六、在心肺大小肠病中的应用体会

(一)心肺二肠病,双手寸中探

心肺共居胸中,心主血,主行血,为五脏六腑之大主,其经脉下络小肠,肺主气,主呼吸,为脏腑之华盖,其经脉下络大肠,心、小肠之脉在左寸部,轻按取小肠,重按在心;肺、大肠之脉在右寸部,轻按取大肠,重按应肺。由于心与肺位置毗邻,两寸血气心肺间常相互影响,右寸部深按应肺主气,气为血之帅,百脉皆朝于肺,肺之宣发肃降,一呼一吸间促进了心行血之作用;左寸深按应心主血,血为气之母,心之血脉营运正常,才能给气以充分营养,以维持肺呼吸功能的正常进行。肺气不足或肺失宣肃,影响到心的行血功能,导致血液运行失常,血行变缓,心率变慢,气虚血瘀于心脉,出现两寸沉取(应心肺)均无力、涩之脉象;心气不足、心阳不振(气虚为阳虚之轻,阳虚为气虚之甚),导致血液无力运行瘀阻于脉管之时,间接也会使肺之宣发肃降功能异常,出现咳嗽等肺气上逆的表现,两寸沉取(应心肺)得无力脉、涩脉。而肺气太过或心气太过,肺热太盛或心火太盛,寒邪着肺或寒凝心脉,均会使两寸沉取有力,如为心肺火盛,则兼数脉,心肺阴寒,则兼迟脉;热结血脉致血瘀,兼涩脉;寒凝血脉致血瘀,亦兼涩脉;凡是脉道的血液瘀阻,流通不利,均会出现涩脉。如外湿侵体入内、外饮从口入胃,上输脾肺或为多痰多湿之人,心肺间寒饮满布,脉管内血液活泼走利,两寸脉沉取便得滑象,一逢心肺火盛,炼液为痰,阻于心肺各窍,诸证并起,两寸沉取一定变为滑数之脉。

由于心肺二脏位于上焦高处,对寒热两气很是敏感,且心脉内血液易于瘀结致病,肺又为贮痰之器,使瘀血、痰湿常常胶结于心肺之窍,故迟、数、滑、涩这四个脉象频繁出现在心肺病中,临证把脉之时我们要多加留心。

至于肺与大肠相表里,其经脉下络大肠,肺经实热可循经直传入大肠,致大肠实热,腑气不通又反过来会影响肺的肃降,从而加剧咳、喘、胸闷等症,其脉右寸部轻取重按均为有力、数之脉象,而心与小肠相表里,其经脉下络小肠,心火亢盛可循经下行,移热于小肠,出现小肠实热证(小便赤涩、尿道涩痛、尿鲜血等),反过来小肠实热太盛,又会上循于心加剧心火上炎,使口舌糜烂、舌尖碎痛、口鼻干燥等,其左寸部轻取重按均得有力、数之脉象;同样,肺经寒气可随经下传大肠,使寒凝大肠,出现寒结便秘(寒秘),脉右寸部轻取重按均为有力、迟之脉象;而凝结于心脉之寒气亦可下传至小肠,出现小肠寒证(小便清长,睾丸冷缩等),脉左寸部轻取重按均为有力、迟之象;日久可伤及肾阳,出现尿不禁、遗尿、排尿无力等肾阳虚证侯,右寸部沉取得迟脉、无力脉。由于热性奔腾,易于侵袭,寒性凝结,不便走行,故临床上肺热、心火下传至大、小肠常见,心肺寒气下传至二肠少见。大凡道理,“满实则溢”,故只有心肺实证时才会有下传于大、小肠,其脉为有力之象;如两寸部探及无力脉,为心肺二肠之虚证,一般只能损及本脏本腑,无力上传与上感,这是一定之理。我在心肺二肠病的诊治中,六指齐下按住寸口相应部,重点把心神凝集于两食指左右两寸脉中,体会其中微小变化,推求病机,取得很好的疗效,真是心肺二肠病,需在双手寸中探。

