第二章 ARDS流行病学研究
第一节 发病率与病死率
ARDS是目前重症病人呼吸衰竭的常见原因，在临床医学飞速发展的今天，ARDS高发病率及高病死率的现状仍未得到明显改善。
一、ARDS发病率
（一）成人ARDS发病率
由于世界各地的医疗资源及研究程度不同，目前对ARDS发病情况的研究数据仍较缺乏。西班牙及法国相关研究数据所示的ARDS发病率远低于美国、澳大利亚及新西兰数据(表1-2-1)。对于不同危重程度ARDS构成情况，Rubenfel等人于2005年进行了报道：ARDS病人中25%为轻度ARDS，中度到重度ARDS病人约占75%，其中近1/3病人是由轻度ARDS进展为中度到重度ARDS。对于接受机械通气治疗病人的构成情况，Esteban等人于2008年进行了报道：23个国家的4958名重症监护室病人中，ARDS病人占所有接受机械通气治疗病人的5%。
（二）儿童ARDS发病率
截至目前，仅有少数几项研究对儿童ARDS发病率进行了报道。1999—2000年，Zimmerman等人研究显示美国儿童ARDS的发病率为9.5/(100000·年)。2004—2005年，Erickson等人对澳大利亚和新西兰地区进行多中心研究，数据显示小于16岁的儿童ARDS发病率为2.95/(100000·年)。2004—2006年，Kneyber等人对荷兰儿童ARDS发病率进行回顾性研究，发病率为2.2/(100000·年)。2010—2011年，López-Fernández等人根据AECC定义，对西班牙地区小于15岁的儿童进行为期1年的研究，数据显示ARDS的发病率为3.9/(100000·年)，见表1-2-2。
目前，儿童ARDS发病率的研究仍相对较少，需要更多的投入；但相对于成人来说，儿童的ARDS发病率稍偏低。
（三）ARDS发病率差异的原因分析
各国(地区)报道的ARDS发病率仍有较大的差异，可能与不同研究中研究对象的基础疾病严重程度、年龄、肺部疾病持续时间及机械通气模式等有关，亦可能与各国(地区)人口状况、医疗服务系统及ICU资源等有关；此外，ARDS定义变迁也可能对其产生影响(采用AECC定义或柏林定义)。
二、ARDS病死率
（一）成人ARDS病死率
目前，大部分研究数据显示ARDS总的病死率为40%～50%，且ARDS的高病死率的确切原因尚不明确。
按文献报道来看，不同时期的数据差异较大。1967—1997年，研究报道ARDS病死率多高于50%；1994年，Hickling等人对53例ARDS病人使用小潮气量通气(潮气量：4～7ml/kg、峰压限制：30～40cmH2O)以及允许性高碳酸血症治疗方案后，ARDS病死率降为26%，远远低于预计值(53%)；1995年，Amato等人通过随机对照分析方法发现，高PEEP及小潮气量通气治疗ARDS病人后，ARDS病死率为37.9%，较对照组降低了33%。Phua等人对53项回顾性研究及36项随机对照研究进行了分析，结果显示：1994年之前，ARDS病死率随着年份进展有所降低，但1994—2006年的观察性研究中，ARDS平均病死率仍在44%。2012年，Ranieri等人根据ARDS柏林定义的研究数据显示，轻度ARDS病人的病死率是27%，中度ARDS病人的病死率是32%，重度ARDS病人的病死率是45%。
（二）儿童ARDS病死率
目前对儿童ARDS病死率的研究仍相对缺乏。2004—2005年，Erickson等人对澳大利亚和新西兰地区进行多中心研究的结果显示：儿童ARDS病死率为35%；2004—2006年，Kneyber等对荷兰地区研究数据显示：儿童ARDS病死率为20.4%。2014年，新加坡有关儿童ARDS的流行病学调查研究显示：儿童ARDS病人病死率为44%；2004—2005年，我国一项共纳入7269名病人的大样本儿童ARDS的流行病学调查结果显示：儿科重症监护病房中儿童ARDS病死率为61.0%，占整个儿科重症监护病房病死率的13.2%。
（三）ARDS病死率的变化趋势及原因分析
从20余年前开始，ARDS病死率已有所下降，得益于小潮气量通气策略降低了远期肺损伤、系统炎症反应以及后续多器官功能衰竭；但是，总体来说ARDS病死率仍相当高，识别影响死亡的高危因素对判断预后以及作出相关临床决策显得尤为重要。
临床观察提示ARDS病人的主要死亡原因为多器官功能衰竭，仅13%～19%的病人死于顽固性呼吸衰竭。年龄、疾病严重程度指数及ARDS诱因都是预测ARDS预后的良好指标，如创伤后ARDS病死率约10%，较其他原因导致的ARDS有更好的预后。
