瓜蒂散《伤寒论》《金匮要略》

病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。瓜蒂散方:瓜蒂一分(熬黄),赤小豆一分。上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。(《伤寒论》第166条)

病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。(《伤寒论》第355条)

宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》)

瓜蒂　赤小豆各一分　香豉一合

涌吐痰涎宿食。

痰涎宿食壅滞胸脘,胸脘痞硬,愠愠欲吐,然不得吐,气上冲咽不得息,或有发热恶风汗出,但无头项强痛,或伴四肢厥冷、饥而不能食,舌苔白或白滑腻,脉紧或寸浮。

瓜蒂散中,用瓜蒂之味苦、赤小豆之味酸,一苦一酸,酸苦涌泄,可增强催吐之力;豆豉轻清宣泄,载药上行,宣解胸中邪气,利于涌吐。三药相合,涌吐痰涎宿食、宣越胸中邪气,乃属《内经》“酸苦涌泄”法,亦遵《内经》“其高者,因而越之”之大法。

王文林等^[1]利用瓜蒂散和阿扑吗啡的催吐作用,分别对30例酒精依赖者进行厌恶疗法戒酒,发现瓜蒂散戒酒疗效与阿扑吗啡相当。

郑传运^[2]治疗慢性乙型肝炎肝功能异常90例:治疗组60例予瓜蒂散吹鼻,对照组30例口服乙肝宁冲剂和甘草甜素片。两组在治疗时,可服维生素B₆、维生素C、肝泰乐(葡醛内酯)等辅助药物,疗程均为2个月。对照观察结果,治疗组近期临床治愈率68.33%,总有效率为91.67%;对照组近期临床治愈率36.67%,总有效率为56.67%。两组近期临床治愈率及总有效率比较,有非常显著性差异。

孟践^[3]收治294例急性黄疸型病毒性肝炎高胆红质血症。治疗组188例在保肝治疗的同时以瓜蒂散0.1克吹入两侧鼻内,每天1次,3天1个疗程,间隔3～ 7天方可继2～ 3个疗程;对照组106例,继续保肝治疗。经1个月观察,治疗组总有效率97.8%,对照组总有效率47.7%。经统计学处理两组有非常显著性差异。

高凤成等^[4]将淤胆型高胆红素血症住院病例66例随机分为治疗组35例,对照组31例。治疗组在对照组保肝、对症用药治疗3周后,总胆红素下降不明显时,加用复方瓜蒂散治疗,少许粉末轻吸入患者双侧鼻腔,每隔10分钟1次,共5次,在吸入30分钟后,患者出现鼻痒、打喷嚏,开始有少量黄色鼻涕溢出,持续8～ 12小时,鼻腔不断流出黄色鼻涕200～ 300毫升。用复方瓜蒂散1次治疗后,80%以上患者在1周后总胆红素下降至治疗前50%左右水平。

夫妇人头风眩运,登车乘船亦眩运眼涩,手麻发退,健忘喜怒,皆胸中有宿痰使然也。可用瓜蒂散吐之;吐讫,可用长流水煎五苓散、大人参半夏丸,兼常服愈风饼子则愈矣。(《儒门事亲》)

青州王之一子,年十余岁。目赤多泪,众工无效。戴人见之曰:此儿病目当得之母腹中被惊。其父曰:妊娠时,在临清被围。戴人令服瓜蒂散加郁金,上涌而下泄,各去涎沫数升。人皆笑之。其母亦曰:儿腹中无病,何吐泻如此?至明日,其目耀然爽明。李仲安见而惊曰:奇哉此法!(《儒门事亲》)

一妇人,心下脐上结硬如斗,按之如石。人皆作病胎,针灸毒药,祷祈无数,如捕风然。一日,戴人见之曰:此寒痰。诊其两手,寸脉皆沉,非寒痰而何?以瓜蒂散吐之,连吐六七升,其块立消过半。俟数日后再吐之,其涎沫类鸡黄,腥臭特殊,约二三升。凡如此者三。后以人参调中汤、五苓散调之,腹已平矣。(《儒门事亲》)

顷顿丘一妇人,病带下连绵不绝,白物或来,已三载矣,命予脉之。诊其两手脉,俱滑大而有力,得六七至,常上热口干眩运,时呕醋水。余知其实有寒痰在胸中,以瓜蒂散吐讫冷痰三二升,皆醋水也,间如黄涎,状如烂胶;次以浆粥养其胃气;又次用导水、禹功,以泻其下;然后以淡剂渗泄之药,利其水道,不数日而愈。(《儒门事亲》)

龚子材治一人癫狂乱打,走叫上屋,用瓜蒂散吐出臭痰数升,又以承气汤下之而愈。(《续名医类案》)