(二)病案举例

1.热淋

周某,男,52岁,本院西医,门诊号:10047600,2015年1月27日初诊。

患者素有湿热淋证,多次发作求治,余以“八正散”出入治疗效果很好,三天前不慎感冒,现发热、鼻塞已退,但湿热淋证又起,小便色黄,灼热疼痛,伴咳嗽痰黄、咽痛、肛门火烧感、便秘,舌红,苔黄腻,脉两寸部轻取重按均为滑数有力之象,左尺部轻取滑数有力,辨为肺热与心火亢盛,湿热蕴结于大小二肠及膀胱,拟上清心肺实热,下利下焦湿热,泻白散合八正散加减:瞿麦10g,萹蓄10g,生山栀10g,淡竹叶10g,苦杏仁10g,淡黄芩10g,桑白皮10g,桔梗10g,枇杷叶10g,地骨皮10g,制大黄10g,全瓜蒌30g,鱼腥草30g,3帖。

1月30日再诊,诉小便灼热疼痛消失,大便已通,仍有咳嗽、黄痰,舌红苔黄,脉右寸沉取滑数有力,上方去八正散之类,合入二陈汤加减:淡黄芩10g,鱼腥草30g,竹茹10g,前胡10g,浮海石10g,地骨皮10g,桑白皮10g,姜半夏10g,化橘红10g,苦杏仁10g,枇杷叶10g,制款冬花10g,桔梗10g,3帖。

几日后门诊相遇,曰诸症皆平。

体会:大凡看法,淋证其病位总在肾与膀胱,然此例病人两尺部重按至肾部脉平,分析病机,实为外感风热着于肺络,引动心经实火,热性奔腾,循经下窜于大、小两肠及膀胱,与下焦湿浊胶结一起,形成下焦湿热证,其脉两寸轻取应腑为大小二肠,沉按应脏为心肺,左尺部轻取应腑为膀胱,俱见滑数有力之脉,为上焦心肺实热,下焦二肠膀胱湿热蕴结,故下见小便色黄灼热疼痛、便秘、肛门火烧感等,上现咳嗽、痰黄、咽痛等,舌红苔黄为湿热壅盛之象,拟泻白散合八正散加减,上清心肺实火,下利下焦二肠、膀胱之湿热,以瞿麦、萹蓄、栀子、竹叶利湿通淋,其中山栀、竹叶尚能泻心火引入小便中,桑白皮、地骨皮、黄芩、鱼腥草清荡肺热,杏仁、桔梗、枇杷叶肃肺止咳,制大黄、瓜蒌子通腑泻火,诸药相合,使上下二焦之热、湿一并得以祛除;二诊小便灼热疼痛消失,大便已通,下焦二肠及膀胱湿热已除,仍有咳嗽黄痰,脉右寸沉取还是滑数,为肺中痰热胶结不易速去,即去瞿麦、萹蓄、栀子、竹叶、制大黄等清泻下焦湿热之品,合入二陈及竹茹、前胡、海石、冬花等化痰热之物,以清肺化痰止咳,由于病机已趋单纯,方药与脉症增损丝丝相扣,故得捷效。

2.结肠息肉

李某,男,38岁,国税局干部,门诊号:10796540,2012年9月4日初诊。

患者下腹痛伴大便出血3周,有痔疮病史,外科用本院协定验方“痔瘀散”口服及“马应龙痔疮膏”外用,症状不减。观形体肥胖,面色白,诉左下腹时有隐痛,大便溏薄带鲜血,舌淡红苔黄腻,口苦胸闷,咽喉常有黄痰咳出,脉右寸轻取重按滑数有力,辨为大肠湿热证,嘱其肠镜检查,9月8日下午患者持其肠镜报告来诊室,示结肠多发息肉,部分糜烂出血,中药暂缓,建议立即行外科手术治疗,即日住入本院肛肠外科病房。

10月28日患者再来就诊,曰已手术截去大肠一段,现已出院多日,要求中药调理,下腹部见长约7cm左右手术刀痕,时有腹痛、腹胀,大便溏薄不爽,带有黏液,伴胸闷纳差、咽喉痰多,拟清利大肠湿热为法,葛根芩连汤加味:葛根15g,淡黄芩10g,川黄连6g,生甘草6g,飞滑石20g(包煎),车前草30g,马齿苋30g,地锦草30g,炒白芍20g,炒枳壳10g,木香10g,竹茹10g,生薏苡仁30g,14帖。

