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第九节 腹膜透析及其透析管的护理
腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管和微血管内的血浆与腹腔内的透析液中溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散、对流和超滤的原理，以清除机体内滞留的代谢废物和过多水分的一种治疗方法。
一、腹膜透析的优点
1.腹膜透析不需体外循环，可避免因反复血管穿刺带给患儿的恐惧心理及血透时发生急性并发症。
2.相对于成年人，儿童腹膜表面积较大，能较好地清除溶质及超滤脱水。
3.充分的腹膜透析能改善食欲，保证营养，有利于患儿的生长发育。
4.进行CAPD(持续性不卧床腹膜透析)或CCPD(持续性循环腹膜透析)治疗，不影响患儿正常上学、生活，有利于儿童的心理健康。
5.其操作简单实用，可训练患儿及其父母在家里自己进行腹膜透析。
6.能减少或避免与血液接触，从而减少感染乙肝、丙肝等经血液传播的疾病；为肾移植创造条件。
二、适应证与禁忌证
1.适应证
(l)急性肾衰竭：包括药物及毒物中毒或药物过敏、感染性败血症、重症急性肾炎、溶血性尿毒症等病因所引起的急性肾衰竭。
(2)慢性肾衰竭：适用于各种慢性肾脏疾病引起的肾衰。
(3)急性中毒。
2.禁忌证
(1)绝对禁忌证：
①腹腔感染或肿瘤等致腹膜广泛粘连；②腹壁感染或腹壁皮肤烧伤，无法置管者。
(2)相对禁忌证：
①腹部手术3天内，置有外科引流管；②腹腔有局限性炎症或脓肿，肠梗阻、肠粘连，腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾，硬化性腹膜炎及各种疝气等；③严重肺功能不全；④长期蛋白质及热量摄入不足者或过度肥胖；⑤高分解代谢者；⑥精神病患儿。
三、导管及其出口处的观察
1.导管置入术后3天内，如未进行腹膜透析、导管出口无漏液或出血，一般不需更换敷料。
2.每天透析前要检查导管出口及周围皮肤有无红肿、触痛及分泌物。透析结束后将透析短管要妥善固定在腹部，并注意保持其干燥清洁。
3.导管出口伤口结痂时，不要强行去除痂皮，可用过氧化氢溶液清洗。出口皮肤常在4周左右愈合。伤口完全愈合后可淋浴，并用人造肛袋保护出口处干燥。
4.由于儿童腹膜薄、脆、嫩，置管术后若病情允许尽可能推迟开始腹膜透析的时间，以免发生胶体透液渗漏引起感染。
5.腹透液灌入、引流不畅。当灌入困难时，应检查蓝夹子是否打开，透析管有无卷曲或缠结。透出液引流不畅时，应注意观察透出液中有无纤维蛋白凝块，必要时可在下一袋透析液中遵医嘱加入肝素，同时助患儿不断改变体位，观察引流情况。注意有无肠胀气、便秘，必要时使用通便药。经上述处理后仍无效时，应报告医师作进一步处理。
四、换液操作程序
1.准备
①清洁工作台面，准备所需物品，如：双联系统、口罩、蓝夹子、碘伏帽等。②戴口罩、剪指甲并洗净双手，取出双联系统，检查出口塞，接口拉环及透析液质量(包括：浓度、有效期、透明度、温度及有无渗漏等)。如需添加药物则按医师处方，将药物加入透析液中。③取出身上短管，确保短管处于关闭状态。
2.连接
①先拉开接口拉环，后取下短管碘伏帽，注意顺序不能颠倒，以免污染短管接口；②将短管朝下迅速与双联系统连接，旋拧外管路至短管完全闭合。
3.引流
①用蓝夹子夹住入液管路，将出口塞折断；②悬挂透析液袋，并将引流袋放低位；③打开旋拉开关，引流出腹腔内残余液体，同时观察引流液的颜色及透明度；④引流完毕后关旋钮开关。
4.冲洗
松开入液管路蓝夹子，慢数5秒将透析液流至引流袋后用蓝夹子关闭出液管路。
5.灌注
打开短管的旋钮开关，灌注透析液到所需液量，一般儿童每次灌入量30～50ml/kg，之后即关闭短管。
6.分离
①检查碘伏帽内海绵是否浸润碘伏；②分离短管及双联系统；③将短管朝下，旋拧碘伏帽至完全闭合；④观察透出液情况，称量记录后弃去。
五、护理要点
1.注意并发症
腹膜透析对于慢性肾衰患儿来说是一种长期维持性治疗，因此，持续性腹透的临床应用包括在两个场所进行：一是在医院病室；二是在患儿家中。无论在医院还是在家中行腹膜透析，均可出现一系列并发症，据有关资料显示，患儿退出腹透或死亡的原因中，导管相关因素占28%，腹膜炎占15%。
2.腹膜炎的观察与护理
有报道儿童腹膜透析腹膜炎发生率明显高于成年人，其发生率高的原因与儿童生活自理能力差、抵抗力低、婴幼儿尿路感染、操作人员不能做到严格无菌操作技术，如：换液时触摸接头、透析液口及加药口污染、接头脱落等有关。
(1)预防：
①尽量使用先进的双联连接系统。②增强机体免疫力，宜进食高热量、优质蛋白及低磷饮食。蛋白质摄入总量为1.2g/(kg·d)，少食豆制品等植物蛋白及虾和动物内脏等含磷高的食物。③严格无菌操作技术。应有专用透析室，其清扫、消毒、空气质量要求与治疗室相同。工作人员及患儿进入时应换鞋、戴帽及口罩，操作前、后应彻底洗手。换液之前仔细检查腹透液的质量。
(2)护理：
早期发现腹膜炎有助于治疗。如：留取引流液进行病原学检查及做透出液常规。仔细观察患儿生命体征和一般情况，尤其是体温。由于儿童体温调节中枢不稳定，一般体温升高为腹膜炎最初表现。继之出现透出液混浊、腹痛以及恶心呕吐等消化道症状。
3.其他并发症观察与护理
(1)血性引流液：
在排除女性患儿月经期后可用未加温的腹透液冲洗腹腔，如透出液颜色变淡，可不做特殊处理；如仍为血性引流液，应当及时报告医师处理。
(2)腹痛：
可减慢灌入液体或引流液体的速度；透析液温度应加温至37℃左右，因透析液温度过高或过低均可刺激腹膜引起弥漫性腹痛。
(3)皮肤隧道口感染：
患儿诉说导管出口处疼痛，局部组织红肿，有分泌物排出，可伴有畏寒、发热等全身症状。隧道口有肉芽组织增生见于慢性感染，可用络合碘消毒局部，用过氧化氢溶液、生理盐水清洗伤口处，每天局部换药。隧道口周围肉芽组织可用硝酸银烧灼。
(4)隧道感染：
早期有低热、隧道周围皮肤有灼热感、沿隧道方向有压痛、周围组织肿胀硬结。形成脓肿时，触之有波动感，同时伴有全身中毒症状，如：高热等。常合并腹膜炎。疑为隧道感染时应及时报告医师作处理。
(5)其他：
如疝、低血压、低血钾、高血糖等，应密切观察病情。另外，腹膜透析患儿的发育及心理问题亦不容忽视。
（张力列 张玉枝）