阿托品中毒例数差异亦有显著性。

韩宝茹等^[3]用调胃承气汤加党参、杏仁治疗老年性便秘30例,结果全部有效。

刘文君^[4]运用调胃承气汤合犀角地黄汤加减治疗夏季鼻衄120例,结果痊愈68例,有效49例,无效3例。

陈菊华等^[5]将确诊为急性脑梗死或脑出血的住院患者80例,随机分为2组。对照组40例采用西医综合疗法治疗,治疗组40例在对照组治疗的基础上,加用调胃承气汤合镇肝熄风汤加减。结果对照组总有效率80%,治疗组总有效率95%。两组总有效率比较,差异具有统计学意义。

袁平霞等^[6]观察中西医结合治疗48例急性下壁、正后壁心肌梗死的疗效,采用西医常规治疗配合调胃承气汤合血府逐瘀汤口服,总有效率97.9%。

刘金荣^[7]用调胃承气汤合白虎汤治疗荨麻疹72例,服药后皮疹和瘙痒均完全消失。

纪建文等^[8]自拟槟瓜调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草、南瓜子、槟榔、使君子、川楝子、雷丸)治疗绦虫病80例,结果治愈68例,好转12例。

阳夏胡家妇,手足风裂,其两目昏漫。戴人曰:厥阴所至为璺。又曰:鸣紊启坼,皆风之用。风属木,木郁者达之。达为吐也。先令涌之,继以调胃承气汤加当归泻之,立效。(《儒门事亲》)

一叟,年六十,值徭役烦扰,而暴发狂,口鼻觉如虫行,两手爬搔,数年不已。戴人诊其两手脉,皆洪大如绳。断之曰:口为飞门,胃为贲门。曰:口者,胃之上源也,鼻者,足阳明经起于鼻交　之中,旁纳太阳,下循鼻柱,交人中,环唇下,交承浆,故其病如是。夫徭役烦扰,便属火化。火乘阳明经,故发狂。故《经》言:阳明之病,登高而歌,弃衣而走,骂詈不避亲疏。又况肝主谋,胆主决。徭役迫遽,财不能支,则肝屡谋而胆屡不能决。屈无所伸,怒无所泄,心火磅因礴,遂乘阳明经。然胃本属土,而肝属木,胆属相火,火随木气而入胃,故暴发狂。乃命置燠室中,涌而汗出,如此三次。《内经》曰:木郁则达之,火郁则发之。良谓此也。又以调胃承气汤半斤,用水五升,煎半沸,分作三服,大下二十行,血水与瘀血相杂而下数升,取之乃康。以通圣散调其后矣。(《儒门事亲》)

罗谦甫曰,杨郎中之内五十一岁,身体肥盛,己酉春患头目昏闷,面赤热多,服清上药不效,请予治之。诊其脉洪大而有力。《内经》云:面热者,足阳明病。《脉经》云:阳明经气盛有余,则身以前皆热。况其人素膏粱积热于胃,阳明经多血多气,木实则风热上行,诸阳皆会于头目,故面热之病生矣。先以调胃承气汤七钱,加黄连三钱、犀角一钱、薄荷三钱,疏下三两行,彻其本热,次以升麻加黄连汤,去经络中风热上行,如此则标本之邪俱退矣。(《济阴纲目》)

赵,五十五岁,癸丑年六月二十六日。体瘦无子,过服桂、附,津液枯燥。于二十二日得温热,自服补中益气汤三帖,致邪无出路,服辛凉轻剂二帖,竹叶石膏汤三帖,至七月初二日,烦躁不寐,并不卧床,赤身满地混抓,谵语干热,无汗舌黄,与调胃承气汤,加元参一小剂,得大便少许,随出赤红疹数十枚,少安半日,其症如前,与沃阴之甘凉法。二三日大躁大狂,又与调胃承气汤一小帖。又出疹数十枚,又少安,热总不退,脉总不静。如是者前后共下十三次,出疹十三次。而后脉静身凉,服复脉汤七帖后作专翕大生膏半料,计十二斤,半年后始复原。此证原案已失,举其大略,以备一格。(《吴鞠通医案》)

