第三节　心力衰竭

【学习目标】

【重点难点】

【案例介绍】

患者，男性，32岁，半年前“感冒”后出现逐渐加重的胸闷、心悸、气急，近1个月出现夜间阵发性呼吸困难，今晨大便后症状加重，不能平卧，急诊送入院。查体：T 36.5℃，P 110次/min，BP 120/70mmHg， R 22次/min，大汗，端坐呼吸，颈静脉怒张，第一心音降低，心尖区可闻及收缩期杂音及舒张期奔马律；双肺布满中小水泡及哮鸣音；双下肢轻度水肿。

心力衰竭（heart failure）是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。按发展速度分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。

【病因】

1.病因

（1）原发性心肌损害：

如冠心病心肌缺血或心肌梗死。

（2）心脏负荷增加

1）压力负荷（后负荷）增加：左室压力负荷增加常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右室压力负荷增加常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。

2）容量负荷（前负荷）增加：如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、房/室间隔缺损、动脉导管未闭等。

2.诱因

最常见是呼吸道感染。

【临床表现】

1.症状

（1）左心衰竭：

最主要的症状是呼吸困难主要表现为劳力性呼吸困难，典型的是夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。咳白色浆液性泡沫状痰为其特点，急性肺水肿时为粉红色泡沫痰，常于夜间发作，坐位或立位时可减轻。患者可出现疲倦、乏力、头晕、心悸及尿量变化和肾功能损害。

（2）右心衰：

最常见的症状是胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等。除原发病的原因外，淤血性肝硬化、腹水等导致腹压增加，均可导致或加重患者的呼吸困难。

（3）急性左心衰竭：

表现为突发严重的呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、乏力、血压下降，患者面色苍白，烦躁不安。

2.体征

（1）慢性左心衰：

心率加快，第一心音减弱，舒张期奔马律；肺动脉瓣听诊区第二心音亢进等。肺部湿啰音以双肺底部多见。有些患者可出现交替脉。

（2）右心衰：

出现对称性、下垂性、凹陷性水肿，颈静脉充盈、怒张。典型特征为肝-颈静脉反流征阳性，可有肝脏肿大，伴压痛。

（3）急性心衰：

双肺布满湿啰音，可闻及舒张期奔马律。

【实验室及其他检查】

1.X线检查　①心影大小及外形可为心脏病的病因诊断提供重要依据；②肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。

2.超声心动图　更准确地提供各心房心室大小变化及心瓣膜结构功能情况。

3.射血分数（EF值）测定。

【处理原则】

（一）急性期处理原则

病因治疗、消除诱因、减轻心脏负担，限制体力活动，低盐饮食，少食多餐。持续氧气吸入，2～4L/min。

（二）一般处理

高龄老人具有较高的心血管疾病发生率，而且危险因素和并发症也较多，临床用药情况也更加复杂，此外高龄患者因为各脏器功能逐渐衰退，所以对药物的耐受性也在不断下降。

1.利尿剂

心衰治疗中最常用的药物。包括排钾和保钾两大类，排钾利尿剂主要有氢氯噻嗪、呋塞米；保钾利尿剂有螺内酯等。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

是目前治疗慢性心衰的首选药物。如卡托普利、培哚普利，治疗应从小剂量开始，耐受后逐渐加量。

（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：

常用药物有缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等。

3.正性肌力药物

治疗心力衰竭的主要药物。

（1）洋地黄类药物：

最常用的强心药物。如地高辛、毛花苷丙（西地兰）等。地高辛适用于中度心衰的维持治疗。毛花苷丙适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。

（2）非洋地黄类正性肌力药：

如多巴胺小剂量使用能增强心肌收缩力。

【护理评估】

1.生命体征，如呼吸状况、脉搏节律、意识、精神状况和体位情况。

2.有无冠心病病史、呼吸道感染、心律失常等诱发因素；有无咳嗽咳痰；有无疲乏、头晕、失眠；有无恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等。

3.发病的时间、趋势、睡眠状况；尿量，有无便秘。

4.心理-社会状况包括家庭工作方面的支持。

5.心功能分级（表1-1-2）。

【护理诊断】

1.气体交换受损

与左心衰竭致肺淤血有关。

2.体液过多

与右心衰竭自体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

3.活动无耐力

心排血量下降有关。

4.潜在并发症

洋地黄中毒。

【护理措施】

1.一般护理

根据患者心功能等级制订适合患者的活动强度；加强患者皮肤护理，预防压疮及皮肤感染的发生，重度水肿的患者，翻身及改变体位时注意避免皮肤摩擦。对于阴囊水肿的男性患者可用阴囊托。给予低盐清淡易消化饮食，尽可能选择无机盐，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白，限制钠盐摄入，每天食盐摄入量<5g为宜。急性心衰应摄取高营养、高热量、低盐饮食。

2.病情观察

①密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，肺部湿啰音是否减小，监测SaO2、血气分析结果是否正常等。若病情加重或SaO2降低到94%以下，立即报告医生。准确记录24h液体出入量，若患者尿量小于30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围；②活动过程中观察患者有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时，应停止活动。如患者经休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。

3.用药护理

控制输液速度和总量，心衰患者补液以“量出为入”为原则，患者24h内输液总量控制在1500ml内为宜，输液速度20～30滴/min。

（1）利尿剂：

遵医嘱正确使用利尿剂，监测低钾血症，注意对药物不良反应的观察和预防。服用排钾利尿剂时，多补充含钾丰富的食物，如鲜橙汁、香蕉、深色蔬菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后，以减轻胃肠道不适，外周补钾时500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂：

其不良反应包括干咳、头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。在用药期间需监测血压，避免体位的突然改变。

（3）β受体阻滞剂：

主要不良反应有液体潴留、心衰恶化、心动过缓和低血压等，应注意监测心率和血压，患者心率低于50次/min或低血压时应停止用药，并及时报告医生。

（4）洋地黄类药物：

使用时应严密观察患者用药后反应。必要时监测血清地高辛浓度。口服地高辛期间若患者脉搏低于60次/min，或节律不规则应暂停给药，报告医生。用毛花苷丙时，务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率，心律及心电图变化。

4.洋地黄中毒的处理

（1）洋地黄中毒表现：

①洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见的为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等；②胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐；③头痛、视力模糊、黄视、绿视等神经系统症状，神经系统和全身应激系统反应越来越迟钝，所以会让疼痛阈值增加，发病时的隐匿性比较强。

（2）洋地黄中毒的处理：

①立即停用洋地黄；②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；③纠正心律失常：快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心率失常者可用阿托品静注和安置临时心脏起搏器。

5.心理护理

患者因病情影响日常生活及睡眠易出现心情烦躁、痛苦、焦虑，应与家属一起安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心。

【健康指导】

指导患者自我护理。避免可增加心力衰竭的行为，如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素，如感染（尤其呼吸道感染）、过度劳累，情绪激动、输液过快过多等。指导患者饮食宜清淡、低盐易消化、富营养，每餐不易过饱。指导患者根据心功能状态进行体力活动锻炼。告知患者及家属药物的名称、剂量、用法与不良反应。指导患者每天测量体重，定期随访。学会自测脉率，脉率小于60次/min，并伴有恶心、呕吐应及时就医。