2　颅骨凹陷性骨折临床路径

一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为颅骨凹陷性骨折。

行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.临床表现

（1）病史：

多有头部外伤病史；

（2）头皮血肿：

在受力点有头皮血肿或挫伤；

（3）局部下陷：

急性期可检查出局部骨质下陷；

（4）局灶性症状：

当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和（或）局灶性癫痫等相应症状。

2.辅助检查

（1）头颅X线平片：

包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；

（2）头颅CT扫描（含骨窗像）：

凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；

（3）血常规。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交代病情及围术期可能出现的并发症。

2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。

3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。

4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。

5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。

（四）标准住院日为9天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合颅骨凹陷性骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。

（六）术前准备（适于急诊手术）

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。

2.根据患者病情，建议选择的检查项目：

（1）颈部CT扫描、X线平片；

（2）腹部B超；

（3）年龄＞65岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。

（八）手术日为入院当天行急诊手术

1.麻醉方式

全身麻醉。

2.手术方式

颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。

3.手术内置物

颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。

4.术中用药

抗菌药物、脱水药。

5.输血

根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复≤8天

1.必须复查的检查项目术后当日和术后第7天复查头颅CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。

2.根据患者病情，建议可选择的检查项目头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。

3.术后用药　抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。

（十）出院标准

1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十一）变异及原因分析

1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。

2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。

3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

4.非急诊患者不纳入本路径。

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