（陈琳 章仲恒 宋元林）
第二节 ARDS发病的危险因素
ARDS发病危险因素与ARDS死亡危险因素不能等同，前者有利于预防高危病人发生ARDS，后者则强调高危病人的危险分层以及影响治疗侧重点的选择。研究者选择不同的研究对象，得到的ARDS发病危险因素也不同。比如Moss等人研究报道，酗酒、肥胖及入院时疾病严重程度(APACHEⅡ>16)均为ARDS发病的危险因素；Cajic等人研究显示，休克、脓毒血症、肺炎、胰腺炎、严重创伤及高风险手术均为ARDS发病的危险因素，其中近10%发展为ARDS，危险因素不同则发病率不同：休克组(18%)、吸入性肺炎(17%)、主动脉瓣手术(17%)、急诊手术(17%)、心脏手术(10%)、急腹症(9%)、颅脑外伤(9%)、肺炎(8%)及胰腺炎(2.7%)。印度一项针对外科重症监护病房的研究显示，脓毒症为肺损伤最常见的致病因素(占34.6%)，高APACHEⅡ以及动脉血低pH病人更容易发生ARDS。我国ARDS危险因素的研究数据显示，既往饮酒史、脓毒血症、肺炎、高APACHEⅡ均为发生ARDS的独立危险因素。
由于ARDS是一个存在极大异质性的疾病，针对不同亚型发病的危险因素进行研究，可能会更加有利于ARDS发病机制的阐明。在临床实践中，应对病人进行详细的入院评估，关注潜在的高危因素，给予早期干预，可有助于阻止ARDS的发生。
（陈琳 章仲恒 宋元林）
第三节 ARDS生存情况
（一）ARDS病人生存质量研究现状
尽管ARDS存在高发病率与病死率，但部分病人经过积极治疗后仍可好转出院，对这部分病人随后的生存质量研究亦有相关报道。
1977年，Rotman等人开始报道ARDS病人出院后的肺功能情况，此报道中病例数仅有6例，随访时间1年多，但本项研究开启了对此部分病人预后评估的相关研究；随后1994年，McHugh等人报道了对肺功能、健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQoL)等为期1年的随访研究结果；2006年，Cheung等人报道了为期2年的ARDS病人生存质量情况的研究结果；2011年，Herridge等人报道了目前随访时间最长的研究结果，并对ARDS病人的生活质量各方面做了较为详尽的描述。几项研究主要集中在肺功能及HRQoL方面，由于随访工作开展的困难性，对此类病人生存状况的认识仍较欠缺。
（二）ARDS生存病人肺功能相关情况
尽管Rotman等人研究中纳入的研究对象偏少，其研究却是ARDS病人生存质量研究的开山之作。在为期16个月的随访中，发现此类病人刚出院时的肺容积、呼气流量、肺弥散功能、静息及运动时动脉氧分压、肺泡动脉氧压差均有受损，但随访1年后发现所有病人的肺功能基本恢复病前状态。1994年，McHugh等人研究显示，所有病人刚出院时几乎均存在肺功能、肺容积以及肺弥散功能异常，在随访第3个月时肺功能等指标较出院时明显好转，在第6个月时较3个月时轻微好转，大部分病人的肺活量在出院12个月后恢复接近至正常。2011年，Herridge等人在NEJM杂志发表的报道亦支持此项结果。几项研究虽在纳入肺功能参数方面有所差异，但基本一致的结论是：病人刚出院时存在肺功能损害，随着时间的推移，肺功能趋于好转，且基本在出院1年后相关肺功能参数恢复至正常范围内。
（三）ARDS生存病人生活质量相关情况
几项ARDS生存情况研究对象基本为当时曾入住过重症监护病房且行机械通气的病人，在随访过程中除了对这部分病人肺功能参数进行测量研究，对病人运动耐量以及HRQoL等身心后遗症亦有研究。
Hopkins等人的研究显示，此部分病人存在认知及情感障碍，在其随访的55名病人中，其中有78%病人存在认知情感障碍、记忆力下降、注意力不集中、情感迟滞等，随访1年后这些认知情感障碍仍存在，并对病人的生活质量产生影响。Dowdy等人研究发现，发病前病人的抑郁及焦虑情况是认知或情感障碍的独立预测因子，获取病人的既往精神状况对预测ARDS病人之后的心理后遗症有重要价值。Schelling等人对ARDS病人随访后发现HRQoL损害持续存在，且肺功能损害参数越多，HRQoL损害越明显。Herridge等人对幸存的64名ARDS病人继续进行了为期5年的随访，结果显示这部分病人的肺功能在出院后1年左右基本正常，但是相关机体功能仍未恢复，仅39%的病人完成了6分钟步行试验，远低于预期的80%病人，运动耐量明显下降；有51%病人存在焦虑、抑郁，27%的病人存在家庭心理健康问题，包括焦虑、抑郁及创伤后精神失调等情况。随访5年后，77%的生存者回到了工作岗位。
