2001年Rivers等 ^［1］进行的RCT研究提出了对于严重感染和感染性休克患者的早期复苏方案（EGDT），但是2014年的ProCESS和ARIZE分别在美国及澳洲进行了多中心随机对照临床研究，评估严格的EGDT方案和“常规治疗”方案对严重感染及感染性休克患者预后的影响 ^［2，3］。这两项研究的发表再次引起关于EGDT方案有效性的争论。

EGDT包括6小时内维持中心静脉压（CVP）8～12mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量>0.5ml/（kg·h），以及通过提高血细胞比容（HCT）至30%、应用多巴酚丁胺静脉泵入维持中心静脉血氧饱和度（ScvO ₂）≥70%等。该研究表明早期复苏方案可以使患者的住院死亡率明显下降（46.5%vs 30.5%， P<0.009）。正是由于此研究，使得急诊及重症医师对于严重感染及感染性休克患者的早期复苏更加重视，目标更加明确，该方案也被《拯救脓毒症运动（SSC）指南》所采纳，作为初始复苏的环节。在ProCESS研究中，EGDT组和“常规治疗”组的60天住院死亡率分别为21%和18.9%，差异无统计学意义。在ARIZE研究中，EGDT组和“常规治疗”组的90天死亡率分别为18.6%和18.8%，仍未显示统计学差异。基于以上两个研究，质疑EGDT方案治疗价值的声音再次高涨，甚至有学者开始提出是否应该把EGDT方案从《SSC指南》中撤销的讨论。

显而易见，这些研究及其所引起的质疑都是关系到今后临床导向和治疗决策的重要问题。在做出慎重的决定之前，不妨从不同角度看这些研究告诉了我们什么。

首先，Rivers的对照组同样设定CVP、MAP及尿量的目标，而在ProCESS和ARIZE研究中“常规治疗”组均未指定具体复苏方案，而是由临床医师决定治疗方案。应该认为，多数急诊及重症医学的医师对于指南已经非常熟悉，这从《SSC指南》自2002年在全球范围推广使用以来，严重感染及感染性休克的死亡率逐年下降就可看出 ^［4］。因此，即使在“常规治疗”组，临床医师在治疗中仍然难以避免地会根据患者情况设定相对合适的前负荷、血压，甚至心功能及组织代谢指标。可以看出在“常规治疗”组，临床医师实际上也是基于相似的治疗理念在制订治疗方案。如果“常规治疗”组也是按照相似的理念在治疗患者，得出预后无差异的结论不足为奇。

再者，虽然《SSC指南》推荐在复苏早期采用EGDT方案，但临床医师都应该了解指南给出的是初始目标，具体操作应该根据患者的反应即时作出调整，因此机械地遵循指南并不会令患者明显获益，这也许是导致EGDT组研究结果与“常规治疗”组无差异的原因之一。例如，指南建议CVP 8～12mmHg作为容量复苏的初始压力目标。在初始目标达到后，应尽快评估治疗目的完成情况，调整CVP的目标值。经过评估后，新的目标值可以升高或降低，而不是拘泥于8～12mmHg。也就是每个治疗阶段的目标可以由有固定数值的血流动力学指标代表，当治疗达到这个指标的数值水平后，应根据机体的反应确定这个指标的新数值水平。若根据血流动力学评估此时已经达到了这个指标的最佳水平，则开始按下一个目标采用新的治疗方法。只有通过对治疗目标进行量化调整，才能保证治疗方法的准确性，才能快速、有效、安全地实现治疗目的。其实，关于MAP及ScvO ₂目标值的设定也是一样的道理。ARIZE研究的作者也指出，根据EGDT的理念结合患者情况寻找个体化的目标是也许是改善患者预后的最佳方法，但目前还无法定论。

最重要的是，EGDT方案已经不局限于维持几个特定的数值，而是一种理念，即严重感染及感染性休克的患者应该密切结合组织灌注及氧供氧耗指标制订明确的前负荷、灌注压力及心功能指标。其实，无论在ProCESS研究中，还是在ARIZE研究中，EGDT组和“常规治疗”组的区别只是所设定的具体目标不同，其治疗理念是一致的。我们认为，应用每一种血流动力学治疗方法之前都应制订明确的目标。只有目标明确，才能顺利达到所期望的结果，才能将可能的不良反应减少到最小。但是EGDT组的问题在于目标的设定过于机械，导致与“常规治疗”组相比无优势，这也许是为什么“常规治疗”组的死亡率与GDT组没有统计学差异的原因，因为对所有患者机械地执行同样的目标达到同样的治疗效果是不可能的，需要根据患者对治疗的反应进行调整。而“常规治疗”组的问题在于有了理念的指导，但是目标可能不够明确，可以导致治疗差异会较大，如果能做到根据患者反应即时作出目标的调整，“常规治疗”组死亡率或许会低于EGDT组。

应该明确的是，即使ProCESS研究和ARIZE研究均证实，与“常规治疗”组相比，EGDT方案没能让严重感染及感染性休克患者明显获益，是否就应该抛弃目标导向治疗，废除治疗规范，回到完全随意治疗的昨天？答案一定是否定的，这也不是两位研究作者的初衷。研究者及临床专家希望的是，经过方法的研究和推广，治疗的理念和规范成为医务人员的主动临床行为，成为 “常规治疗”。这样，也许才是这些研究的终极目的 ^［5］。

不难看出，ProCESS和ARIZE与EGDT研究在治疗策略上存在一致性和发展上的传承。昨天的研究方案，正在变成今天能够降低严重感染和感染性休克死亡率的“常规治疗”。正是由于有EGDT在先，才有后来的ProCESS和ARIZE。

1.Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med，2001，345：1368-1377.

2.ProCESS Investigators，Yealy DM，Kellum JA，et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med，2014，370：1683.

3.ARISE Investigators，ANZICS Clinical Trials Group，Peake SL，et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med，2014，371：1496-1506.

4.Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012. Crit Care Med，2013，41：580-637.

5.Levy MM. Early goal-directed therapy：what do we do now? Crit Care，2014，18：705.