马元仪治袁某,患小腹厥气上冲即吐,得饮则吐愈甚,诸治不效。诊之,两脉虚涩,右尺独见弦急。曰:人身中,清气本乎上,而反陷下,则为注为泄。浊气本乎下,而反逆上,则为呕吐。今病正在下而不在上也。下焦之浊气上腾,则胸中之阳气不布,故饮入于胃,在上壅而不下达耳。经云:云雾不清,则上应白露不下。非地道下通,浊气何由而降?呕吐何由而止?以调胃承气汤一剂,下宿秽甚多,继培中气而愈。(《续名医类案》)

朔客白小楼,中消善食,脾约便难。察其形瘦而质坚,诊其脉数而有力,时喜饮冷火酒,此酒之湿热内蕴为患。遂以调胃承气三下破其蕴热,次与滋肾丸数服,涤其余火,遂全安。(《续名医类案》)

局医黄秀元之舆人韩名谅者,有儿妇重身患热病,局中诸医,皆虑胎陨,率以补血为方,旬日后势已垂危。浼人求孟英诊之,曰:胎早腐矣,宜急下之,或可冀幸。若欲保胎,则吾不知也。其家力恳疏方,遂以调胃承气合犀角地黄汤,加西洋参、麦冬、知母、石斛、牛膝投之,胎落果已臭烂,而神气即清,热亦渐缓。次与西洋参、元参、生地、知母、麦冬、丹参、丹皮、茯苓、山楂、石斛、豆卷、茺蔚、琥珀等药调之,粥食日加,旬日而愈。(《王孟英医案》)

东垣治一妇人,年三十,齿痛甚,口吸凉风则暂止,闭口则复作,乃湿热也。足阳明贯于上齿,手阳明贯于下齿,阳明多血聚,加以膏粱之味助其湿热,故为此病。用黄连、梧桐泪苦寒,薄荷、荆芥穗辛凉,治湿热为主;升麻苦辛,引入阳明为使;牙者骨之余,以羊骨灰补之为佐;麝香少许入内为引,作细末擦之。痛减半,又以调胃承气去硝、加黄连以治其本。二三行而止,其病良愈,不复作。(《古今医案按》)

沈宝宝(上巳日)。病延四十余日,大便不通,口燥渴,此即阳明主中土,无所复传之明证。前日经用泻叶下后,大便先硬后溏,稍稍安睡,此即病之转机。下后,腹中尚痛,余滞未清,脉仍滑数,宜调胃承气汤小和之。生川军二钱(后入),生甘草三钱,芒硝一钱(冲)。(《经方实验录》)

周某,男,11个月。于1993年5月12日初诊。其母代述:患儿时常便秘,近4天来,口腔黏膜布满白屑,吮乳啼哭,曾用龙胆紫及制霉菌素片涂敷,退后复生,前来求治。诊见患儿面赤唇红,烦躁不安,大便秘结,三日未行,小便黄赤,舌红苔腻。证属阳明郁热。治宜泄热通腑。方用调胃承气汤治之:大黄、芒硝、甘草各10克。上药加开水200毫升,浸泡20分钟后,取药液30毫升口服。约2小时后,解出5枚算盘珠样粪便。药已奏效,继服药液100毫升后,又泻下稀便5次,患儿始安静入睡。次日复诊,口腔白屑明显减轻,热泄腑通,遂投沙参麦门冬汤1剂调理而愈。追访半年未再复发^[9]。

名老中医马百平治杨某,男,5岁。1993年5月25日初诊。其母代述:5天前患儿无明显诱因发热,曾在某医院服感冒药,静脉滴注先锋Ⅴ、地塞米松,发热稍退。2天后复高热,故来我院住院治疗,并邀业师会诊。诊见:体温39.5℃,双目红赤,口干喜饮,唇周潮红,手足心潮红、硬肿,咽红,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,左侧颈部触及淋巴结2～ 3个,约黄豆大小,二便正常,舌红绛如杨梅,脉数。检查外周血白细胞计数17.5×10⁹/升,血小板计数340×10⁹/升。X线胸片:双肺门影增浓。心电图:窦性心动过速。西医诊为川畸病。证属邪入气营,热盛血瘀。治以清营解毒,泄热通腑。用调胃承气汤合化斑汤化裁。处方:制大黄、芒硝(冲服)、甘草各3克,水牛角、生石膏各30克,连翘15克,玄参、知母、金银花各10克,牡丹皮12克。水煎频服。服药半天泻下多次稀便,热退七八。原方去制大黄、芒硝续服2天。3天后复诊:眼结膜充血消除,皮疹大部分消退,指、趾端红肿减轻,舌红少苔,脉细数。又以凉血解毒、养阴化瘀法治之,服2剂出现指端膜样脱皮,多汗口干,余症基本消失,再服半个月巩固疗效。2个月后复查各项指标均无异^[10]。

