1.完成病历前应全面详尽地采集患者的病史，仔细认真地进行体格检查，在病历中准确地记录患者的症状及相关的主要阳性和阴性体征、院外进行的重要辅助检查（包括时间、检查单位和结果）、治疗情况，并做出初步诊断。疾病诊断名称应规范。诊断顺序依次为病因诊断、组织病理诊断、病理生理诊断、并发症诊断、合并疾病诊断等。注意主诉、现病史与诊断的一致性。鉴别诊断应密切结合第一诊断的疾病进行鉴别，至少要鉴别3种疾病。诊疗计划应结合所诊断疾病的诊疗路径合理制定。

2.患者入院6h内医师应完成首次病程记录，24h内完成入院记录。首次病程记录与入院记录应由同一医师书写。病史确认单中患者本人或家属签字栏应及时完成。

3.夜间入院患者应由值班医师完成值班记录；周五夜班、周六及长假期间入院患者由当日值班医师完成入院记录及首次病程记录。

4.新入院患者应在48h内完成主治医师查房记录（节假日可请当日值班的呼吸二线医师查房，记录时按二线医师的专业技术职称记录查房意见，如：某副主任医师查房），患者入院72h内需完成主任医师或副主任医师查房记录。入院后的前3d每日均需记录病程。

5.病历需体现三级查房制度：每周至少有2次主治医师查房，1次副主任医师或主任医师查房记录。疑难患者或危重患者应及时请上级医师查房，并准确、详细地记录上级医师对病情的分析（如果患者诊断明确，应记录诊断依据、治疗建议及疾病诊治新进展等；诊断尚不明确时，应记录鉴别诊断的思路、进一步的检查和治疗意见、特殊注意事项等）。

6.病程记录在反映三级查房制度的同时，一定要记录住院医师自己对患者病情的观察和分析。

7.一级护理或病重患者每日需至少记录1次病程，病危患者每日至少记录2次病程，病情稳定的患者至少每3天记录1次病程。患者出现病情变化、治疗更改、重要化验检查结果回报、上级医师修订或补充诊断等情况时，住院医师要及时在病程中记录并对病情进行分析。新报病重或病危的患者24h内应有上级医师的查房意见记录。病程记录中禁用非书面语言、非专业术语。重视对病情的分析，言之有物，不可记为流水账。

8.医嘱及病程中记录药物名称时应先写化学名称，后面用括号标注商品名称，示例：莫西沙星（拜复乐）。使用需精密调节剂量的药物时，病程中应记录药物准确应用剂量，如硝普钠1ml/h（10μ g/min）。

9.进行特殊检查或有创操作（如气管镜检查、胸腔穿刺术、经皮B超或CT引导下肺穿刺等）前应签署知情同意书并与患者及家属进行详细的沟通。术后请陪同患者返回病房并及时完成相应的记录，包括进行此项检查或治疗的适应证，有无禁忌证，操作或术中所见，检查过程中有无病情变化及相应处理措施、术后注意事项等。

10.输血（包括成分输血）的患者病程中应有输血记录，包括输血指征、输血量、输血过程中及输血后有无不良反应及处理措施等。

11.患者或家属签署有创检查知情同意书、自费项目协议及其他知情同意书后，主管医师应同时在病程中进行相应的记录，做到双保险。

12.患者入院期间如曾邀其他科室会诊，病历内不仅应有书写完整的会诊单，还需在病程中记录相关科室的会诊意见及落实情况。

13.病历整洁，排列有序，依次为体温单、医嘱单（倒序）、入院记录、病程记录、会诊记录、知情同意书、检查报告及化验粘贴单。

14.病案首页必须填写完整，不可缺项。

15.目前使用的电子病历务必及时打印及存储，每天下班之前，尤其是周末及节假日，应将每位患者的病历存在科室电脑的指定位置，以便患者病情需要记录时其他医师能够完成病例。