七、在双肾生殖泌尿病中的应用体会

(一)双肾生殖泌尿病,总在左右两尺求

肾主藏精,受五脏六腑之精而藏之,肾精有肾阴、肾阳之分。右肾为肾阳,对应在男子为睾丸,女子为卵巢,并非西医解剖位置上的右肾,其内藏真阳、元阳,又叫命门之火,我认为男子以睾丸为命门,女子以卵巢为命门,命门为人之命根,是生命的根本,《难经·三十九难》云:“命门者,诸精神之所舍也,男子以藏精,女子以系胞,”男子以睾丸藏精,经输精管与前列腺相通相表里,壮年男子精满可自然外溢于体外,女子卵巢藏精卵于内,以输卵管为带,系胞宫(子宫)于下,妙龄女子卵巢定时排出精卵经输卵管下达子宫,与子宫相通相表里;睾丸、卵巢为右肾,为命门,为脏,平时藏精气而不泻,男子性器官摩擦刺激睾丸引动命门真火,可致射精,女子卵巢位置在体内深部,精卵不会随便外泄,这也是世上女子多长寿于男子之理。前列腺、子宫为腑,前人在定奇恒之腑时录了子宫漏了前列腺,男子之前列腺实际上就如同女子子宫,“亦藏亦泻,藏泻有时”这是它们的功能。

右尺部轻取应腑,男子为前列腺,女子为子宫,重按应脏为右肾,男子为睾丸(外肾),女子为卵巢(内肾),男子为阳,“阳在外,阴之使也”,故男人命门(睾丸)显露在外,女子为阴,“阴在内,阳之守也”,故女子命门(卵巢)深隐体内。虽然二者位置一内一外不同,但都内寄真阳、元火,为一身之命门,通过管道与前列腺、子宫相通,所以右尺部主生长、发育、生殖,相当于现代医学之生殖系统也。左肾为肾阴,我认为左肾实际上为西医解剖位置上的左右双肾,其内藏真阴、元阴,又叫命门之水,借输尿管与膀胱相通相表里,主水液代谢,相当于现代医学之泌尿系统也。左尺部轻取应腑为膀胱,重按应脏为左肾(西医解剖位置上的双肾)。中医层面上的左右双肾水火共济,产生肾气,肾气乃先天之本,元气之根,是人体脏腑组织功能活动的原动力,人身十二经脉全赖肾间动气生发。人体诸动力之源,就在于双手两尺部脉深按的二指之下,有时病症虽危重,如两尺部脉深按尚中正和缓、有力不绝,为生命水火之根未断,还有生机;而有些人表面看上去很是健康,活动自如,面色红润,但两尺部却沉按不应(先天六阴脉之人除外),细寻至骨亦未得,多是凶兆;重病需要深探两尺脉,古今医家莫不如此。

左尺脉沉按无力为肾水不足、肾阴亏损,水少不能控火,阴虚火旺,往往兼有数脉,中医书籍中常出现“脉细数,肾阴虚”既是指此,症见腰膝酸软,形体消瘦,失眠多梦,潮热盗汗,五心烦热,咽干颧红,舌红少苔或无苔;左尺脉沉按太过有力为肾水太过,阴盛火衰,往往兼有迟脉,症见全身浮肿,腰以下为甚,小便短少,舌胖苔白腻,“水满高山”则影响到肺脾二脏,出现咳喘痰鸣、腹部胀满,其右寸关肺脾脉部会出现流利滑脉;左尺脉轻按应腑为膀胱,出现无力脉多为膀胱气虚失约、阳虚气化失司之象,症见排尿无力、尿频、遗尿等;出现有力之脉为膀胱实证,膀胱为水液贮留之容器,水湿久留不行易于化热,故膀胱湿热证临床常见;其左尺部轻按滑数有力,症见尿频、尿急、尿灼痛,小便短黄或尿血,或尿中见砂石,舌红苔黄腻。右尺脉沉按无力为睾丸(卵巢)内肾火不足,阳气亏耗,火微不能制阴,阳虚寒盛,往往兼有迟脉,症见腰膝酸软冷痛,畏寒肢冷,神疲乏力,性欲减退,男子阳痿早泄、精少不育,女子经少、经闭、不孕;右尺脉沉按太过有力(不和缓)为睾丸(卵巢)内肾火太过,火旺克水,往往兼有数脉,肾火亢盛,可引动心肝之火直冲于上,左寸关心肝之脉为之变数,症见头痛,头晕,面红耳赤,急躁易怒,心烦失眠,舌上生疮,舌红苔黄等;右尺脉轻按应腑为前列腺(子宫),此处出现无力脉为前列腺、子宫虚证,男子症见会阴部坠胀不适、女子子宫脱垂等;出现有力之脉为前列腺、子宫实证,败精填于前列腺、瘀血阻于子宫,则兼涩脉,寒气阻于子宫、前列腺,可现女子宫寒不孕、痛经,男子射精不畅、精少不育等,脉兼迟涩;湿热犯前列腺、子宫则脉变滑数有力,出现相应症状,不再赘述。在探求双肾病脉之时,我发现一个很奇怪的现象,左右两尺脉深按往往一盛则必有一衰,火旺则水衰,水盛则火衰,两尺脉部深按二指比较很是明显,如得两尺脉和平、中正、有根,说明两肾间水火交济,命根无虞,身泰体健;六指探查脉机之时,要注意仔细诊查两尺部人命所系之处,以明水火胜负义。

