第一篇 概 论
第一章 ARDS定义
第一节 ARDS定义的演进史
近年来，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)诊治受到了临床多学科的广泛关注。随着人们对ARDS疾病本身的了解不断增进，以及其诊疗方法应用与评价的迫切需要，ARDS定义在争议中已做过多次修订。
按照ARDS定义的产生及修订时序，其演进过程大致经历了四个阶段。
第一阶段：1967年以前，ARDS尚缺乏统一命名。这一阶段最早可以追溯至第一次世界大战期间，之后在相当长一段时间里，临床对此类疾病的命名仍显模糊，常以创伤后肺衰竭、肺透明膜病、休克肺等病名指称，因此也就缺少一个统一的定义。这一阶段是ARDS统一定义产生之前不可或缺的初始认知阶段。
第二阶段：1967年Ashbaugh提出ARDS定义至1994年欧美联席会议(American-European Consensus Conference，AECC)定义产生之前。1967年，Lancet刊载了Ashbaugh等人报道的12例成人ARDS病人，因与新生儿呼吸窘迫综合征存在相似之处，故将此类病症称作ARDS，Ashbaugh也因此被公认为ARDS的首倡者。
Ashbaugh提出的ARDS定义缺乏定量标准，导致不同医疗机构实际采用的诊断标准并不一致，临床流行病学数据不能保持较好的同质性，临床诊疗手段评价结论的可推广性也就相对较差。截止1994年AECC定义之前，ARDS定义仍未达到统一认识。在此期间，国内外对ARDS定义不断尝试着修订，如：1976年Bone等、1982年Pepe等及1988年Murray等人提出过的不同诊断标准等。国内也先后于1982、1988、1990年ARDS专题会上提出了中国的ARDS诊断标准。
第三阶段：1994年AECC定义产生至2012年柏林定义产生之前。在这一阶段中，AECC定义、GOCA(gas exchange，organ failure，cause of acute lung injury，associated disease，GOCA)评分、Delphi标准等，都对ARDS定义、ARDS临床研究标准化及更为准确地判定ARDS危重程度、病情预后都产生了积极作用。我国于1999年通过了高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准(试行草案)，2000年通过了急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)，2007年发布了急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)。
尽管AECC利用国际协作方式为ARDS建立了统一标准，却同时也产生了很多新的问题。AECC定义提出了急性肺损伤(acute lung injury，ALI)概念，以及将氧合指数(PaO2/FiO2)作为量化判定肺氧合功能的指标，这在ARDS定义演进过程中具有重要意义。但是利用氧合指数区分ALI和ARDS，却容易误导临床利用氧合指数判断ARDS危重程度，而实际上氧合指数并不能完全反映ARDS的严重程度；肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)≤18mmHg也并不能除外心功能不全的诊断；X线胸片所示双肺浸润影，既难以用来鉴别肺水肿的原因，也不能反映肺组织损伤的程度，将其作为诊断依据的价值受到质疑。诸如此类，疑惑不断产生，催生了临床对ARDS定义的进一步探讨。
GOCA评分，用作客观定量描述ARDS进程，是对ARDS病情评价的有益补充。Delphi标准细化了ARDS定义，在急性起病时间、危险因素、PEEP标准、排除诊断方面较AECC定义更加具体。
第四阶段：2012年JAMA刊登了ARDS柏林定义至今。ARDS柏林定义是对AECC定义的进一步完善，是当前临床广泛采用的定义与诊断标准。
柏林定义对AECC定义中存在的争议均给出了回应，同时保持与AECC定义的兼容。柏林定义对 “急性起病”给出一周的明确定义，将ARDS危险因素用于鉴别诊断；相比AECC提出ALI概念的 “成功”来说，柏林定义则以剔除ALI概念取得了 “成功”，采用氧合指数将ARDS划分为轻、中、重度，并在轻、中、重度ARDS中均规定了一个最小的PEEP值，体现呼气末正压对氧合指数的影响；不再采用肺动脉楔压对心功能不全的诊断；建议X线胸片可用作ARDS中、重度的分层。
