第一章 心血管内科常见疾病
第一节 高血压病
【学习目标】
1.掌握高血压患者的病因、临床表现、处理原则、护理评估；
2.掌握高血压患者的护理诊断、措施、健康指导；
3.熟悉高血压患者的发病机制、实验室及其他检查。
【重点难点】
1.高血压患者的护理诊断，措施；
2.高血压症状的观察及处理。
【案例介绍】
患者，女，78岁，于两年前发现血压升高，最高达220/90mmHg，平时常感头昏不适，呈阵发性，与体位变化无明显关系，偶有心前区不适，伴心慌、心悸，持续时间较短，性质描述不清，无头痛，无晕厥、黑矇，无视物旋转感及耳鸣，伴双下肢乏力，患者一直未行规范降压治疗，今晨测血压达190/100mmHg，为求诊治，遂来我院就诊，门诊以“高血压”收入院。
原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称为高血压。
【病因】
高血压至今病因未明，发病可能与遗传因素、环境因素有关。环境因素主要包括长期精神紧张、压力、焦虑，长期环境噪音、视觉刺激，肥胖等。
【临床表现】
1.症状
高血压通常起病缓慢，早期基本无症状，可偶然间发现血压升高。可有头痛、眩晕、颈项板紧、疲劳、心悸等症状，但并不一定与血压水平相关。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
2.恶性或急性高血压
发病急骤，血压显著升高，舒张压可持续高于130mmHg，伴有头痛、视力模糊、眼底检查可发现眼底出血、渗出和视盘水肿。持续会累及脏器，如心、脑、肾等受损。
3.并发症
（1）心力衰竭：
左心室后负荷长期增高可致心室肥厚、扩大，最终导致心力衰竭。
（2）脑血管病：
包括脑出血、脑血栓形成，腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。
（3）慢性肾衰竭：
长期血压升高可致进行性肾小球硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾损害，晚期出现肾衰竭。
（4）高血压脑病：
表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥。
（5）主动脉夹层：
为严重的血管急症，常可致死。
4.高血压危象
由于紧张、劳累、寒冷、突然停服降压药物等引起血压急剧升高。表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、烦躁、心悸、胸闷、视力模糊等严重症状，以及动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。
【实验室及其他检查】
检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂全套、血尿酸等，可发现高血压对靶器官损害情况。心电图可见左心室肥大、劳损。24h动态血压监测有助于判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律。
【处理原则】
（一）急性期处理
迅速降低血压，硝普钠为首选，可同时扩张动静脉。其次运用脱水剂如甘露醇或呋塞米预防高血压脑病。
（二）一般处理
1.非药物治疗
主要指生活方式干预包括控制体重、减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量、减少食物中钠盐的摄入量，并增加钾盐的摄入量、适当运动、戒烟、限酒、减少精神压力，保持心理平衡。
2.药物治疗
（1）利尿剂：
适用于轻、中度高血压患者。起效较平稳，持续时间较长。例如：呋塞米20mg，1～2次/天。注意电解质紊乱的监测与预防。
（2）β受体阻滞剂：
适用于不同程度的高血压患者，降压起效较迅速、强力，常用阿替洛尔。需要注意心率变化。
（3）钙通道阻滞剂：
降压起效迅速，疗效和幅度相对较强，常用硝苯地平。主要不良反应有头痛、颜面潮红。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂：
降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用。常用卡托普利。大量循证医学证据证明该药可减少尿白蛋白排泄，延缓肾病的发生。注意患者有无干咳、皮疹等不良反应。
3.高血压急症常用降压药物
（1）硝普钠：
为首选药物，能同时直接扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。适用于各种高血压急症。注意现配现用、避光。
（2）硝酸甘油：
扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭和急性冠脉综合征（ACS）急症。注意血压变化。警惕头痛、呕吐。
（3）尼卡地平：
降压同时改善脑血流量，作用快、持续时间短。用于高血压危象。注意心动过速。
（4）地尔硫
：
降压同时有改善冠状动脉血流量和控制快速室上性心律失常的作用。用于高血压危象及ACS。注意心率变化。
【护理评估】
1.评估患者的起病时间、诱因、主要症状；
2.评估患者一般情况，饮食、睡眠、大便等；
3.评估家族史；
4.评估患者心理-社会状况；
5.评估高血压分级（表1-1-1）。
表1-1-1 高血压分级
【护理诊断】
1.疼痛
与血压升高有关。
2.有受伤的危险
与头晕、视力模糊、意识改变有关。
3.活动无耐力
与并发心力衰竭有关。
4.潜在并发症
高血压急症。
5.知识缺乏
缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。
【护理措施】
1.一般护理
初期可不限制一般体力活动，急性期卧床休息，头痛可抬高床头取半卧位，改变体位时要慢。需为患者提供安静、舒适的环境，尽量减少探视、避免劳累、情绪激动等不良因素。
2.病情观察
定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、大汗、视力模糊、面色及神志改变，肢体运动障碍等症状立即通知医生。急症期做好心电、血压、呼吸监护，迅速建立静脉通道。
3.用药护理
从小剂量开始优先选择长效制剂，注重联合用药。用药过程应监测血压变化，避免出现血压骤降。指导患者遵循“三个一”原则：起床躺一会儿，床边坐一会儿，起来站一会儿。尤其应用硝普钠和硝酸甘油时，应严格遵医嘱控制滴速，密切观察药物的不良反应。
4.饮食护理
饮食因素是高血压患者一个可以纠正的危险因素，是临床治疗最基本步骤。提倡低盐低脂饮食，每日钠摄入<6g。控制能量摄入，7分饱为宜，适量补充蛋白质，多吃蔬菜，戒烟戒酒。
5.高血压急症的护理
绝对卧床休息、抬高床头，避免一切不良刺激或不必要的活动，避免情绪激动，协助生活护理，保持呼吸道通畅、吸氧，床边心电监护。建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药物，密切监测血压，避免出现血压骤降。
【健康指导】
向患者及家属讲解高血压病因、发病机制、并发症，引起重视。针对性的健康指导可显著提高其血压控制效果，有利于维持良好护患关系。注意劳逸结合，保证睡眠的充足。指导患者根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式如：散步、慢跑、游泳、太极拳、气功等。嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。教会患者和家属正确的家庭血压检测方法可有效监测血压情况。指导患者定期随访。