总之,双肾生殖泌尿病,总要在左右两尺中寻求病机,根据脏腑分部,结合症状,据脉分析,可得良效。有些细微方面本人觉得空谈脉理无用,还是要结合具体病案,在实践中领悟。

(二)病案举例

1.卵巢囊肿

(1)陈某案

陈某,女性,38岁,三花集团工人,门诊号:579232,2009年4月2日初诊。

患者以反复腰痛不愈来诊,展阅从前病例,都是骨伤科、疼痛科、针推科就诊纪录,腰椎MRI示:L4-5、L5-S1椎间盘突出,HLAB-27(-),已服用本院协定验方“腰损方”,做过针灸、推拿、疼痛治疗几个疗程,效果欠佳,细问病史,腰痛如坠连及肛门有刺痛感,月经色暗有块,有痛经,呈进行性,块出后痛减,5天干净,已婚育有一子,舌紫黯,边有瘀斑,脉右尺部轻取重按均涩,立即本院阴道B超检查,示左侧卵巢囊性包块(4cm×5cm),内部有细小光点,考虑为子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿),辨为痰瘀互结之癥瘕病,拟活血化瘀祛痰散结为法,癥瘕2号方治疗:川桂枝100g,白茯苓100g,赤芍药100g,防己100g,当归100g,川芎100g,生白术100g,泽泻200g,猪苓100g,白芥子60g,桃仁100g,牡丹皮100g,石见穿300g,炒鳖甲240g,蜣螂虫100g,炒水蛭60g,炒穿山甲60g,三棱100g,莪术100g,上药研成药散,晨起空腹及睡前各10g,开水冲服,经期停服。

6月25日散剂已服完,来院阴道B超复查,左侧卵巢囊性包块(4cm×5cm)未明显缩小,右尺脉仍涩,腰痛、肛门刺痛及痛经明显好转,月经中血块减少,仍以原方研成药散一料口服。

10月份再次来院阴道B超复查,示左侧卵巢囊性包块(1.5cm×2cm),已明显缩小,六脉平和,未及涩脉,舌边瘀点已去,月经第1、2天有轻微腹痛,腰痛连及肛门,刺痛感消失,再以原方不加减一料续进以巩固疗效,由于患者反映药散口感欠佳且粘牙,建议其套入胶囊中长期口服。

