第七节　臂丛损伤的显微外科治疗

流行病学研究发现臂丛损伤发病率逐年增多，约占创伤总数的1.2%（Midha，1997），且伤情重、多发伤多，锁骨上臂丛损伤占62%，多需手术修复。目前臂丛损伤仍是创伤骨科的一大难点，臂丛损伤治疗的普及与提高仍须作艰苦的努力。

一、臂丛的解剖

（一） 臂丛的组成

臂丛的解剖组成简单地可以用“555”来记忆，即臂丛由第5、6、7、8颈（C）神经前支及第1胸神经（T）前支共5条神经根组成，分根、干、股、束、支5个部分，有腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经5大分支。C5、C6神经根在前斜角肌的外缘处相合，形成上干；C7神经根独立形成中干；C8T1神经根组合形成下干，每干平均长度1cm。神经根合干后即分前后两股。上干与中干的前股合成外侧束，下干的前股独立形成内侧束，上、中、下三干的后股合成后侧束。各束在相当于喙突水平处分为神经支，外侧束主要分为肌皮神经（C6、C5）及正中神经外侧头（C5～C7，支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌及手部桡侧半感觉），内侧束主要分为尺神经（C8T1）及正中神经内侧头（C8T1，支配掌长肌、全部屈指肌及鱼际肌肌群三块半肌肉、桡侧两块蚓状肌），后侧束主要分为腋神经（C5、C6）及桡神经（C5～C8T1），正中神经内、外侧头合成正中神经（图2-7-1）。

（二） 臂丛的分支

臂丛根、干、束部有多个神经分支发出，支配肩胛带附近的肌肉，而股部无分支。这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。

1．根部分支

①胸长神经（C5～C7），支配前锯肌；②肩胛背神经（C5、C4），支配提肩胛肌及大小菱形肌；③膈神经支（C3～C5），支配膈肌。

2．干部分支

①肩胛上神经（C5），从上干发出，支配冈上、下肌；②锁骨下肌支（C5、C6），从上干的前股发出，支配锁骨下肌。

3．束部其他分支

①胸前外侧神经（C5～C7）：从外侧束起点处发出，支配胸大肌锁骨部；②胸前内侧神经（C8T1）：从内侧束起点处发出，支配胸小肌及胸大肌胸肋部；③肩胛下神经（C5）：从后束发出，支配肩胛下肌和大圆肌；④胸背神经（C5）：从后束发出，支配背阔肌；⑤臂内侧皮神经（T1）、前臂内侧皮神经（T1），均由内侧束发出。

（三） 臂丛神经根的解剖功能特点

1．C5神经根

①主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；②主要组成肩胛上神经，支配冈上、下肌，主管肩上举；③独立组成肩胛背神经，支配提肩胛肌。

2．C6神经根

主要组成肌皮神经，支配肱二头肌，主管屈肘。

3．C神经根

7　主要组成桡神经等，支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛，无独特性。

4．C8神经根

①主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；②独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。

5．T1神经根

①主要组成尺神经，支配手内在肌群，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直；②独立组成臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。

二、病因、损伤机制与类型

臂丛根性损伤主要由直接暴力及间接暴力导致，其中间接暴力牵拉导致的肩颈分离是造成臂丛损伤的主要损伤机制（94.2%），致伤原因包括摩托车车祸伤69.1%，机动车车祸伤11.5%，机器牵拉伤8.1%，高空坠落伤4.6%；其次为直接暴力致伤，其中重物砸伤5.4%，锐器切割伤1.2%。

引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤大多数继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树，驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经振荡、暂时性功能障碍，重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔萝卜”样撕脱，完全丧失功能（图2-7-2）。

工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于人体本能反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤，水平方向卷入则造成全臂丛损伤。矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时，婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。

臂丛损伤也见于肩颈部枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、玻璃切割伤、药物性损伤及手术误伤等。此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动静脉等损伤。锁骨骨折、肩关节前脱位、颈肋、前斜角肌综合征、原发性或转移至臂丛附近的肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。