以上研究发现，ARDS生存病人出院后1年左右，病人的肺功能基本恢复正常，大部分病人可重回原先的生活状态，参加工作等，但相关认知、情感及HRQoL损害仍持续存在，且与肺功能损害程度有关，对生活质量有一定影响。
（陈琳 章仲恒 宋元林）
参考文献
1.Esteban A，Ferguson ND，Meade MO，et al.Evolution ofmechanical ventilation in response to clinical research[J].Am JRespir Crit Care Med，2008，177(2)：170-177.
2.Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：The Berlin definition[J].JAMA，2012，307(23)：2526-2533.
3.Rubenfeld GD，Caldwell E，Peabody E，et al.Incidence and outcomes of acute lung injury[J].N Engl J Med，2005，353(16)：1685-1693.
4.Linko R，Okkonen M，Pettila V，et al.Acute respiratory failure in intensive care units.Finnali：A prospective cohort study[J].Intensive Care Med，2009，35(8)：1352-1361.
5.Villar J，Blanco J，Anon JM，et al.The alien study：Incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation[J].Intensive Care Med，2011，37(12)：1932-1941.
6.Sigurdsson MI，Sigvaldason K，Gunnarsson TS，et al.Acute respiratory distress syndrome：Nationwide changes in incidence，treatmentand mortality over23 years[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57(1)：37-45.
7.Li G，Malinchoc M，Cartin-Ceba R，et al.Eight-year trend of acute respiratory distress syndrome：A population-based study in olmsted county，minnesota[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，183(1)：59-66.
8.Bersten AD，Edibam C，Hunt T，etal.Incidence andmortality ofacute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian states[J].Am JRespir Crit Care Med，2002，165(4)：443-448.
9.Charron C，Bouferrache K，Caille V，et al.Routine prone positioning in patientswith severe ARDS：Feasibility and impact on prognosis[J].Intensive Care Med，2011，37(5)：785-790.
10.Wunsch H，Angus DC，Harrison DA，et al.Variation in critical care services across north America and Western Europe[J].Crit Care Med，2008，36(10)：2787-2793，e1-9.
11.Zimmerman JJ，Akhtar SR，Caldwell E，et al.Incidence and outcomes of pediatric acute lung injury[J].Pediatrics，2009，124(1)：87-95.