傅某,男,2个月。新生儿期大便正常,满月后因母乳不足,添加奶粉等辅食,大便逐渐秘结,起初添加果汁、蜂蜜,继而用肥皂条、小儿开塞露等可排出,近1周来已无效。烦躁哭闹,拒食嗳气,腹部胀大。在某医院经B超、腹部平片等检查排除梗阻,建议钡透造影进一步明确病因。观其舌偏红,苔根腻,指纹红紫。证属里热积滞。治以导滞通下。方用调胃承气汤加减。药用生大黄、生当归、生甘草各5克。每日1剂,提放于陶瓷茶杯内,加开水约80毫升冲泡加盖,待温后分3～ 4次服。服1剂后排出坚硬粪便,服2剂后大便日行3次,第3天后嘱自行增减进药量,以及调整辅食品种,半个月后大便渐趋正常^[11]。

黄某,男,13岁。2002年10月10日初诊。患儿于9日下午贪食柿子5个,夜间发热,腹痛,来本院急诊。经补液,加用先锋霉素等治疗,仍高热不退。诊见:发热(体温40.5℃),大便2天未解,腹痛拒按,面垢,舌红,苔黄,脉数。证属阳明食滞发热,治以消食导滞,方用调胃承气汤。处方:大黄15克,芒硝(溶化)10克,甘草4克。水煎,每剂分2次服,药后解臭大便3次,腹痛顿失,发热渐降至正常,嘱服稀粥调养^[12]。

胡某,女,12岁,学生。1982年10月18日初诊。素有蛔虫病史,腹痛经常发作,时痛时止。两天前突然腹痛剧烈,伴呕吐,经当地医院治疗无效,故急诊入院。西医检查诊断为“胆道蛔虫症”。经抗感染、解痉等治疗,效果不显,家属要求改用中药治疗。检查见患儿急性病痛苦面容,精神欠佳,神志清楚,检查合作,右胁下疼痛拒按,压痛明显,已3天未解大便,舌质深红,苔黄干,脉弦数有力。此乃虫热内结,升降失调之明证。治宜泄热通腑,安蛔止痛。方用调胃承气汤加味:大黄、芒硝(冲服)、乌梅各12克,炙甘草6克,川楝10克,黄连3克。2剂便通,泻下蛔虫10余条,继以柴芍六君子汤加味调理善后^[13]。

名老中医盛循卿治余某,男,60岁。1976年7月20日初诊。患者因腹胀疼痛、呕吐、发热来院急诊,西医诊为粘连性肠梗阻而邀请会诊。诊见:腹部胀硬疼痛,恶心呕吐,发热形寒,便秘无矢气,脉弦滑有力,舌苔黄腻,阳明腑实证也。治宜清热通腑,佐以理气化瘀。大承气汤加味:生大黄12克,玄明粉、大腹皮、炒赤芍、泽兰各10克,川朴、炒枳实、木通各6克,郁金9克,木香5克。服药次日,燥屎即下,日1行,脘腹虽胀痛,已无坚硬感,间有矢气排出,能少进薄粥,口尚干渴,苔薄黄润,脉弦滑,治宜调胃承气汤加味。前方去枳、朴、通,加生甘草5克、炒谷芽12克,改生大黄为3克,续服4剂。三诊:大便日行2次,质软,腹痛已除,尚感腹胀,口渴亦减,无身热感,苔薄黄,脉弦,治拟理气消胀,调和胃肠。上方除大黄、玄明粉、赤芍、泽兰,加川朴花、陈香橼皮各5克,九香虫、八月札各10克,佛手片6克,瓜蒌仁12克,改生甘草为炙甘草5克。5剂^[14]。