根据术前臂丛MR检查、术中手术探查及电生理检测结果，我们对臂丛根性损伤的病理分型做了进一步改良，在节前撕脱及节后损伤的基础上将臂丛根性损伤的病理类型细分为6型：①N型，正常或Sunderland Ⅰ度损伤；②Ⅰ型，连续性存在的神经根损伤（Sunderland Ⅱ～Ⅳ度）；③Ⅱ型，椎孔外神经根断裂伤，留有残根或没有残根；断裂部位一般形成神经瘤，根据损伤程度又可分为完全（ⅡA）及部分（ⅡB）断裂伤；④Ⅲ型，椎孔内神经根撕脱至椎孔外，可见撕出的神经节或相连的前后根；⑤Ⅳ型，椎孔内神经根撕脱合并椎孔外神经根损伤；⑥Ⅴ型，椎孔内神经根撕脱，椎孔外神经根外观完全正常（图2-7-3）。

臂丛损伤的类型，一般分为上臂丛损伤（Erb损伤）、下臂丛损伤（Klumpke损伤）和全臂丛损伤。1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类：

Ⅰ．开放性臂丛损伤

Ⅱ．闭合（牵拉）性臂丛损伤

A．锁骨上臂丛损伤

1．神经节以上臂丛损伤（节前损伤）

2．神经节以下臂丛损伤（节后损伤）

B．锁骨下臂丛损伤

Ⅲ．放射性臂丛损伤

Ⅳ．产瘫

我们结合术前临床诊断与影像学诊断、术中探查与电生理学检测、术后随访一年以上验证，初步归纳出成人臂丛根性损伤临床分型，在上臂丛损伤（A型，55.5%）、下臂丛损伤（B型，3.9%）、全臂丛损伤（C型，40.6%）三大类基础上，可进一步细分为七小类：①上臂丛损伤AⅠ型：C5C6根完全性损伤（撕脱或断裂），伴或不伴膈神经损伤（图2-7-4）；②AⅡ型：C5C6C7根完全性损伤（图2-7-5）；③AⅢ型：C5C6C7根完全性损伤伴C8T1不全性损伤（图2-7-6）；④下臂丛损伤BⅠ型：C8T1（或伴C7）完全性损伤（图2-7-7）；⑤BⅡ型：T1C8C7完全性损伤伴C6C5不全损伤（图2-7-8）；⑥全臂丛损伤CⅠ型：全臂丛根性撕脱伤（图2-7-9）；⑦CⅡ型：T1C8C7根性撕脱伤伴C6C5根断裂（图2-7-10）。

三、臂丛损伤的诊断

臂丛损伤的诊断，包括临床、电生理学和影像学诊断，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史、解剖关系和特殊检查，可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。臂丛损伤诊断步骤如下。

（一） 判断有无臂丛神经损伤

有下列情况出现时，应考虑臂丛损伤的存在：①上肢五大神经（腋、肌皮、正中、桡、尺）中任何两支的联合损伤（非同一平面的切割伤）；②手部三大神经（正中、桡、尺）中任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）；③手部三大神经（正中、桡、尺）中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

（二） 确定臂丛损伤部位

临床上以胸大肌锁骨部代表C5、C6、背阔肌代表C7、胸大肌胸肋部代表C8T1，上述肌肉萎缩说明损伤在锁骨上，即根、干部损伤。上述肌肉功能存在说明损伤在锁骨下，即束支部损伤。这是鉴别损伤在锁骨上下的重要依据。

（三） 臂丛根、干、束、支损伤的定位诊断

1．臂丛神经根损伤

（1） 上臂丛（C5～C7）损伤：

腋、肌皮、肩胛上下神经及肩胛背神经麻痹，桡、正中神经部分麻痹。肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽然屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌、冈上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌等出现瘫痪或部分瘫痪。

（2） 下臂丛（C8T1）损伤：

尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。手内肌全部萎缩，骨间肌尤其明显，手指不能屈伸或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。尺侧腕屈肌、指深浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪。而肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

（3） 全臂丛损伤：

早期整个上肢呈弛缓性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌受副神经支配，耸肩运动可存在。上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第二肋间神经尚存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀。Horner征阳性。晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。