李士材治秦景明,素有痰饮,每岁必四五发,发即呕吐不能食,此病久结成窠囊,非大涌之,弗愈也。须先进补中益气,十日后,以瓜蒂散频投,涌如赤豆沙者数升,已而复得水晶色者升许。如是者七补之,七涌之,百日而窠囊始尽。专服六君子八味丸,经年不辍。(《古今医案按》)

丹溪治一少年,食后必吐出数口,却不尽出,膈上时作声,面色如平人。病不在脾胃,而在膈间。其得病之由,乃因大怒未止,辄食面,故有此证。想其怒甚,则死血菀于上,积在膈间,碍气升降,津液因聚,为痰为饮,与血相搏而动,故作声也。用二陈加韭汁、萝卜子,二日以瓜蒂散吐之,再一日又吐之,痰中见血一盏,次日复吐之,见血一钟而愈。(《古今医案按》)

一舟子伤寒发黄,鼻内酸痛,身与目如金,小便赤而数,大便如常,或欲用茵陈五苓,许曰:非其治也。小便和,大便如常,则知病不在脏腑。今眼睛疼,鼻酸痛,是病在清道中。若下大黄,必腹胀为逆。宜用瓜蒂散,先含水,次搐之,鼻中黄水尽,乃愈。(《古今医案按》)

名老中医吕同杰治李某,女,40岁。初诊于1962年5月1日。无明显诱因出现纳呆,乏力,每嗅及硫黄味5年余,伴有口吐白黏痰,终日萎靡不振,家务难以自理。舌质淡,苔白,脉细滑。予以瓜蒂散:瓜蒂9克,赤小豆60克,豆豉30克。水煎1000毫升,先饮一半,得快吐后停服。药服1剂吐出黏痰有大半痰盂,如冰粉状,自感胸脘轻爽,硫黄味尽除。随访数年,身体健康,未再复发^[5]。

于某,28岁。1969年4月就诊。该患素有神经衰弱史。1968年仲秋与邻舍发生纠纷后,心烦少眠,噩梦纷纭,胸闷不舒,烦躁易怒,善太息。并咽中如有物梗塞,咯之不出,吞之不下,饮食减少。诊为神经症,但投药无效。诊见:表情淡漠,郁郁寡欢,饮食不佳,胸闷欲呕,舌边尖红,舌苔白腻,脉见弦滑。证属痰气郁结,肝气不舒。治宜瓜蒂散3克涌吐之。服药后吐顽痰约300毫升,夜间大便排出达500毫克左右。自觉咽中异物顿时消失,胸闷大减。遂改半夏厚朴汤加菖蒲、柴胡、白芍,平肝开郁、化痰理气,继进4剂而愈^[6]。

王某,男,47岁,农民。1974年8月就诊。患者自1970年患癔病,几经多次住院治疗,时复时愈。近年来病情加重,余查其候,诊为狂证。诊见:精神异常,愤怒不休,营养欠佳,肌肉消瘦,欲奔似击,狂躁不宁,脉象弦滑。证属肝胆气逆,痰火上扰。即取瓜蒂散(去赤小豆)5克,众人按伏,用鼻饲管将药注入胃内。服后顷刻间益加躁动不安,约小时许吐黏痰约1000毫升。状若胶质,病人呈脱水貌,处于昏迷之中,经补液矫正水电解质平衡紊乱后,逐渐恢复如常。询其前事全无所知。该患病程日久,饮食减少化源不足,气血双亏,故用归脾汤双补气血、镇静安神,以巩固疗效。共服12剂沉疴已除,至今8年未复发^[6]。

高某,男,26岁,农民。1976年5月就诊。自觉全身乏力,头重身困,腹胀便溏,尿黄,食欲不振,恶心呕吐等已10天之久。查:精神萎靡不振,身目俱黄,尤以目黄鲜,腹胀而软,右上腹触痛,肝大剑突下2厘米,表面光滑、质软,舌苔厚腻微黄,脉濡缓。化验室检查:谷丙转氨酶800单位以上,黄疸指数21单位。证属湿热型。治宜瓜蒂散0.1克分4次吹双鼻孔(早晨用)。口服利肝生及维生素。二诊,经2次用药后,每次鼻孔流黄水达2小时之久。诸症明显好转,饮食增加,黄疸迅速消退。改山楂丸口服1周,月余后肝功能化验恢复正常,一切症状消失^[6]。

1.从古代医籍记载看,瓜蒂散可用于中毒、急病救治。如《外科通论》载,有人爱食河豚中毒者,宜瓜蒂散加味治之;《保命歌括》载夏天饮溪涧不洁之水中毒,先用瓜蒂散吐之。儿科方面,《儿科专论》载,若患干霍乱,速宜瓜蒂散探吐之;《幼科证治准绳》载,小儿忽发心满坚硬,变为黄疸,用瓜蒂散治之。

