第二节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

【学习目标】

【重点难点】

【案例介绍】

患者4天来无明显诱因反复出现胸痛不适，呈阵发性，向左肩放射，无明显大汗、恶心、呕吐，无明显黑矇、晕厥等，症状持续数分钟后可自行缓解。未予以特殊治疗，8h前患者突发胸痛加重，部位位于胸前区，伴出汗、由家人送入我院急诊科，急诊以“胸痛待查”收入院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便少，体力下降、体重无明显变化。

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床上一般分为心绞痛与心肌梗死。

一、心绞痛

心绞痛是在冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧引起的发作性胸痛为主要表现的临床综合征。分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。

【病因】

心绞痛的主要原因是心肌供血不足。因此只要是能导致心肌供血不足的因素都可能导致心绞痛，如心血管内血栓、血管痉挛、运动、心率增快等，其他类型的心脏病也可以引起心绞痛。

【临床表现】

1.症状

主要症状为疼痛，疼痛的部位主要位于胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至颈、咽或下颌部。性质为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，不像针刺和刀割样痛，偶伴濒死感。3～5min内逐渐消失，可1天多次发作也可数天或数周发作1次。常在体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟后发生，休息或含硝酸甘油后可缓解。

2.体征

心绞痛发作时患者面色苍白，出冷汗，心率增快，血压升高，心尖部听诊时可出现第四心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音。

不稳定型心绞痛的疼痛部位与稳定型心绞痛相似，但较稳定型心绞痛疼痛感更强，持续时间更长，较轻度的活动即可发作，性质呈进行性。

【实验室及其他检查】

1.心电图

约有半数患者静息心电图为正常，发作期ST段压低（≥0.1mV），有时可出现T波倒置。

2.冠状动脉造影

诊断冠心病的金标准。

【处理原则】

1.发作时的处理

（1）休息：

发作时应立即休息。

（2）药物治疗：

宜选用作用较快的硝酸酯制剂，扩张外周血管，减轻心脏负荷，缓解心绞痛。一般常用药物有：①硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含服1～2min内显效，约30min后作用消失，一般连用不超过3次，每次相隔5min；②硝酸异山梨酯可用5～10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h。

2.缓解期的处理

缓解期主要以药物处理为主，尽量避免各种已知的诱因，适当的运动，必要时可行经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术等。主要的药物有：

（1）硝酸酯制剂。

（2）β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。

（3）钙通道阻滞剂：维拉帕米、硝苯地平缓释制剂、地尔硫。

（4）抗血小板药物：阿司匹林。

（5）调节血脂药物：阿托伐他汀辅助治疗冠心病能有效降低患者血脂，并减轻患者炎症反应，安全性高。

（6）曲美他嗪：可提高冠心病合并心功能不全患者的临床疗效，显著减少心绞痛发作频次及硝酸甘油的用量，改善心功能，提高运动耐量。

【护理评估】

1.评估一般状态　观察患者的生命体征、精神意识状态有无神志模糊、反应迟钝，注意心率、心律、心音的变化。

2.重点评估发病有无明显的诱因　胸痛发作的时间、程度，有无进行性加重、有无恶心、呕吐，心律失常、休克、心力衰竭的表现。

3.评估患者的年龄、性别、职业、有无家族史、吸烟史等不良生活习惯；既往有无高血压、糖尿病等危险因素；有无摄入高脂饮食，是否有充足的睡眠，排便情况是否良好，生活压力及性格特征等。

4.评估患者心理-社会状况　包括家庭工作方面的支持。

【护理诊断】

1.疼痛

胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

2.活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。

3.潜在并发症

心肌梗死。

4.知识缺乏

缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。

【护理措施】

1.一般护理

心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息。取舒适卧位，适当抬高床头，可给予氧气吸入，建立静脉通道。一般患者在停止活动后症状即可缓解。

2.疼痛观察

评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图。

3.心理护理

安慰患者，解除紧张不安情绪。

4.用药护理

心绞痛发作时给予患者舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察患者胸痛变化情况，若服药后3～5min仍不能缓解可重复使用，每隔5min一次，连续3次仍未能缓解者，应考虑急性冠脉综合征的可能，要及时报告医生。对于心绞痛发作频繁者，可遵医嘱给予硝酸甘油静滴，注意控制滴速，并告知患者及家属不可擅自调节滴速，以防低血压发生。部分患者用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知患者是由于药物所产生的血管扩张作用导致，以解除顾虑。