11月14日再诊诉腹痛、腹胀已止,大便仍溏薄,但已无黏液,日1次,仍有胸闷痰多,舌淡,苔白腻,脉右寸滑,右关沉取无力,辨为脾虚而大肠内湿气犹存,换方为参苓白术散加味:炒党参30g,白茯苓12g,炒白术12g,炒扁豆30g,怀山药30g,广陈皮10g,炙甘草6g,砂仁6g(后下),桔梗10g,炒薏苡仁30g,川黄连6g,炒枳壳10g,10帖。此后转方一直以此方稍作出入,连服二月。

2013年1月25日复诊,饮食可,大便成形,面色红润,已无胸闷痰多,脉平,嘱平时注意饮食调摄。

体会:《灵枢·百病始生》云:“阴络伤则血内溢,血内溢则后血”,综观本例病人初诊之症象,显为大肠中湿热蕴结,致肠壁阴络受损,血内溢于肠道,发为便血,前医为痔疮病史所惑,亦未认真持脉,用协定验方及外用药膏无效,我探其脉得右寸部轻取重按均为滑数,从脉理分析,右寸轻取应大肠,重按应肺,滑数为肺与大肠湿(痰)热证,肺为贮痰湿之器,一旦满盛,必定外溢,循经下流于大肠,使大肠内环境潮湿,日久痰湿生火或遇辛辣厚味,湿热相搏于大肠,树下阴暗潮湿之土壤,易生菌菇之类,大肠管内湿热壅结,同样息肉、癌块容易生长。初诊得右寸轻取滑数,我考虑大肠内湿热丛生,灼伤肠络出血,有肿瘤之虞,几日后肠镜检查,果然结肠内息肉多发,必须立即外科手术,术后多日再诊脉,右寸部滑数未变,并时有腹痛腹胀,大便不爽无血有黏液,苔黄腻,说明虽截去大肠一段,大肠内环境依然为湿热壅盛,迁延日久,恐怕容易复发,故以清利大肠湿热为大法,改善大肠湿热之土壤,山栀、黄芩、黄连、马齿苋、地锦草清热燥湿,泻火解毒;白芍、甘草酸甘化阴,柔肝止痛;葛根解肌清热,又能升清实便;滑石、车前草、薏苡仁利湿下行;薏苡仁尚有健脾绝湿痰之源之功;竹茹化喉间痰湿;枳壳理气止腹胀。众药合用,既肃清大肠内湿热毒物,改善肠管内潮热之环境,又化肺脾间之痰湿。2周后,脉右寸滑,右关沉取无力,此为热与湿分,但由于湿性黏泥胶滞,一时难以清除干净,仍存留于大肠,而右关沉取应脾无力为虚,此为标去本证现,故以参苓白术散加减健脾益气渗湿为主,加黄连能治大肠内湿热郁结,且此物最能厚肠,桔梗与枳壳为伍,能升降上下气机,理肺大肠之湿痰浊物。叠进二月,结果恢复良好,右寸滑象已去,右关沉取无力感消失,脾虚与大肠湿热证均缓解,大肠内环境已趋正常。在门诊中我发现,右寸脉滑数明显的病人,就算无腹痛、便血等症状,用中药半月以上,如脉仍未改善,需结合肠镜检查(内镜、B超、CT、核磁共振等是我们望诊的第三只眼,我们需加以重视)。近几年来在临床上我以脉诊结合肠镜发现多例早期大肠息肉、大肠癌,由于发现早,处理早,术后中药干预早,尽获良效。

3.咳嗽

杨某,女,26岁,车站职工,门诊号:578195,2013年3月4日初诊。

患者反复咳嗽2个月余,去新昌、嵊州多家医院诊治,X胸片示无异常,服用多种止咳糖浆及中药汤剂如“止嗽散”“清金化痰汤”“桑杏汤”“金水六君煎”等方剂加减治疗无效,现咳嗽频繁,时有咽痒、干呕,感受油烟气、香烟气后症状加重,咳出大量清痰后咳嗽略减,舌淡苔白腻,脉右寸重按迟滑,辨为寒痰阻肺,肺失宣肃,拟宣肺散寒、化痰止咳为法,用自拟龙安止咳汤口服:炙麻黄10g,生白芍10g,川桂枝10g,干姜10g,北细辛3g,姜半夏10g,炙甘草6g,五味子10g,化橘红10g,白茯苓10g,白芥子6g,苦杏仁10g,3剂。