2.本方为涌吐之峻剂,形气痰邪俱实者方可用之。《金匮要略》提醒“诸亡血虚家”,本方不可与之。凡年老体弱、孕妇、产后、有出血倾向者或其他虚弱者均当慎用或禁用。若痰涎不在胸膈、宿食已离胃入肠,均当慎用或禁用。

3.据《伤寒论》《金匮要略》载本方的服用法,先将瓜蒂、赤小豆杵为散,加香豆豉煮稀烂后取汁,以汁和散,乘热顿服。若服后不吐,再稍稍加量;若服后得畅快呕吐,就立即停药。

4.实验研究发现,瓜蒂散对神经递质有一定影响。贺娟等^[7]观察发现,服用瓜蒂散大鼠活动减少,毛发枯萎,并呈消瘦征象;瓜蒂散可明显升高海马去甲肾上腺素含量,降低5-羟吲哚乙酸含量。大鼠活动的改变应与药物对脑内单胺递质的影响有关,其他方面的变化可能源自药物对免疫系统的影响。

5.关于瓜蒂散的组方变化,以《儒门事亲》的茶调散、独圣散和《温病条辨》的瓜蒂散为例。①茶调散,亦名二仙散,去瓜蒂散之赤小豆,以茶取代香豆豉之轻扬上行之力。②独圣散,以瓜蒂为细末,齑汁调下服之。③《温病条辨》之瓜蒂散。组成及用法:甜瓜蒂一钱,赤小豆(研)二钱,山栀子二钱。水二杯,煎取一杯,先服半杯,得吐止后服,不吐再服。虚者加人参芦一钱五分。该方与仲景之瓜蒂散的性质基本一致,差异之一在于瓜蒂与赤小豆的剂量比例,差异之二在于以山栀子取代香豆豉。原著云:“太阴病得之二三日,心烦不安,痰涎壅盛,胸中痞塞欲呕者,无中焦证,瓜蒂散主之,虚者加参芦。”在原著中用于与栀子豉汤之轻重异治、有痰无痰之别治。

瓜蒂散为《伤寒杂病论》中治疗痰涎宿食壅滞胸脘的主方,具有因势利导、涌吐痰涎宿食的作用,遵《内经》“其高者,因而越之”之大法。在临床上,凡因痰食壅滞所致的头痛、胸痹、梅核气、癫证、痫证、狂证、中风、郁证、呕吐、胃痞、黄疸等病,均可用之。结合西医学的观点,本方可应用于临床多种专科专病,如哮喘、胃炎、肝炎、失眠、神经衰弱、癫痫、癔病、精神分裂症等疾病。然而,在实际治疗上,现代对于吐法的运用几已名存实亡。究其原因,于方者,峻猛有毒,把握起来有一定的难度;于医者,传承渐失,不知不懂如何正确使用;于病者,本已苦痛难忍,涌吐之治更是难以接受。

清代汪昂在《医方集解》中针对此种状况惋叹道:“先贤用吐法者最多,今人惟知汗、下,而吐法绝置不用,遇当吐者而不行涌越,使邪气壅结而不散,轻病致重,重病致死者多矣。”先贤者,以金元张从正为吐法之大家,其所著之《儒门事亲》,对吐法之适用病证、应用方法、救治禁忌、药后调治等方面给予后世医家诸多启发。就《儒门事亲·十形三疗门》所载139例验案来看,单用吐法者占30%,吐下兼用者占40%,汗吐下兼用者占5%,治疗病证计有宿食、酒积、寒热、痰饮等50种之多,并且多为疑难怪症^[8]。以瓜蒂散为代表的吐法该如何应用,这是值得我们思考的问题。

[1]王文林,李松梅,王辉.瓜蒂散与阿朴吗啡戒酒治疗的对照研究[J].中国全科医学,2008,11(15):1373-1374

[2]郑传运.瓜蒂散喷鼻治疗慢性乙型肝炎60例[J].中医外治杂志,2002,11(1):15

[3]孟践.瓜蒂散治疗急性黄疸型病毒性肝炎高胆红质血症验证[J].吉林中医药,1986(3):12

[4]高凤成,任贺庄,张启龙,等.复方瓜蒂散鼻腔吸入治疗淤胆型高胆红素血症临床观察[J].黑龙江医药科学,2010,33(1):47

[5]包培蓉.吕同杰吐法应用举隅[J].陕西中医,1993,14(7):315

[6]王长江.瓜蒂散临床运用体会[J].中医函授通讯,1983(3):32

[7]贺娟,甘贤兵,梁怡.不同的调理脾胃方药对大鼠脑内单胺类神经递质的影响[J].北京中医药大学学报,2005,28(3):31-34

[8]邓永启.吐法源流与应用研究[J].山东中医杂志,2007,26(8):512-513