体会:卵巢囊肿属中医“癥瘕”范畴,此患者为行经期经血从子宫倒流入卵巢,瘀血与盆腔内污浊之物纠缠在一起,瘀痰互结于卵巢,形成子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿),从进行性痛经、月经色暗有块、块出痛减、舌紫黯、边有瘀点等来看,说明此时仍以瘀血积结为主。右尺脉轻取应子宫,重按应卵巢,均得涩脉,说明子宫与卵巢均有瘀血内结,阻滞冲任,有痰浊而在相应部位未见滑象,可知少部分痰浊已胶结于大量瘀血之中,从而脉已经不能扪及其流利本质也,此病腰痛仅为一次症而已,其实质为血瘀痰结下焦,服用补肾壮腰止痛之协定“腰损方”及针推诸法当然乏效。由于病情迁延日久,瘀血痰浊已有生根之虞,用猛剂攻窜徒伤人正气,以自拟癥瘕2号方缓缓消磨,才是正道。桃仁、赤芍、丹皮、当归、川芎、石见穿活血化瘀,防己、泽泻、白术、猪苓、茯苓祛湿化痰,桂枝温通血脉,鳖甲软坚,白芥子祛皮里膜外之痰,皂角刺形如铁针引诸药穿入囊肿之中,散其瘀血,除其痰浊。然本病血瘀深重,区区几味活血化瘀药药轻力薄,焉能攻城拔寨？故宗先祖通络消癥法,加入水蛭、三棱、莪术、蜣螂虫、穿山甲等破血消瘀重药推磨癥瘕,以有形之药消有形之病。“汤者荡也,丸散者缓也”,研成散剂,才能缓缓消其积聚。二诊B超复查卵巢囊肿未缩小,脉右尺仍涩,但痛经腰痛明显好转,为囊肿内瘀血痰浊松散之候,此等顽疾“当以岁月求之”,功到自然成,守原方研成一料散剂再服。三诊B超复查卵巢囊肿包块明显缩小,痛经缓解,终获佳效,再以原方研成散剂续进一料巩固有效。

回忆十几年前,我跟随徐圣强主任以“双侧子宫动脉栓塞术”介入治疗子宫肌瘤六百余例,门诊中妇科子宫肌瘤、卵巢囊肿病人众多,积累了很多中医药治疗经验,整理出癥瘕1号方治疗子宫小肌瘤(小于3cm)及子宫肌瘤介入术后诸症(子宫肌瘤3cm以上一般先行介入治疗),癥瘕2号方治疗卵巢囊肿,曾有10cm以上单纯性卵巢囊肿坚持口服2号散剂,缓缓消尽。在大量子宫肌瘤和卵巢囊肿病例中,我发现子宫肌瘤病人诊脉往往右尺部轻取(女子应腑为子宫)总是偏涩,单纯性卵巢囊肿右尺部重按(女子应脏为卵巢)总是偏滑,子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)往往右尺部轻取重按均得涩脉,可知虽然子宫肌瘤与卵巢囊肿其病机都为痰瘀互结于子宫、卵巢,但子宫肌瘤瘀血重于痰浊,病位在于子宫,故右尺轻取即得涩脉,单纯卵巢囊肿痰浊重于瘀血,病位在于卵巢,故右尺重按始得滑脉,巧克力囊肿瘀血与痰浊并重,一般瘀血远大于痰浊,病位在于子宫、卵巢,故右尺脉轻取重按均得涩脉(少量痰浊溶入囊肿定位于瘀血之中失去流动之性,故脉不滑),但临证又不可太过拘泥,子宫肌瘤也有以痰浊为主的,卵巢囊肿也有以瘀血为主的(如巧克力囊肿),这时需要我们在脉、在症方面好好探求分析,至于单凭脉象诊断子宫肌瘤、卵巢囊肿,虽有迹可寻,但我觉得还是要结合B超,切不可妄断炫奇。

癥瘕1号方

川桂枝100g 白茯苓100g 赤芍药100g 桃仁100g

牡丹皮100g 三棱100g 莪术10g 鬼箭羽200g

橘核100g 荔枝核100g 石见穿300g 水蛭50g

地鳖虫100g 蜣螂虫100g 夏枯草300g 苏丹参200g

黑玄参300g 生牡蛎300g 浙贝母100g 炒鳖甲240g

用法:研成药散,晨起与睡前10g开水冲服或套入胶囊中服用。

主治:子宫肌瘤(小于3cm)或子宫肌瘤双侧子宫动脉栓塞术后瘀血证。

(2)王某案

王某,女,28岁,新昌某化工厂会计,门诊号:10416796,患者系朋友胞妹,2011年3月3日上午来医院就诊。

B超发现卵巢囊肿两年余,曾去浙江省妇保、绍兴市妇保及本县人民医院妇科就诊,均考虑其尚未生育,不建议手术治疗,B超动态监测卵巢囊肿不断增大,最近一张B超示:右侧卵巢囊性包块(5.5cm×6cm),内液清,边界清楚,由于当日诊务繁忙,病者又不愿久候,便未仔细察舌按脉,处经验方癥瘕2号方研成散剂一料缓图(药物组成见前案)。