3月8日再诊,咳嗽明显好转,咽痒消失,舌淡苔白,脉右寸重按仍迟滑,守原方3剂。

3月12日三诊,偶有干咳,舌淡,苔薄白,脉细按之下已无异常之象,以六君子汤加味善后防复发:炒党参15g,白茯苓10g,生白术10g,炙甘草6g,炒枳壳10g,桔梗10g,苦杏仁10g,枇杷叶10g,炙款冬花10g,化橘红10g,姜半夏10g,5剂。

体会:《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也,”咳嗽病机复杂而门诊常见,有些顽固性咳嗽使人常有内科不治咳之感。本例病人咳嗽迁延2月之久,多处求医,常规治咳之方几已用尽,未效。细按其脉右寸部重按迟滑,重按应肺,迟滑为有寒痰(湿)之象,观舌淡苔白腻,咳出大量清痰为寒饮积于肺中,脉舌症相合,病机基本清楚,为寒痰阻肺,肺失宣肃,肺气上逆,发为咳嗽。笔者自拟的龙安止咳汤实际上为《伤寒论》小青龙汤与《景岳全书》六安煎的合方,“干姜细辛五味子,千年咳嗽一把抓”,姜辛味三味相加温肺化饮敛肺,为治疗寒饮久咳阵前急先锋,麻黄、桂枝宣肺气、散寒邪,不单只为外感所设,二陈汤加白芥子、杏仁燥湿化痰止咳,为张景岳化痰止咳得意之作,白芍药为防辛散之药太过伤阴,众药配伍严谨,经方与时方相接,散收与开合相宜,甚合病情,故3剂后咳嗽明显缓解,但脉仍未变,守原方续进3剂,再诊时病脉已平,偶有干咳,为防复发,以六君子汤加味健脾止咳防复发,此时又不必拘泥于右关脉未现脾虚无力之脉,脾壮痰湿无生化之源,自难再发。此治寒饮咳嗽灵感,为我早年读曹颖甫老先生《经方实验录》所得,回忆初入医门之时,门诊碰到好几例长期顽固咳嗽的病人,治疗总是无效,青囊乏术,长夜冥思,很是苦恼。当时痴迷于《伤寒论》,晨起经常诵读近代伤寒大家著作,当读到《经方实验录》中几则咳嗽案均以小青龙汤获效时,颇有心悟,门诊中大胆应用小青龙汤不加减之原方,治愈好几例久咳病人。但有些病人还是不效,随着临证日多,阅历与经验日丰,对症脉体会加深,逐渐认识到用小青龙汤治疗寒饮阻肺咳嗽效佳,其脉右寸沉取必迟滑,对其他如风咳、燥咳等无效,后来合入张景岳之六安煎加强化痰止咳理肺之力,疗效更是明显。个人认为,咳嗽凡粘上湿(痰)、燥、风三邪往往迁延难愈,由于今人贪凉频用空调、嗜食冰饮等不良习惯,寒饮(痰)咳嗽于门诊中很是常见,惜各版《中医内科学》教材中均未列入主要辨证分型,凡是寒饮阻肺引起的咳嗽,用龙安止咳汤,往往几剂见效,此方异常辛辣且味涩难咽,长服恐有伤阴口干之弊,咳止饮去即要停药。

龙安止咳汤

炙麻黄10g 生白芍10g 川桂枝10g 干姜10g

北细辛3g 姜半夏10g 炙甘草6g 五味子10g

化橘红10g 白茯苓10g 白芥子6g 苦杏仁10g

主治寒饮(痰)阻肺咳嗽:咳嗽咽痒往往多日不愈,咳出大量清痰后咳减,剧烈时可伴有恶心、呕清水,脉右寸重按迟滑有力,舌淡苔薄白或白腻。

龙安止咳汤与后面医案中介绍的定风止咳汤、固本绝咳膏是我治疗顽固性咳嗽的三大法宝,临床上只要能辨证据脉用之,多能咳止身泰。