柏林定义并不是ARDS最终定义。2013年，Costa等人经meta分析研究后提出，最早24小时的氧合指数以及肺顺应性不应该从ARDS定义中去掉，可以用作ARDS严重程度进一步分层。2014年，Barbas等人对柏林定义之后的文献进行了回顾与分析，对柏林定义中ARDS严重程度分级给予了肯定，同时针对柏林定义中尚未涉及的一些问题又提出了新的展望。如同历次ARDS定义修订一样，柏林定义既为临床诊治与临床研究带来了进步，同时也正在面临下一次修订前的争议。
ARDS定义产生40多年来，虽经历多次修订后仍存争议，但至少可以肯定的是，每一次修订都是对前一定义的完善，也会促进争议焦点的凝练，成为未来ARDS修订必须回答的问题。
（罗亮 吴学玲）
第二节 ARDS柏林定义及扬弃
在ARDS定义不断得到修订的进程中，继1994年欧美联席会议发表的AECC定义之后的十几年里，针对AECC定义的争议日渐增多。2012年，欧洲重症医学协会、美国胸科协会以及美国重症医学会共同倡议对ARDS定义作出修订。
ARDS定义工作组(ARDS definition task force)的目的，是对AECC定义中存在的缺陷进行修订，并决定是否需要在新的ARDS定义中增设其他标准。工作组既强调新标准的可行性、可靠性、预测效度及临床执行力，同时也强调与1994年AECC定义保持兼容；这就要求新的ARDS定义要对AECC定义内容作出扬弃(表1-1-1)。
ARDS定义工作组按照筛选标准纳入4个多中心研究和3个单中心研究，进行新的定义内容筛选与验证研究。针对AECC定义中的争议，均在柏林定义中毫不回避地给出了修订和建议。
1.AECC定义没有对 “急性起病”给出明确定义；柏林定义给出了1周的具体时间规定。
2.AECC定义中的ALI氧合指数标准，易误导临床医生狭义地理解，氧合指数介于201～300mmHg即为不严重的ARDS，误导临床医生简单采用氧合指数来判断ARDS危重程度；柏林定义剔除了ALI概念，按照氧合指数将ARDS分为轻、中、重3个不同程度。
3.AECC定义在要求氧合指数小于300mmHg时，没有体现出对PEEP可能影响氧合指数的考虑；柏林定义则在轻、中、重度ARDS中均规定了一个最小的PEEP值。
4.AECC定义对胸片解读者之间的差异欠缺考虑，可能影响ARDS诊断的可靠性；柏林定义则建议保留 “双侧肺部阴影”诊断标准，推荐X线胸片可用作ARDS中、重度的分层，也可以用CT诊断来替代X线诊断。
5.AECC定义中对PAWP以及左房高压临床评估要求的可靠性较差；柏林定义中则考虑到肺动脉导管使用日渐减少，也考虑到静水压升高性肺水肿及水负荷过重常与ARDS并存，所以将PAWP标准予以剔除，临床可以证明存在不能完全用心衰或水负荷过重解释的呼吸衰竭即可。
6.AECC定义中没有纳入ARDS的危险因素；柏林定义中则将危险因素纳入诊断，同时也考虑到如果没有危险因素的情况，建议增加排除静水压升高性肺水肿的临床证据。
ARDS定义工作组在决定是否将一些辅助指标也纳入到诊断标准中时，综合考虑了以下因素：临床是否常规监测，危重病人应用的安全性、敏感性与特异性等，预测效度；因此，包括肺无效腔测定、静态肺顺应性、分钟通气量、CT扫描、炎症与遗传等指标尚未纳入诊断标准。
柏林定义在AECC定义的基础上作出了上述改进之后，是否会因定义的调整而影响到诊断为该综合征的病人数量丢失?但在将AECC中的ALI与柏林定义的轻度ARDS比较后，结果显示二者一致性很好，提示柏林定义与AECC定义的诊断尺度基本一致，从而一定程度上保证了AECC定义产生之前的临床研究数据与结论的可延续性。目前，针对上述观点仍有不同看法，但多数已被接受。
虽然ARDS定义工作组认为ARDS定义并非一个危重程度或预后评测的工具，但该工作组仍然对其死亡预测效度进行了评价：将柏林定义与AECC定义比较后，前者对死亡预测效度在统计学方面显著优于后者；ARDS病死情况也与轻、中、重度诊断基本符合，呈现出逐渐增加的趋势，提示柏林定义死亡预测效度更好。由于这一结论仅来源于临床研究，因此招致一些学者针对柏林定义死亡预测与尸检结果一致性的质疑；但仅在一年之后，Am JRespir Crit Care Med就刊出了Thille等人的365例ARDS病人尸体组织病理学论文，其结果显示柏林定义诊断灵敏度为89%，特异性为63%，与尸检结果相关性较好。
针对柏林定义的质疑不仅限于此，如柏林定义忽略小儿ARDS与成人ARDS的差异，没有对小儿ARDS病人给出特殊说明；柏林定义对氧合指数在高纬度人群中的应用存在不足等。针对特殊人群ARDS，ARDS定义工作组鼓励研究者在具体机制已获阐明的亚组病人中，将新的指标纳入到未来的ARDS定义中。
柏林定义对AECC定义内容的扬弃，反映了这一时间段临床研究的贡献。针对一个异质性很强的临床综合征来说，不断对其定义进行修订，正是疾病认识逐渐深入的挑战和印证。
（罗亮 吴学玲）
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