刘某,男,32岁。1982年9月2日初诊。患者喘息抬肩,动则尤甚,不能平卧月余。经数家医院诊为过敏性哮喘,但未能查出过敏原。给予氨茶碱0.1克,每日3次;息斯敏(阿司咪唑)10毫克,每日1次。连服3天,疗效不佳。大便软,不成形且黏腻不爽。脉左寸尺俱实。此为实证哮喘,治宜通腑泄热,降气止喘。以调胃承气汤治之。药用:大黄(酒蒸)20克,芒硝(冲服)、甘草各10克。服上药2剂后复诊,诉服药后泻大便2次,喘顿消。嘱继服下方3剂:大黄(酒蒸)、芒硝(冲服)各10克,甘草、枳壳各6克。3日后患者回告病已愈。嘱以酒大黄代茶,每日6克,连用月余,体质转佳。于1988年12月28日随访,未复发^[15]。

李某,男,13岁。1996年12月就诊。10天前因过食禽肉后,腹痛,恶心,呕吐,手足心热,夜不安寐,口服胃复安(甲氧氯普胺)、维生素B后,呕吐止,仍心烦,入睡困难,腹胀满,口渴喜冷饮,大便坚涩,舌质淡红,苔腻,脉滑。辨证属食滞胃脘,胃气不和。以调胃承气汤加味。药用:大黄、芒硝(冲服)、丹参各12克,甘草6克,山楂15克,莱菔子10克。3剂后,夜寐安稳,余症即消^[16]。

名老中医黄保中治单某,女,55岁。素有高血压病史10余年。饮酒后突然出现头痛,呕吐,吐出物为咖啡色,继之昏迷,急诊入某医院。入院查口角歪斜,喉间痰鸣,深昏迷,肢体强硬拘急,面赤身热。体温39.6～ 40℃,血压28.5/16.0千帕(214/120毫米汞柱),CT示丘脑出血,约120毫升,已扩展至内囊。急诊开颅清除血肿并行外减压术。术后仍深昏迷,高热。经抗感染、脱水、头部置冰帽、输血及支持、对症处理,1周后仍高热不退,遂请黄老会诊。黄老根据患者神识昏迷,面赤身热,喉中痰鸣,大便不通,舌质红,苔黄燥,脉弦滑,诊断为中风阳闭,证属风火痰内闭清窍,阳明腑实。治宜通腑泄热,化痰开窍,平肝息风,方以调胃承气汤加生石决明、瓜蒌、胆南星、钩藤、黄芩。2剂,急煎1剂,中药4小时服1次,每次约100毫升,1天服2剂。并首先鼻饲安宫牛黄丸1丸,以后每日2次。由于患者并有上消化道出血,故又以云南白药1克鼻饲,每日3次。并辅以清开灵注射液60毫升加入液体中静脉滴注,每日2次。患者服药当晚解出大便,体温随之降到38℃,继服上方2剂后体温降至37.6℃,且上消化道出血停止,遂停服安宫牛黄丸及云南白药。汤药为上方去芒硝,加怀牛膝25克,继服3剂后,患者体温降至正常,神识已清^[17]。

名老中医贾太谊治张某,女,57岁,农民。1990年10月23日初诊。有呃逆史6年,每年不定时发作。半月前因感冒、泄泻、周身乏力、眩晕,自认为身体虚羸,遂用红参1枚煮服,服后即觉腹部胀满,不思饮食,体表有烘热感,曾服消导药2剂不效,又服丁香柿蒂汤呃逆更甚,继用阿托品、654-2等西药及针刺足三里、内关等法,皆无效。刻诊:呃逆呈阵发性发作,声音高亢,有时连声不止,烦渴欲饮,脘腹胀满不舒,大便4日未行,舌质红绛,苔黄厚,脉滑数。辨证为燥热蕴积,浊气上冲。治拟泄热通腑、荡涤燥结之法,方用调胃承气汤:大黄(后下)15克,玄明粉(冲服)、川朴各10克,甘草9克。服药1剂,泻下燥屎数十枚,大便通畅,腹部胀满消失,呃逆顿止。后经随访未再复发^[18]。