2．臂丛神经干损伤

（1） 上干损伤：

其临床症状与体征和上臂丛神经根损伤相似。

（2） 中干损伤：

独立损伤极少见，可见于健侧颈7神经根移位修复术切断颈7神经根或中干时。仅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力减弱等，可在2周后逐渐恢复。

（3） 下干损伤：

其临床症状与体征和下臂丛神经根损伤类同。

3．臂丛神经束损伤

（1） 外侧束损伤：

肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈（肱桡肌代偿）但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。

（2） 内侧束损伤：

尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪，手指不能屈伸，拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和C8T1神经根损伤表现类似，但后者常有Horner征，肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

（3） 后束损伤：

腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌、伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪。肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。

（四） 根性损伤时节前（根性撕脱伤）与节后损伤的鉴别

1．病史特征

节前损伤病例引起损伤的暴力程度均较严重，常合并有昏迷史，颈肩及上肢多发性骨折，伤后常出现持续性剧痛。

2．体征特征

C5、C6根性撕脱伤，斜方肌多有萎缩、耸肩可受限。C8T1根性撕脱伤，常出现Horner征（瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗）。

3．神经电生理检查

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，一般在伤后3周进行检查。感觉神经动作电位（SNAP）和体感诱发电位（SEP）有助于节前节后损伤的鉴别。节前损伤时SNAP正常（其原因在于后根感觉神经细胞体位于脊髓外部，而损伤恰好发生在其近侧即节前，感觉神经无沃勒变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。

4．影像学检查

臂丛根性撕脱伤时，CTM（脊髓造影加计算机断层扫描）可显示造影剂外渗到周围组织间隙中，硬脊膜囊撕裂、脊膜膨出、脊髓移位等（图2-7-11）。一般来说，脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂，或者虽然神经根有部分连续性存在，但内部损伤已很严重，并已延续到很近的平面，常提示有足够大的力量造成蛛网膜的撕裂。同样，MRI（磁共振成像）除能显示神经根的撕裂以外，还能同时显示合并存在的脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血、水肿等，血肿在T1WI和T2WI上均为高信号，脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号，而在T1WI呈低信号。MRI水成像技术对显示蛛网膜下腔及脑脊液的外漏更为清楚，此时水（脑脊液）呈高信号，而其他组织结构均为低信号（图2-7-12）。我们有关MR诊断臂丛根性损伤的主要征象：①椎管内［和（或）外］撕脱性囊肿；②脊髓向患侧偏移；③脊髓向健侧偏移；④椎管外神经根的缺失；⑤黑线征；⑥臂丛根部连续性中断；⑦臂丛根干部增粗水肿伴神经纤维的紊乱等。

四、成人臂丛损伤的显微外科修复

臂丛损伤的治疗目的在于减少永久性残疾，恢复或改进上肢功能。而臂丛损伤的平面、范围及严重程度，决定着治疗措施的选择。神经失用、轴突中断或不完全损伤的神经功能有可能自行恢复，而完全性神经断裂伤、根性撕脱伤则不可能，必须行外科手术修复。成人臂丛损伤，44%的患者丧失工作能力超过2年以上，仅8%的患者能在伤后2个月内重返工作岗位。严重的臂丛损伤常为多发伤，颈、头、胸、肢体和血管等合并伤可威胁生命，并延误臂丛损伤的早期诊治。因此，臂丛损伤的治疗过程中，强调正确的伤情判断与早期急救处理、掌握臂丛手术探查指征、选择适宜的修复时机、施行不同的显微外科修复手术、积极的非手术治疗与康复再训练、必要的晚期功能重建手术等原则。

（一） 手术指征

1．臂丛开放性损伤、切割伤、枪弹伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查、手术修复。

2．臂丛闭合性牵拉伤、压砸伤，如已明确为节前损伤者应及早手术。对节后损伤者可先经保守治疗3个月，在下述情况下可考虑手术探查：①保守治疗后功能无明显恢复者；②呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；③功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