12.Erickson S，Schibler A，Numa A，et al.Acute lung injury in pediatric intensive care in Australia and New Zealand：A prospective，multicenter，observational study[J].Pediatr Crit Care Med，2007，8(4)：317-323.
13.Kneyber MC，Brouwers AG，Caris JA，et al.Acute respiratory distress syndrome：Is it underrecognized in the pediatric intensive care unit?[J].Intensive Care Med，2008，34(4)：751-754.
14.Lopez-Fernandez Y，Azagra AM，De La Oliva P，et al.Pediatric acute lung injury epidemiology and natural history study：Incidence and outcome of the acute respiratory distress syndrome in children[J].Crit Care Med，2012，40(12)：3238-3245.
15.Phua J，Badia JR，Adhikari NK，et al.Hasmortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time?：A systematic review[J].Am JRespir Crit Care Med，2009，179(3)：220-227.
16.Hickling KG，Walsh J，Henderson S，et al.Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume，pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia：A prospective study[J].Crit Care Med，1994，22(10)：1568-1578.
17.Amato MB，Barbas CS，Medeiros DM，et al.Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl JMed，1998，338(6)：347-354.
18.Singh G，Gladdy G，Chandy TT，et al.Incidence and outcome of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in the surgical intensive care unit[J].Indian J Crit Care Med，2014，18(10)：659-665.
19.Wong JJ，Loh TF，Testoni D，et al.Epidemiology of pediatric acute respiratory distress syndrome in Singapore：Risk factors and predictive respiratory indices formortality[J].Front Pediatr，2014，2：78.
20.Yu WL，Lu ZJ，Wang Y，et al.The epidemiology of acute respiratory distress syndrome in pediatric intensive care units in China[J].Intensive Care Med，2009，35(1)：136-143.
21.Erickson SE，Martin GS，Davis JL，et al.Recent trends in acute lung injury mortality：1996-2005[J].Crit Care Med，2009，37(5)：1574-1579.
22.Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.The acute respiratory distress syndrome network[J].N Engl JMed，2000，342(18)：1301-1308.
23.Stapleton RD，Wang BM，Hudson LD，et al.Causes and timing of death in patients with ARDS[J].Chest，2005，128(2)：525-532.
24.Monchi M，Bellenfant F，Cariou A，et al.Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome.A multivariate analysis[J].Am JRespir Crit Care Med，1998，158(4)：1076-1081.
25.Moss M，Bucher B，Moore FA，etal.The role of chronic alcohol abuse in the developmentofacute respiratory distress syndrome in adults[J].JAMA，1996，275(1)：50-54.
26.Ge Q，Yao Z，Wang T，et al.Risk factors of the occurence and death of acute respiratory distress syndrome：A prospectivemulticenter cohort study[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2014，26(11)：773-779.
27.Mchugh LG，Milberg JA，Whitcomb ME，et al.Recovery of function in survivors of the acute respiratory distress syndrome[J].Am JRespir Crit Care Med，1994，150(1)：90-94.
28.Herridge MS，Cheung AM，Tansey CM，et al.One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl JMed，2003，348(8)：683-693.
29.Herridge MS，Tansey CM，Matte A，et al.Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome[J].N Engl JMed，2011，364(14)：1293-1304.
30.Hough CL，Steinberg KP，Taylor Thompson B，et al.Intensive care unit-acquired neuromyopathy and corticosteroids in survivors of persistent ARDS[J].Intensive Care Med，2009，35(1)：63-68.
31.Hopkins RO，Weaver LK，Pope D，et al.Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，1999，160(1)：50-56.
32.Hopkins RO，Suchyta MR，Snow GL，et al.Blood glucose dysregulation and cognitive outcome in ARDS survivors[J].Brain Inj，2010，24(12)：1478-1484.
33.Irish Critical Care Trials Group.Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in Ireland：A prospective audit of epidemiology and management[J].Crit Care，2008，12(1)：R30.