万某,女,23岁,学生。因长期低热,胸痛咳嗽而入本院肺科,诊断:肺结核。经临床治疗病情好转。但于5天前始出现呕吐,逐渐加重,一日数次,食入即吐,食水难进,经用西药镇静、止吐等均无效,而要求中医诊治。1984年4月28日诊察,诊见:精神不振,消瘦乏力,面色潮红,发热,不思饮食,频发呕恶,食入即吐。自述从呕吐始,至今六七日大便未解,查舌质红,苔微黄而腻,脉弦细数。此为久病体虚,内热伤阴,中焦热结,腑气不通,胃气不降,浊气上逆所致。治宜通腑降逆,投方调胃承气汤加当归:大黄(后下)、芒硝(冲服)各10克,甘草、当归各15克。1剂,水煎频服,每次少量。患者于睡前服完,服药间未见呕吐,一夜较安,次日清晨,解较稀软便1次,自觉胃脘舒适,身热亦退,口干微渴,早饭进稀饭半碗,饮水少量,此后一直未再呕吐^[19]。

李某,男,42岁,干部。因呕咖啡样物、排柏油样便各1次,于1984年9月28日入院。缘患者有10余年胃病史。本次起病前一天晚上因空腹进食炒花生送酒,尔后始觉胃脘部不舒伴有灼热感。查:神清,腹平软,胃脘区有压痛,肝脾未触及,舌淡红边尖红,苔黄腻,脉弦。大便潜血阳性,此乃瘀热互结,灼伤胃络所致。急投调胃承气汤加川连、丹皮。每日2剂,冷服。另大黄炭粉3克,开水调和冷服,每日3次。治疗第3天大便转为黄色,送实验室检查:性状正常,潜血阴性^[20]。

张某,男,28岁,工人。自述已婚5年,同房一直阴茎不能勃起,时伴遗精。平素嗜烟酒,喜食肥甘,形体丰腴。经中西医长期治疗及针刺、按摩等均未获效。诊见:患者形体壮实,面红耳赤,口苦咽干,少腹胀痛不适,舌质红,苔黄燥而干,脉弦数有力。证属腑热气壅,腑气不通,气火郁结。治宜通腑泄热以条达气机,俾腑气一通,经络气血流畅,宗筋得润,则阳痿之症可愈。处方用调胃承气汤加味:生大黄(后下)20克,芒硝(兑服)12克,甘草5克,知母、黄柏各9克。每日1剂,水煎分2次温服。二诊:6剂后,大便通畅,阳事已举,但仍举而不坚,少腹胀痛大减,舌红转淡,脉弦数势趋缓。效不更方,守方续进6剂。药尽,诸症悉除。嘱服知柏地黄丸1个月以巩固疗效。同年底随访,获悉其妻子已怀孕^[21]。

孙某,女,32岁,农民。1999年3月16日初诊。自述闭经2年余,届期而咯血或衄血,周余渐止。多次X线摄片检查,未见异常,后经某医院妇科活检,确诊为“肺部子宫内膜异位症”。迭进中西药治疗无效。诊见:患者形体壮实,面红目赤,口苦咽干,少腹胀痛不适,大便干结,小便短赤,舌质红,苔黄燥而干,脉弦数有力。证属腑热气壅,腑气不通,气火上熏于肺,从而使肺失清肃,血不得下行,反随气火上逆之倒经。盖肺与大肠二者经脉互为络属而构成表里关系,通大肠即所以泻肺热。径宜通腑泄热以肃肺气,俾腑气一通,肺气肃降则血得下行,吐衄自止,癸水便可行于常道。处方用调胃承气汤加味:生大黄(后下)20克,芒硝(兑服)12克,甘草5克,知母、黄柏各9克,桃仁6克,红花3克,桔梗10克。每日1剂,水煎分2次温服。二诊:5剂后,大便得通,月事亦行,吐衄未作,少腹胀痛大减,舌红转淡,脉弦数势趋缓。效不更方,原方续进5剂,药尽,诸症见瘥。再予知柏地黄丸250克,每服8克,日服2次,调理以巩固疗效。随访4年余,诸症未见复发,月经亦届期而至^[22]。