（二） 臂丛探查切口与显露

一般行前入路切口臂丛探查，目前也有后入路探查切口的报道。

1．臂丛探查常规切口设计

自胸锁乳突肌外侧缘中点1/2处起沿胸锁乳突肌向下至距胸锁关节2cm处，在锁骨上缘横形向外达锁骨中点，向下越过锁骨中点后，沿胸大肌与三角肌间隙下行，过腋前皱襞后横行向内，至臂内侧后再沿肱二头肌内侧沟向下（图2-7-13）。必要时，可单纯作锁骨上横切口，即美容切口：在锁骨上1～2cm自胸锁关节横向外侧，常可根据需要超过锁骨中点。

2．臂丛根干部探查术

臂丛根干部位于锁骨上区。可采用颈、锁皮肤切口，其长度自起点向下达锁骨中点。切开皮肤及颈阔肌，可见由内上向外下走行的颈外静脉，可将其切断或牵开。在术野下方（锁骨上方）可找到肩胛舌骨肌，将其切断，两断端各缝一牵引线，以利切口暴露，再沿皮肤切口方向分离软组织和脂肪层，可见横跨于臂丛上的颈横动、静脉，需作细致分离，待足够长度后，结扎加缝扎处理。臂丛神经根和神经干即位于上述软组织和脂肪层的深部，将脂肪组织拉开即可见到前、中斜角肌，并可见到前斜角肌表面的膈神经，将前斜角肌向内上牵开或切断，臂丛神经根即能全部充分显露。沿各神经根向远端解剖，即能找到各神经干。向上可追踪到椎孔处，向下可分离到锁骨后方（图2-7-14）。

3．臂丛股部探查术

该部主要位于锁骨后面。可以锁骨为中心，采用锁、胸皮肤切口，切开皮肤及皮下组织，沿锁骨方向向两侧分离。将锁骨周围软组织分离后，沿锁骨切开骨膜，作骨膜下分离，用线锯在臂丛上方将锁骨锯断或截除一段。向两侧拉开，切断骨膜和锁骨下肌，在锁骨向内牵开，即可充分显露臂丛股部。

4．臂丛神经束和上肢神经起端的探查术

臂丛神经束、支位于锁骨下窝和腋窝内，可采用胸臂皮肤切口，其长度上至锁骨中点，下至臂上端。切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌外侧缘向外解剖分离覆于其上的脂肪组织，沿胸大肌三角肌间隙解剖，小心保护位于间隙内的头静脉。将头静脉和三角肌之间的分支结扎后，头静脉即可和胸大肌（于止点部切断）一起牵向内侧。再沿胸大肌下缘横行剪开腋筋膜，沿胸大肌深面进行分离。此时术野深部所见即为胸锁筋膜和胸小肌及覆盖于臂丛表面的脂肪层。切开胸锁筋膜，必要时可将胸小肌切断。此时臂丛的束、支，上肢神经的近端，以及锁骨下、腋部血管均充分显露（图2-7-15）。

（三） 臂丛损伤修复常规术式的选择

1．臂丛节后损伤

如为不完全性损伤，神经连续性存在，神经被周围组织轻度粘连压迫，可行神经松解术；如果是完全性损伤，且形成严重瘢痕或神经瘤，则应切除神经瘤后视缺损长度，行神经原位缝接，或神经移植术；如损伤部位近椎间孔，损伤为完全性，近端神经变性严重，应考虑行神经移位术。

2．臂丛节前损伤

即根性撕脱伤，行神经移位修复术：

（1） C5、C6根性撕脱伤：

膈神经移位于肌皮神经或上干前股；副神经移位于肩胛上神经；颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需作神经移植）。目前，尚可利用部分尺神经或正中神经束支移位术修复肌皮神经肱二头肌肌支以恢复肱二头肌屈肘功能（Oberlin术式，下述）。若C7根也撕脱，可同时行肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

（2） C8T1根性撕脱伤：

膈神经移位于正中神经内侧根；第3、4、5、6肋间神经运动支移位于尺神经；颈丛运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经（用作二期修复手术的移位神经）。若C7根也撕脱，可同时行第7、8肋间神经移位于胸背神经。