6月6日患者再来就诊,诉中药散剂已服完,期间三次B超复查,囊肿依旧未缩小,按其脉右尺深按无力且迟滑,察其舌淡苔白腻,平时腰酸肢凉,月经量较少,色淡无血块,3天干净,已结婚4年未孕,辨为肾阳虚衰,寒湿积于卵巢,拟温肾祛寒利湿为法,《济生》肾气丸加味:川桂枝6g,制附片6g,大熟地20g,山萸肉20g,怀山药20g,白茯苓15g,茯苓皮15g,建泽泻15g,牡丹皮10g,猪苓15g,白芥子6g,车前子20g(包煎),川牛膝10g,20帖。

3月25日来院复诊,按其六脉平和有力,右尺脉迟滑之象消失,阴道B超检查子宫及附件未见明显异常,患者表示不敢相信,下午又去人民医院阴道B超检查,结果子宫附件无殊,不久怀孕,于2012年7月在本院剖腹顺利产下一女。

体会:脉诊虽为四诊之末,然医者不深究脉理,要想疗病得心应手,实为难矣!如此案病人,平时无明显不适,偶尔B超体检发现卵巢囊肿,以后多次B超复查囊肿增大,初诊时我为病名所惑,又太过相信自己以往的经验,舌脉未见,即匆匆处以经验效方应病,此实为医者之大忌也,结果服药3个月,了无寸功。幸病者二诊复来,诊其脉右尺深按无力而迟滑,右尺深按应卵巢(右肾),无力为卵巢元阳火衰,迟滑为寒湿(痰浊)壅结卵巢所致,卵巢内火少阴盛,浊翳密布,结成囊肿,当今之计,唯有“益火之源,以消阴翳”,腰酸、肢冷、经淡均为肾(卵巢)阳虚之征,苔白腻为体内水湿壅留上泛于舌形成,卵巢中阳气亏少,致阴寒湿浊凝成液块,“寒冰之地,寸草不生”,其精卵如何能生能下,故婚后多年不孕是一定之理,立温肾利水为大法,以《济生》肾气丸合五苓散加减,熟地、山茱萸、山药补卵巢(右肾)之精血,桂、附二药微微生火,鼓舞肾气,猪苓、带皮茯苓、泽泻、车前子祛除阴湿浊物,白芥子祛皮里膜外之痰,为囊肿必用之品,川牛膝引诸药入下焦,既温补肾阳(卵巢中的阳气),又祛除卵巢中的阴湿痰浊,二诊病脉已起,六脉平和有力,B超复查卵巢囊肿已完全消失,区区20帖平淡之药竟有如此神奇效果,连我自己都觉得不可思议,体会到脉诊在一些无症状病例中应该摆到重要位置,至于不久怀孕,卵巢内阳气复、阴浊去,妊娠又是自然之理。

2.尿频

(1)何某案

何某,男,29岁,庆茂纺织公司工人,门诊号:569135,2012年6月8日初诊。

患者定于10月1日结婚,自去年年底开始白日上班,晚间挑灯装修新房,辛劳异常,1周前开始出现小便频数伴乏力,去周边诊所输液三天,无效,今日来我院中医内科门诊,查空腹血糖、血常规、甲状腺功能、电解质均在正常范围。就诊,脉右关沉按无力,左尺脉轻取无力,诉小便一天十几次,以白昼为甚,尿短少、色白、有余沥,休息后可缓解,伴乏力、纳差、便溏,舌淡苔薄白,辨为脾气虚弱,膀胱失约,拟补气缩尿为法,补中益气汤加味:炙黄芪30g,生晒参15g,炙甘草6g,炒白术12g,全当归10g,广陈皮6g,升麻5g,软柴胡5g,覆盆子10g,益智仁10g,大熟地30g,桑螵蛸10g,7帖,日一帖,分温服,嘱注意休息,避免过劳。

6月16日二诊,右关脉沉按无力,左尺脉平和有力,自诉服药后小便次数明显减少,胃口已开,大便成形,劳力后仍有乏力感,效不更方,原方加仙鹤草30g再进,7帖。

6月24日三诊,六脉平和有力,病脉已起,诸症皆除,带补中益气丸2瓶口服防劳复。

(2)沈某案

沈某,男,76岁,新昌丝厂退休工人,门诊号:10710444,2014年11月21日初诊。

患者3周前开始出现夜尿频多,多次去医院查血糖均正常,今日来院就诊要求中药治疗,右尺脉轻取重按俱无力而迟,左尺脉轻取无力,察舌淡苔白,小便白天正常,夜间七八次,尿色白短少,排尿费力,尿有余沥,伴腰膝酸软、肢冷无力,辨为睾丸内肾阳虚衰,膀胱失约,拟温肾缩尿为法,以《金匮》肾气丸加味:川桂枝6g,制附片6g,大熟地30g(砂仁2g拌入),山萸肉30g,怀山药30g,白茯苓10g,建泽泻10g,牡丹皮10g,覆盆子10g,桑螵蛸10g,益智仁10g,7帖。