鲍某,女,38岁,干部。初诊:1977年2月11日。主诉:1年来,前阴出气泡如矢气状,或声小细微或音大响亮,不能自控,大庭广众之下羞愧至极,曾求医无助,堪为苦恼。经血调顺,全身无不适,唯大便秘结年余,每3～ 7日一解,现大便3天未行,舌红苔黄略干,脉象沉弦,证属阳明热盛之阴吹。治以清热通便法,遂投调胃承气汤。大黄、玄明粉、甘草各10克。开水冲泡顷服。二诊:次日。自述昨日上午11时许服药,2小时后腹泻4次,排出物黏稠,气味秽臭至极,自泻后未见阴吹,舌红少苔,脉细弦。大黄、玄明粉各3克,甘草6克,生地15克,白芍10克。2剂。开水冲泡代茶频服。三诊:2月14日。大便每日一解,3天未见阴吹,舌红少苔,脉细弦。嘱服麻仁滋脾丸,每日2丸,以善其后^[23]。

冯某,女,27岁,农民。入院时全身抽搐,牙关紧闭,昏迷失语。家属代述:怀孕7个月余,平素性情急躁,近2个月常头晕眼花、前额及双侧头痛,怒则痛甚,不大便3日,3小时前呵欠时作,旋即发作上述急症。舌质红,苔黄腻,脉滑数有力。查:体温39.8℃,脉搏120次/分,血压146/110毫米汞柱,呼吸34次/分,心律齐,宫高脐上二横指,胎心音110次/分,胎位左枕前。即以25%硫酸镁溶液20毫升溶于50%葡萄糖注射液40毫升,静脉缓注,以冬眠合剂1号半量(氯丙嗪50毫克、异丙嗪50毫克、杜冷丁100毫克)加入5%葡萄糖注射液500毫升静脉滴注,患者安静3小时,其间常有全身阵阵抽搐,面部为甚,磨牙声似拉锯,喉中痰声辘辘、肠鸣音消失,按左下腹患者皱眉,细扪有条索状物。急用肥皂水灌肠,2小时仍无矢气。虑其妊娠高血压而致子痫,病情危重。运用调胃承气汤导滞通便泄热,引火下行,用生大黄20克,芒硝30克,甘草6克。开水500毫升泡10分钟,取药液300毫升鼻饲灌服,半小时后,腹中肠鸣,矢气频频,2小时后排出羊粪状大便约1000克,随即解出黑色秽浊稀水约1000毫升,奇臭难闻,同时频频吐出黄色痰液约150毫升,此时神清能语,身静安和,测体温38.5℃,脉搏106次/分,血压120/96毫米汞柱,胎心音126次/分,停用西药,用天麻钩藤饮,加减服用10余天,前症未发。加强围生期保健,后足月顺产一男婴^[24]。

刘某,初产妇。1994年2月26日以产后尿闭、大便不通9天为主诉就诊。患妊娠中毒症而住院分娩,因产程过长,翌日即出现尿闭、大便不通,未予施治,3天后少腹撑急胀痛,先后用按摩、局部热敷、诱导排尿及新斯的明足三里封闭等方法治疗无效,赖导尿维持。刻诊:病人面色苍白,汗出,气短,倦怠懒言,脉沉缓无力,舌质淡,苔薄白。细究其因,乃属产程过长,精神紧张,腑气不通所致。急则治其标,据“六腑以通为用”之法,投调胃承气汤:大黄、芒硝、甘草各20克。开水泡之代茶饮。服药2小时后,开始自行排便,同时溺少量尿液,随后大小便数次,且尿量逐渐增多,第2天大小便正常。后改投气血双补之八珍汤以行调理,又1周后,痊愈出院^[9]。

韩某,女,28岁。1985年9月14日诊。患者于产后20天,生气后乳汁不通,乳房胀痛难忍20余天。曾在某医院服中药20剂,乳汁仍点滴难出,用吸奶器吸之不出,成人吸吮亦无济于事。刻诊:两乳胀痛难忍,呻吟不止,胸闷,大便干结。视之两乳房胀大色紫,扪之坚硬如石。舌质红,苔薄黄,脉弦滑。此属气滞血瘀,阻闭乳窍,郁久蕴热。拟以调胃承气汤合四逆散加味:大黄、芒硝各9克,甘草6克,柴胡、枳实各12克,赤芍、当归、连翘各15克,蒲公英30克。水煎服。服1剂后,乳汁稍出。3剂后,乳汁已畅,乳房胀痛及硬紫明显减轻,大便变软。又进3剂,哺乳正常,诸症悉除^[25]。