（3） 全臂丛根性撕脱伤：

膈神经移位于肌皮神经；副神经移位于肩胛上神经；颈丛运动支移位于腋神经；第3、4、5、6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头、运动支→内侧头）；第7、8肋间神经移位于胸背神经或桡神经；健侧C7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。若膈、副、颈丛运动支有损伤，均可用肋间神经或健侧C7神经根替代。

我院（中山大学附属第一医院）对于上臂丛损伤AⅠ型和AⅡ型，C5C6根断裂有残根且SEP（+），选择C5C6残根与上干缝合修复，或借神经移植（或“神桥——去细胞同种异体神经”）修复；若C5C6（C7）根撕脱或C5C6残根SEP（−），选择改良Oberlin术式。对于AⅢ型，应用健侧C7椎体前路移位、一期直接修复C5C6根或上干术，后期还应结合肌腱转位、功能性肌肉移植等方法，酌情进一步改善伸腕伸指等腕手部的功能。下臂丛损伤BⅠ型、BⅡ型，早期患者可行健侧C7椎体前路移位、一期直接修复C8T1或下干术，但BⅡ型同时需要进一步接受功能重建治疗；晚期患者可行吻合血管、以肱肌肌支为缝接神经的股薄肌移植重建屈拇屈指功能。对全臂丛损伤CⅡ型应用健侧颈7椎体前路移位直接修复下干（C8T1）；若C5C6残根SEP（+），可行直接修复或自体神经移植桥接C5C6残根与上干；若C5C6残根SEP（−），则按CⅠ型处理。对全臂丛损伤CⅠ型，应用健侧颈7椎体前路移位直接修复下干（C8T1），联合功能性股薄肌移植（以副神经斜方肌支为缝接神经）重建屈肘、伸指伸拇功能术，第3、4肋间神经运动支移位修复桡神经肱三头肌长头肌支（表2-7-1）。

（四） 神经移位术要点

1．膈神经移位术（以膈神经移位修复肌皮神经术为例）

（1） 适用于臂丛损伤时间在12～18个月内，肱二头肌肌腹尚好，且膈神经功能健全者。术前可作胸部透视观察膈肌活动情况，术时观察膈神经有无瘢痕粘连及变性，用神经刺激器刺激观察膈肌收缩情况。

（2） 分离膈神经：在锁骨上切口内于前斜角肌表面分离出膈神经，在胸锁关节附近用1%普鲁卡因作神经内封闭后，直视下切断膈神经。

（3） 分离出肌皮神经的残端：要求肌皮神经残端待缝接处应为正常的神经束断面，切忌在瘢痕切面进行神经吻合；同时有足够的长度以便与膈神经作直接缝合，否则应进行神经移植。其方法：①在锁骨上切口内，细致解剖寻找上干的前支（C6神经根至上干前支的神经束主要为肌皮神经成分）；②在锁骨下切口，自肌皮神经发出处逆行向上从外侧束内进行束间分离，游离出肌皮神经。

（4） 移位缝接神经：将膈神经与肌皮神经断端移位于锁骨上软组织内进行束膜缝合。缝接时要无张力，否则应作神经移植。在手术显微镜下应用9-0尼龙单丝线进行吻合。

（5） 术后固定：患肢内收及屈肘贴胸，将头部作前屈斜向患侧的带头-胸-肩-上肢石膏固定。时间为6周。

2．肋间神经移位术

（1） 切口：

切口Ⅰ——锁骨下臂丛探查切口，直达腋部。切口Ⅱ——沿胸侧壁腋中线切口，上至腋部，下达第7、8肋间。

（2） 肋间神经切取：

于切口Ⅰ内暴露出受区神经的远端，一般选用正中、腋或肌皮神经。于切口Ⅱ处切开皮肤、皮下、深筋膜及前锯肌，显露肋骨及肋间隙。在肋间肌之浅表可识别肋间神经外侧皮支，沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并继续劈开肋间肌分离皮支直至皮支与肋间神经主干汇合处，再沿肋间神经向胸骨方向分离，一般至腋前线。

