第四节 常见心律失常
【学习目标】
1.掌握心房颤动临床表现、护理诊断、问题及措施，相应心电图特征；
2.掌握心律失常患者的护理评估、处理原则及健康指导。
【重点难点】
1.心律失常患者的常见护理诊断、问题及措施；
2.心律失常患者心电图特征。
心律失常（cardiac dysrhythmia）指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。本节将重点学习心房颤动、室性期前收缩及室性心动过速。
一、心房颤动
心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一，随年龄增长而发生率增加。
【病因】
房颤常发生于原有心血管疾病者，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病、缩窄性心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎、慢性肺源性心脏病等。
【临床表现】
1.症状
房颤症状轻重受心室率快慢的影响。心室率<150次/min，多数患者有心悸、胸闷，心室率超过150次/min可诱发心绞痛或心衰。
2.体征
心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则，当心室率快时可有脉搏短绌。
【心电图特征】
窦性P波消失，代之以大小不等、形态不一、间隔不匀的颤动波，称f波，频率350～600次/min。RR间隔极不规则，而通常在100～160次/min。QRS波群形态一般正常。
【处理原则】
1.急性期处理
同步电复律治疗。
2.一般处理
（1）积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素。
（2）心室率不快，发作时间较短的患者无特殊治疗，心室率快的选用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、洋地黄等控制心室率。目前尚无心室率控制评估的标准，但一般认为心室率控制的目标为静息时心率60～80次/min，轻微活动后控制到100次/min以内。
（3）阵发性房颤患者若发作频繁或症状明显，可选用胺碘酮、普拉帕酮、索他洛尔等进行复律。同时适用于持续性房颤不能自行转为窦性心律者。持续房颤发作有转归指征者首选同步直流电复律。
（4）抗凝治疗：慢性房颤极重要的并发症是体循环栓塞，有效的抗凝治疗是极为重要的。目前认为华法林是房颤时预防脑卒中和外周血管栓塞的一线用药，阿司匹林仅适用于无危险因素的患者。
二、室性期前收缩
室性期前收缩，又称室性早搏，简称室早。是窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早的发出了冲动。
【病因】
常见于冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者，药物中毒、情绪、过度劳累、过量烟酒，进食咖啡因等也可以诱发，正常人也可发生。
【临床表现】
1.症状
患者多数无相关的症状，偶可感到心悸或感觉到类似于电梯快速升降的失重感。
2.体征
听诊时，第二心音强度减弱，仅能听到第一心音，有较长的停歇。
【心电图特征】
提前发生宽大畸形的QRS波群，时限>0.12s，与前面的P波可无关联。二联律指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩，三联律指每两个窦性搏动后出现一个室性期前收缩。
【处理原则】
对于无原发心脏病的患者，无明显症状，不需特殊治疗。如有明显症状，宜选用β受体阻滞剂、美西律、胺碘酮等。
1.急性心肌梗死并发室性期前收缩者，早期应用β受体阻滞剂。
2.心梗伴室性期前收缩，目前主张用胺碘酮治疗。
3.可根据情况选择射频消融。
三、室性心动过速
室性心动过速（ventricular tachycardia）简称室速。是由心室异位激动引起的心动过速。
【病因】
主要由于心室内折返激动，心室内异位起搏点自律性增高，最常见为冠心病，尤其是心肌梗死者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。
【临床表现】
1.症状
发作持续时间短的患者通常无症状，有器质性心脏病的患者可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等。
2.体征
临床上听诊心律可轻度不规则，心率快。若听诊第一心音强度经常变化，警惕完全性室房分离。
【心电图特征】
3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，宽大畸形的QRS波群，时限超过0.12s，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反，P波与QRS波群无固定关系，心室率一般为100～250次/min，心律规则或略不规则。
【处理原则】
（一）急性期处理
同步直流电复律，当患者发生低血压、休克、心绞痛、脑部血流灌注不足等症状，应迅速实行。
（二）一般处理
1.药物治疗
（1）利多卡因：为首选药物，但不可大剂量使用，可引起心脏传导阻滞。
（2）胺碘酮：警惕心动过缓。
（3）普罗帕酮：不可用于心肌梗死或心力衰竭的患者。
2.药物预防效果大致相同的情况下，应选择潜在毒副反应较少的抗心律失常药。
3.单一药物治疗效果不明显时，可选择联合应用药物。
【护理评估】
1.生命体征 如呼吸状况，脉搏节律，意识与精神状况和体位情况。
2.有无冠心病病史、心律失常等诱发因素，有无咳嗽咳痰，晕厥发作前有无诱因及先兆，晕厥发作时的体位、持续时间。
3.发病的时间、趋势，睡眠状况、尿量，有无便秘。
4.心电图特点及其他临床检查。
5.心理-社会状况包括家庭、工作方面的支持。
【护理诊断】
1.活动无耐力
与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。
2.焦虑
与心律失常导致的心理不适有关。
3.潜在并发症
猝死。
4.有受伤的危险
与心律失常引起的头晕、晕厥有关。
【护理措施】
1.一般护理
避免诱发因素，保持平和的心态，嘱患者心律失常发作时绝对卧床休息，宜取半卧位或其他舒适卧位，避免左侧卧位。急性期伴呼吸困难、发绀时，给予氧气吸入2～4L/min。做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证患者充分的休息与睡眠。
2.病情观察
一般情况较好的患者注意观察患者意识和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前、中、后的心率、心律的变化。严重心律失常者，持续心电监护，严密监测生命体征变化。发现频发（每分钟5次以上）、多源性、成对的室性期前收缩，室速等异常，立即报告医生。
3.用药护理
应用抗心律失常药物时，应严格遵医嘱给药，定时定量。尽量用输液泵静滴药物，保证剂量的准确。静脉用胺碘酮易引起静脉炎，应选择大血管穿刺，局部血管可用多磺酸粘多糖乳膏涂擦，预防静脉炎。
4.运动护理
正确评估患者情况，针对性的制订运动计划，对一般心律失常患者，鼓励其正常工作和生活，对存在停搏、传导阻滞、持续性室速的患者应以卧床休息为主。
5.猝死抢救
高危患者绝对卧床休息，避免单独外出，气喘的患者给予氧气吸入，建立静脉通道，备好抢救药品、除颤器、临时起搏器等。
【健康指导】
指导患者生活规律，注意劳逸结合，保证充足睡眠；情绪稳定，避免烟酒、咖啡、浓茶等。饮食方面选择低盐低脂、易消化、富含纤维素的饮食，少食多餐，保持大便的通畅。向患者及家属讲解心律失常的病因、诱因及防治知识。指导患者按医嘱服药，不可自行减量、停药或擅自改用其他药物。教会患者自测脉搏，若有不适立即就医，教会家属心肺复苏术以备应急。