11月29日复诊,药后夜间尿频恢复正常,尿量增多,但排尿仍费力、不畅、有余沥,腰膝酸软仍依旧,脉左尺已起,右尺仍无力而迟,守上法加菟丝子10g,补骨脂10g,仙灵脾10g,15帖。

体会:《灵枢·口问》语:“中气不足,溲便为之变,”1案何某昼夜不息,劳作过度,体劳伤脾,致脾气虚衰,故脉右关沉按(应脾)无力,而乏力、纳差、便溏、舌淡苔白等均为脾气虚之征,中气下陷,膀胱气虚失约,不能摄小便于下,致尿频量少有余沥,左尺脉轻取应膀胱,无力为虚,脉症同参,辨为脾气虚弱、膀胱失约之证,补中益气汤加味正合病机,黄芪、人参、白术、甘草健脾益气,当归、熟地养血生精,覆盆子、益智仁、桑螵蛸固精缩尿,陈皮理气,使众多补益药补而不滞,少量升麻、柴胡升提下陷之清气,诸药合用,气血精气得补,清气得升,浊阴得降,使膀胱恢复正常束尿功能,故7帖后尿频症状基本缓解,左尺脉平和有力为膀胱气虚得复之征,而右关脉沉按仍无力为脾气虚尚存,原方加入仙鹤草乘势再进,仙鹤草民间称为“脱力草”,有补虚强壮作用,用于劳力过度引起的脱力劳伤,正合病情。三诊右关脉亦起,说明脾气虚弱之证基本纠正,以补中益气丸口服防劳复可也。2案沈翁年老体衰,肾阳本就不足,右尺脉轻取应前列腺,重按应睾丸外肾,无力而迟为睾丸内肾阳虚弱,火衰阴盛;左尺轻取应膀胱,无力为膀胱气虚失约之象,腰膝酸软、肢冷无力为外肾(睾丸)阳虚不能温养筋骨、腰膝、四肢,夜尿频繁、排尿费力、有余沥为命门火衰,使膀胱、前列腺气虚失约、阳虚失化所致,综合分析脉症,其根本在于睾丸(命门)中阳气虚弱,无法鼓动膀胱行固摄尿液之功,“治病必求于本”,以温肾缩尿为大法,《金匮》肾气丸加味汤剂口服,方中大剂熟地、山萸肉、山药补肝肾填精髓,砂仁2g拌入熟地中为补而不腻,少量桂、附加入阴药中“少火生气”,以激发睾丸中一息真阳,茯苓、泽泻、丹皮泻去火衰产生的阴湿之气,覆盆子、桑螵蛸、益智仁三物固精缩尿,众药相合,助睾丸中肾阳之弱以化水,资肾阴之虚以生气,使命门之火振奋,膀胱、前列腺气化正常,则诸症自解。二诊左尺脉已起,说明膀胱气化、固摄功能恢复,故夜间尿频顿除,尿量亦增多,右尺脉仍无力而迟,说明睾丸中命门之火还是不足,前列腺气化固摄功能未复,故排尿仍无力、不畅、有余沥,腰膝酸软依旧,加入菟丝子、补骨脂、仙灵脾温补睾丸中命门之火,固摄前列腺之精气。

以上两案尿频病人,何某壮年,脉右关沉按无力、左尺轻取无力,显为体劳过度,脾、膀胱气虚,尿液失约引起尿频,这从脉证脉形上基本可断。沈翁案右尺脉轻取重按俱无力而迟,左尺脉轻取无力,为睾丸内命门之火衰微,前列腺膀胱失其固摄气化功能,引起夜间尿频。二案再结合兼证一一分析,脾气虚与肾阳虚尿频应该很是清楚,各以补气缩尿、温肾缩尿法奏功。勤求脉理,真的可以让我们在诊治过程中多一个推探病源的重要手段。