（3） 移位缝接神经：

根据需要可游离第2～6共5根肋间神经，切断后送到腋部，与相应受区神经行束膜缝合术。肋间神经的皮支移位于正中神经外侧头，以期恢复手部桡侧半皮肤感觉；肋间神经主干移位于肌皮神经以恢复屈肘功能，或移位于正中神经内侧头、桡神经或尺神经，以期恢复相应功能。因肋间神经纤细，多为单束，故多利用肋间神经3～5束移位于单根神经干，或选择性神经束移位修复，否则疗效甚微。

3．副神经移位术

（1） 副神经的显露：

在锁骨上切口内可用两种方法寻找副神经：①在胸锁乳突肌中点后缘处先找到耳大与枕小皮神经，在其上方1～2cm肌肉后缘深层即可找到副神经近端，沿其主干向远端游离达锁骨上进入斜方肌肌腹处切断备用；②在锁骨外侧端斜方肌附着处上2cm，于肌肉深层用电刺激器寻找有引发斜方肌收缩的刺激点，并在此处仔细分离，即可找到副神经进入肌腹段处。

（2） 移位缝接神经：

将副神经移位至所需神经远端。在C5、C6根性撕脱伤时常与腋神经或肩胛上神经缝接；在C8T1根性撕脱伤时常与胸背神经缝接。注意不要将副神经的远近端搞错。

4．颈丛运动支移位术

（1） 颈丛运动支的显露：

在胸锁乳突肌中点后缘先找到颈浅丛，识别感觉支并牵开后，在其深层的斜角肌表面及前、后斜角肌间隙内即可找到运动支，用电刺激作鉴定，一般可找到2～3支。

（2） 移位缝接神经：

颈丛运动支游离长度为2～3cm，常需作神经移植，与相应受区神经缝接。神经移位方式与副神经类同。

5．健侧C7神经根移位术

（1） 适应证：

臂丛根性撕脱伤，患侧无膈神经等动力神经可利用时；或多组移位术后2年无功能恢复者。

（2） 健侧C7神经的切取：

作健侧颈部锁骨上臂丛探查切口，充分暴露臂丛神经根。辨认清楚后，分离出C7神经根备用。

（3） 患侧尺神经桥接：

作患肢上肢尺神经显露切口，将患侧尺神经自腕部切断（包括主干和腕背支），游离尺神经至上臂段，一般至腋下5～7cm。注意游离尺神经上臂段时要保留尺侧上副动脉。将尺神经经胸前皮下遂道引至健侧颈部切口。根据尺神经的直径选用C7全干或后股（单纯切取后股对健侧感觉影响最少），在1%普鲁卡因封闭后切断，与尺神经行端-端吻合。也可带尺动静脉切取患侧尺神经，尺动静脉与颈横动静脉吻合。

（4） 尺神经二期移位：

健侧C7神经和患侧尺神经吻合后，健侧再生神经沿患侧尺神经向患侧生长，根据临床Tinel征检查和沿尺神经行径作SEP测定，待神经再生至患侧腋部时，可根据需要将尺神经移位至所需神经。

（五） 部分尺神经束支移位术（Oberlin术式）与C5、C6根性撕脱伤的治疗

1994年法国Oberlin报道了4例C5、C6根性撕脱伤治疗的新术式，除常规副神经移位修复肩胛上神经重建肩外展外，利用腋下部尺神经干部分神经束（1～2个神经束，约占尺神经干的10%）移位修复肌皮神经肱二头肌肌支以恢复肱二头肌屈肘功能（图2-7-16）。术后随访9个月至2年，肱二头肌肌力达M3～M4，而手的功能无明显影响。后将移位神经扩大至正中神经内侧半神经束。顾立强等对C5、C6根性撕脱伤的治疗，采用副神经移位修复肩胛上神经、膈神经移位修复腋神经，部分尺或正中神经（内侧半）束支移位修复肱二头肌肌支，获得满意疗效。

