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3 重视肾脏灌注的后向压力
早期观点认为心输出量的下降是肾功能恶化的主要原因。然而，近期研究发现，反映静脉淤血的肾脏后向性指标也与肾功能恶化程度相关 ［1］。高的中心静脉压可能在急性肾损伤的发病中起到重要的作用 ［2，3］。
一、何为肾脏的后向压力
肾脏后向压力指的是肾脏的“后负荷”，即肾静脉的回流压力，通常情况下，它与心脏的前负荷——中心静脉压在数值上接近，但在一些特殊病理情况下会明显高于中心静脉压，如肾静脉血栓、腹腔高压综合征等。
由于肾脏不是一个主动射血的器官，它只是被动地接受心脏的供血，因此一般不将其前向压力（即肾脏的灌注压）称为肾脏的“前负荷”。之前肾损伤的研究更多关注的是肾脏的前向压力，而对肾脏的后向压力研究得很少，所以很少有人关注肾脏的“后负荷”。近年来越来越多的研究表明，肾脏的后向压力在肾损伤的发病过程中也起着重要的作用。随着对肾脏血流动力学的关注越来越多，人们对肾脏的前、后负荷的关注也越来越多，并且分别将其前向灌注压力和后向的回流压力分别称为肾脏的“前负荷”和“后负荷”。尽管肾脏前负荷、后负荷的说法尚未得到公认，它们的出现表明了人们开始关注肾脏血流动力学，将其与心脏进行了类比。
此外，作为人体的泌尿器官，肾内除了血管之外还有集合系统，当存在输尿管结石或前列腺梗阻的疾病时，会出现肾小管内压力增高。肾脏的这种血管外后向压力增高，也会引起肾小球滤过率下降，导致肾后性肾损伤的发生。本文我们讨论的主要是肾静脉处的后向压力。
二、肾脏后向压力升高的影响因素
1.心脏病变导致肾脏后向压力升高
最近越来越多的研究提示肾脏的后向压力升高可能是心源性因素导致肾功能恶化的主要原因。一些研究表明，急性心衰失代偿的患者的肾功能与右房压相关，而与肺动脉楔压、心脏指数等并不相关。肾脏的后向压力升高引起肾脏损伤的病理生理机制有很多，如中心静脉压升高会阻碍肾静脉回流，降低肾脏灌注压（平均动脉压﹣中心静脉压），当肾脏灌注压<80mmHg，超过了肾血流自动调节的压力阈值，将引起跨肾小球压差降低，导致肾小球滤过率下降；肾静脉高压会直接引起肾间质水肿和缺血缺氧，导致肾间质压力及肾小管内压力增高，进一步降低肾小球滤过率。
心脏和肾脏关系密切，急性透析质量指导组织（ADQI）将心肾综合征分为5个亚型 ［4］。其中Ⅰ型和Ⅱ型为急性心肾综合征和慢性心肾综合征，均为心脏病变在先，肾脏受累在后，心功能失代偿导致肾静脉压力增加是其重要原因。另外，肌源反应和压力感受器的激活、交感神经系统和RAAS系统的激活及促炎反应的增强也与肾脏的后向压力升高有关 ［5，6］。
2.容量过负荷所致肾脏后向压力增加
重症患者的容量调节区间变窄，容易出现容量不足或容量过负荷的情况。当机体处于低血容量状态下，液体复苏可以有效地改善心排出量，提高平均动脉压，从而改善肾脏灌注和避免肾脏损伤。但如果复苏过度，则会出现容量过负荷，同样可能对肾脏造成损伤。而越来越多的研究表明，容量过负荷也同样会加重急性肾损伤（AKI）的程度，甚至影响预后 ［2，7，8］。容量过负荷会引起组织水肿，水肿阻碍了氧和代谢产物的弥散，破坏了组织结构，妨碍了毛细血管和淋巴的回流，从而可能引起器官功能障碍。
右心压力增高有可能通过增加肾脏后向压力，导致肾脏间质水肿及压力增高，从而降低肾脏灌注。肾脏的灌注压等于平均动脉压减去肾脏组织压力，肾脏后向压力增加会引起肾脏低灌注并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。此外，由于肾脏是一个有囊被的器官，器官水肿会产生更高的反压形成“囊内填塞”，进一步降低RBF和肾脏灌注、减少尿量，引起更多的液体潴留和水肿。这一恶性循环很容易导致利尿剂耐药。液体潴留会引起心肌扩张、心排量和全身血压下降，从而使肾脏功能进一步恶化。
3.腹腔高压导致肾脏后向压力增加
早在19世纪，人们就注意到腹腔高压（IAH）常常伴随尿量的减少。近年来发现，即使在轻度的腹腔高压，也会出现肾功能下降。有研究表明，腹腔内压力>18mmHg是ICU患者AKI发生的独立危险因素，而且AKI的严重程度与腹腔内压力升高呈正相关。
当腹腔内压增高时，肾静脉受压，肾静脉阻力增加，即肾脏的后向压力升高。而且IAH时肾脏灌注压下降，进一步引起肾皮质、肾小球血流减少，肾小球滤过率下降。此外，在一些恶性肿瘤引起的腹腔高压中，肿瘤侵犯输尿管导致的梗阻成为AKI的肾后性病因 ［9，10］。
4.其他肾脏后向压力增高的疾病
其他一些疾病也可导致肾脏后向压力增加如肝硬化时，门静脉的压力传至肾静脉，导致肾脏后向压力增高；慢性阻塞性肺疾病急性加重时，升高的内源性PEEP也会引起腹腔及肾静脉压力增高；另外，急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗时采用较高的PEEP也可导致肾脏后向压力增加。在上述这些情况，肾脏的后向压力增加引起的肾脏间质水肿和肾脏灌注压下降可导致肾小球滤过率下降，发生肾脏损伤 ［5，9］。
三、肾脏后向压力增高如何处理
1.解除病因
病因处理十分重要，对于心衰患者，应该给予强心、利尿、扩张血管等干预措施；如果是容量过负荷，应该在血流动力学指导下，采用利尿剂或肾脏替代技术控制液体负平衡；对于是腹腔高压综合征，应积极采取措施降低腹腔内压，并适当限制液体入量。
2.利尿剂
利尿剂虽然在临床上经常使用，但大量使用袢利尿剂是否会促发AKI尚存在争议。有些观察性研究发现大剂量使用袢利尿剂与肾损伤加重的不良后果相关。但这些研究结果也存在困惑，因为接受较大剂量利尿剂的患者往往病情较重或有较多的合并症。心衰患者接受大剂量利尿剂治疗可迅速缓解淤血症状，虽然可能引起一过性肌酐增高，但与持续淤血引起肾功能恶化相比，可能是更好的一个选择 ［11］。对于重症患者应设定每天的液体平衡目标，并每小时监测液体出入量，及时调整利尿剂的剂量 ［12］。
3.超滤与肾脏替代治疗
肾脏替代治疗是缓解肾脏后向压力增加的重要方法，通过超滤技术去除过多的液体，通过降低肾脏淤血，减少心肾综合征的发生。有研究表明，与常规的利尿剂治疗相比，采用超滤技术治疗可以使心衰患者快速改善症状，并减少其再住院率。但要注意超滤技术的脱水速率及脱水目标的个体化调整，否则可能引起肾功能恶化 ［13，14］。连续肾脏替代技术能够保证治疗过程中的血流动力学稳定，与间歇血液透析相比，可以减少透析依赖 ［15］。
总之，肾脏后向压力增高是导致肾功能损伤的重要因素，而且在重症患者中十分常见，值得引起重症医师的充分理解与重视。
（杨荣利）
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