张某,女,38岁。1967年,时值仲夏生孩,产后将养失调,病脘腹疼痛,医者执“产后百脉空虚”,不敢轻试药饵,所服但温中止痛、补气益血之剂,多方治疗而终未好转。检查所见:患者面色萎黄,脘腹隐痛,饮食少进,有时烦躁,不呕吐,大便时溏时干。舌淡,脉细沉有力。余思:此证补而不瘥,又不吐而烦,似是承气证,但亦畏产后之虚,不敢径用攻伐,乃投以行气散结,药用乌药、香附、苏梗、砂仁之属,数剂而痛终不解。虑之再三,乃投调胃承气汤进治之,3剂而痛除^[26]。

何某,男,18岁。1986年10月16日诊。发热3天,蒸蒸汗出,便结溲黄,烦躁,白眼红赤,眵泪俱多,痛痒交作。舌苔微黄,脉沉有力。此乃热邪壅闭脏腑,以泄热通腑之品治之。药用:生大黄15克,芒硝12克,甘草6克。水煎沸即服。1剂汗止便和,目病即瘥^[27]。

1.本方属于攻下之剂,孕妇或体质虚弱者禁用。

2.本方的煎药法为:大黄、甘草先煎,芒硝后下,微火煮一二沸。服药法有两种:以泄热为主时,少量温服,中病即止,以防太过;取攻下为主时,温顿服之,集中药力,直达病所。

3.调胃承气汤的常用化裁方有:本方加栀子、黄芩、连翘、薄荷的凉膈散,出自《太平惠民和剂局方》,清上泻下并行;本方合四物汤的玉烛散,出自《儒门事亲》,养血清热泻积;本方合白虎汤的白虎承气汤,出自《重订通俗伤寒论》,清胃经燥热,泻胃腑实火。另如,《保命集》中当归承气汤、《重订通俗伤寒论》中桃仁承气汤、《医学摘粹》中调胃承气加麦冬元参方、《四圣悬枢》中调胃承气加芍药地黄汤、《脉因证治》中调胃承气加木香槟榔汤等等,在泄热和胃的基础上,或祛瘀,或养阴,或理气,功能各有侧重。

4.实验研究发现,调胃承气汤对内毒素血症家兔有解毒作用^[28],能增加实验动物的胃肠碳末推进率及肠蠕动和肠腔压力^[29],改善里实证模型小鼠的肠道菌群^[30]。

调胃承气汤为《伤寒论》中阳明病的主方之一,具有泄热和胃、润燥软坚的作用,临床应用较为广泛,凡因燥热腑实初结而引起的便秘、腹痛、呕吐、食积、口疮、齿龈肿痛等病证,均可用之。结合西医学的观点,本方可广泛应用于内科、外科、儿科、妇产科和急诊科等,如口腔溃疡、急性扁桃体炎、流行性腮腺炎、肺炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻、有机磷农药中毒、产后脘腹痛、产后癃闭等疾病,经过临床验证,其疗效值得肯定。对于调胃承气汤的实验研究,目前尚局限于胃肠动力及肠道菌群等方面,有待于深入研究。

调胃承气汤在《伤寒论》中有8条原文涉及此方,总结此汤证的成因有三:一为太阳病发汗不当,转属阳明燥热结实;二为伤寒吐后,上焦实邪虽去,但中、下焦化燥成实;三为外邪直犯阳明,燥热结实。以病程和病情而论,调胃承气汤证尚处于阳明腑实,燥热初结,气滞不甚,所见燥、实而无痞、满之症,故不用枳、朴,且大黄与甘草同煎,泻下之力尚较缓和,被称为“缓下剂”。相对而言,承气汤类方中的其他二方自是有别。大承气汤硝、黄并用,大黄后下,并加枳、朴共用,故泻下峻猛,主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证,被称为“峻下剂”。小承气汤不用芒硝,且三味同煎,枳、朴用量亦减,故攻下之力相对轻些,主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证,被称为“轻下剂”。

调胃承气汤仅用硝、黄、草三味药,药虽简,然配伍却有深意。仲景在本方基础上又制桃核承气汤,桃核承气汤由调胃承气汤减芒硝之量,再加桃仁、桂枝而成,功可逐瘀泄热,主治下焦蓄血证,是活血祛瘀与泄热攻下通用之剂。观仲景之后,不少医家深得调胃承气汤制方之精髓,在原方基础上加减化裁,使得本方的应用更加灵活与多彩。

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