肌皮神经发自臂丛外侧束，穿经喙肱肌后发出肌支支配喙肱肌、肱二头肌、肱肌。肌皮神经一般发出两个肌支进入肱二头肌肌腹，其平面约在喙突下方12cm处。在肱二头肌肌支水平，尺神经及正中神经干内侧半内神经束均为混合束，可在此平面游离1～2个小神经束，切断后移位与肱二头肌肌支远端相吻合，而不影响供区尺神经或正中神经功能。

（六） 神经移位联合早期双重股薄肌移植治疗全臂丛根性撕脱伤

全臂丛根性撕脱伤是外科临床的难题，治疗方法少、时间长、疗效较差，目前尚不能实现手内在肌功能恢复。1995年Doi提出了早期游离肌肉移植（背阔肌、股直肌、股薄肌）重建上肢部分功能的思路与方法（分二期重建屈肘、伸指或屈指功能），突破了原先只在神经修复失败后（一般在伤后2～5年）才行肌肉移植重建功能的治疗原则。1997年Doi报告15例分别于术后6～8个月出现移植肌肉随意收缩，屈肘肌力术后2年达M3～M5（Highet法），有9例可用重建手抓握物品，达到了初步的“手握持”功能。顾立强等（1997）吸取了顾玉东等多组神经移位修复和Doi肌肉移植功能重建的优点，提出在应用神经移位修复肩外展、伸肘及手部感觉等疗效较好的同时，联合早期双重股薄肌移植治疗全臂丛根性撕脱伤，重建屈肘、拇屈伸和指屈伸的手外在肌以解决手握持功能问题（图2-7-17），包括：①一期膈神经移位修复肩胛上神经以恢复肩外展；②一期对侧股薄肌移植（与副神经斜方肌支缝接）重建屈肘、伸拇、伸指；③二期同侧股薄肌移植（与4、5、6肋间神经运动支缝接）重建屈拇、屈指；④第3肋间神经运动支移位修复桡神经肱三头肌肌支恢复伸肘；⑤第3、4、5、6肋间神经感觉支移位修复正中神经外侧根以恢复手部感觉；⑥掌指关节功能位融合术等。

1．一期手术方法

常规臂丛探查切口入路，一般分离颈外静脉、颈横动脉作为移植股薄肌的吻接静、动脉，分离副神经斜方肌支作为动力神经。分离膈神经，将其移位与肩胛上神经缝接以重建肩外展；膈神经已损伤或另有他用时，用健侧C7——移植的腓肠神经作为动力神经以对侧耻骨结节至胫骨内侧髁后缘连线作为前缘线，于其上2/3部设计梭形股薄肌肌皮瓣［（15～18）cm ×（5～6）cm］。先切开上段皮瓣前缘线，经股薄肌与长收肌间隙确定支配股薄肌的主要血管蒂及闭孔神经前支入肌点，一般在耻骨结节下8～12cm处。游离长收肌肌腹（不切断肌腹），逆行游离血管蒂至股深血管或旋股内侧血管起始部，长度6～10cm，游离闭孔神经前支8～12cm。依次解剖、分离股薄肌肌腹和肌腱，保留肌腹外筋膜与腱周组织。股薄肌全长男性为40～42cm，女性为38cm。切断起止点与神经、血管蒂完成股薄肌肌皮瓣切取。

将股薄肌肌皮瓣顺向放置于肩-上臂-肘前外-前臂中1/3背侧，前臂伸直旋前位时呈直线状，起点缝合固定于肩峰或锁骨外段骨膜。将股薄肌肌腹下半及肌腱经肘平面肱桡肌及桡侧腕伸肌起始部肌下隧道、前臂皮下隧道引至前臂背侧切口。上肢屈肘90°、伸腕伸指位调整股薄肌张力，与拇长伸肌腱、伸指总肌腱编织缝合。显微镜下无张力缝合闭孔神经前支-副神经斜方肌支、肌皮瓣动脉-颈横动脉、肌皮瓣静脉-颈外静脉。患肢肩前屈内收、屈肘90°、伸拇伸指、腕功能位，头-胸-上肢石膏固定。