5.饮食护理

调节饮食，禁烟酒，宜低热量、低胆固醇，保持排便通畅，切忌用力排便。

【健康指导】

1.指导患者摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。戒烟、限酒。适当运动。

2.指导患者出院后遵医嘱服药，自我监测药物的不良反应。

3.教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如连续含服硝酸甘油3次仍不能缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应及时就医，警惕心肌梗死的发生。

4.告知患者应定期复查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。

二、心肌梗死

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌坏死。

【病因】

在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

【临床表现】

1.先兆

发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。

2.症状

最早出现的最突出的症状为疼痛。性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴烦躁不安，恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服硝酸甘油无效。由坏死物质吸收引起的全身症出现在疼痛发生后24～48h，表现为发热，心动过速，白细胞增多和血沉增快等。体温可升高至38℃左右，很少超过39℃，1周内大多数可恢复。疼痛加剧时常伴恶心、呕吐。在起病1～2天内，大部分患者有心律失常的发生，可出现低血压、休克和急性左心衰竭。

【实验室及其他检查】

1.心电图特征性改变　①在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上，宽而深的Q波，T波倒置；②在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即ST段压低、T波直立并增高、R波抬高。

2.非ST段抬高的心肌梗死心电图特点　①无病理性Q波，有ST段压低，aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；②无病理性Q波，无ST段改变，仅有T波倒置变化。

3.血液检查和血清心肌坏死标记物增高。

4.超声心电图。

5.放射性核素检查。

【处理原则】

（一）急性期处理

急性期绝对卧床休息，进行心电、血压、呼吸监测3～5天，除颤仪处于随时备用状态。吸氧4～6L/min。但大多数患者心肌梗死急性期在被送到医院前就已经死亡，所以关键点是做好心肺复苏。

（二）一般处理

1.患者未行再灌注治疗前　应绝对卧床休息、给氧，进行心电监测，无禁忌证者立即口服阿司匹林。

2.缓解疼痛　哌替啶50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2小时后再注射1次，以后每4～6小时可重复使用，注意呼吸功能抑制。

3.心肌再灌注　起病3～6小时内进行闭塞冠状动脉再通的疗效最佳。

（1）经皮冠状动脉造影术（PCI）：具备适应证的患者应尽快实施直接PCI，但发病12h以上的患者不适宜。其次采取有效措施减少PCI围手术期出血，以期改善冠心病患者术后生存率。

（2）溶栓：无条件进行介入治疗或延误再灌注时机者，无禁忌证立即溶栓治疗。发病3h内，心肌梗死溶栓治疗血流完全灌注率高，获益最大。年龄≥75岁者选择溶栓治疗时应慎重，并酌情减少溶栓药物剂量。目前临床上使用较为普遍的为阿替普酶，需要注意观察患者有无出血的并发症。

4.心律失常的处理　发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静注。发生心室颤动，尽快采用电除颤。发生缓慢性心律失常，可用阿托品0.5～1mg肌注或静推。

5.控制休克。

6.治疗心力衰竭。

【护理评估】

同心绞痛护理评估。

【护理诊断】

1.疼痛

胸痛。

2.活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。

3.有便秘的危险

与排便方式改变有关。

4.潜在并发症

猝死、心力衰竭。

【护理措施】

1.一般护理

发病12h内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。告知患者和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，取得合作。起病后4～12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。同时适当腹部按摩以促进肠蠕动，避免便秘。必要时给予鼻导管给氧，氧流量2～5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。

2.病情观察

急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化。在心肌梗死溶栓后24h内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗后即刻至溶栓后2h内应设专人陪护及床边心电监护。发现频发室性期前收缩成对出现或呈非持续性室性心动过速、严重的房室传导阻滞时应立即通知医生。

3.心理护理

疼痛发作时应有专人陪伴，允许患者表达内心感受，给予心理支持，鼓励患者战胜疾病。向患者讲明在医护人员的严密监护下任何变化都能得到及时治疗，最终会转危为安，以缓解患者的恐惧心理。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给患者不信任感和不安全感，将监护仪的报警声尽量调低，以免影响患者休息，增加患者的心理负担。烦躁不安者可肌注地西泮使患者镇静。

4.溶栓治疗的护理

注意溶栓禁忌证，询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、未控制的高血压。准备血常规、凝血常规和血型等检查。迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意不良反应的发生，观察溶栓疗效，冠状动脉造影可以直接判断冠状动脉是否再通。

5.康复护理

主张早期运动，实现早日康复。结合患者的年龄、心肌梗死进展、心肺功能、运动习惯及心理、社会、经济等因素制订安全可行的个体化运动处方。

【健康指导】

参见心绞痛患者的健康指导外，还应注意：指导患者积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件；应予以充分解释并指导患者保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情；告知家属对治疗要积极配合和支持；心肌梗死是心源性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。