2．二期手术方法

取腋中线切口入路，于肋间肌表面识别肋间神经外侧皮支并向后游离至肋间神经主干，向前游离运动支至腋前线与锁骨中线之间，共分离3、4、5、6四条肋间神经，长度各达10～12cm。腋中线切口向上向外呈Y形延长，分离显露正中神经外侧根、桡神经肱三头肌肌支并于近肩侧切断。将第3肋间神经运动支与肱三头肌肌支吻合；第3、4、5、6肋间神经感觉支与正中神经外侧根吻合。

切取同侧股薄肌肌皮瓣，将其顺向放置于腋-上臂内侧-肘内侧-前臂掌侧，呈直线状，上端固定缝合于第2或第3肋。闭孔神经前支与第4、5、6肋间神经运动支无张力吻合；肌皮瓣动脉与肱动脉端-侧吻合，静脉与肱深静脉（两条时）或一皮下静脉端-端吻合。将股薄肌肌腱经皮下隧道引至前臂掌侧中下段切口，屈肘45°、屈腕屈指位调整股薄肌张力，与拇长屈肌腱、指深屈肌腱编织缝合。患肢肩前屈内收、屈肘90°位胸-上肢石膏外固定。

目前，也可采用胸腔镜下超长切取膈神经，作为动力神经与移植股薄肌的神经缝接以重建屈拇、屈指功能。此时肌皮瓣可向上肢远侧放置，上端固定缝合于上臂内侧肌间隔，可提高屈拇、屈指力量。

3．术后处理要点

①石膏外固定4～6周；②使用扩血管药物，观察肌皮瓣血液循环，及时处理血管危象（缺血不能超过4～6小时）；③促进神经再生药物，如免疫抑制剂FK506；④康复训练：术后4～6周开始被动伸屈肘关节、手部关节等，术后3～5个月鼓励患者努力随意收缩肌肉，术后6～8个月肌力≥M2时，行抗重力、抗阻力肌肉收缩训练和作业疗法。

（七） 健侧颈7经椎体前路移位直接修复下干联合股薄肌移植重建术治疗全臂丛根部撕脱伤

健侧C7移位术是目前治疗臂丛根性撕脱伤的主要方法。常规健侧C7移位术，顾玉东提倡宜分二期手术。健侧C7移位，二期也可作为动力神经与游离肌肉移植功能重建术的移植股薄肌神经缝接以重建屈拇、屈指功能。Mcguiness等、王树锋等则提出了健侧C7经椎体前、食管后间隙通路移位-腓肠神经（4～6股）移植修复臂丛上干或上干后股，以缩短神经再生距离，分别报告1例、14例临床病例。王树锋等还进行了健侧C7神经移位与下干直接缝合的可行性研究，旨在缩短神经再生的距离并减少一个吻合口，有利于神经纤维的再生，更好地恢复神经功能。顾立强等对健侧C7神经经前斜角肌内侧隧道-椎体前路移位直接修复术的临床研究，在健侧C7神经前、后股汇入外侧束、后束平面后作显微解剖分离以切取健侧C7的最大长度。健侧C7根干前股、后股切取长度分别增加至（7.71 ± 1.16）cm、（6.97 ± 1.18）cm，均可顺利经前斜角肌内侧隧道-椎体前路引至患侧，达到了一期无张力、直接修复患侧撕脱神经根（C8T1-下干，或C5C6-上干，或C6、C8神经根）的目的。顾立强等进一步设计了健侧颈7经椎体前路移位直接修复下干术，联合二期股薄肌移植功能重建术治疗全臂丛根部撕脱伤的新术式。

1．一期健侧颈7经椎体前路移位直接修复下干术

（1） 手术适应证：

术前经临床、MRI或CTM影像学、电生理学检查诊断为全臂丛根性撕脱伤，或C7C8T1根性撕脱伤伴C5C6根性损伤。受伤至手术时间不超过12个月。

（2） 手术设计与操作：

1） 臂丛神经根干部探查：

取患侧锁骨部横向切口行臂丛神经根干部探查，分离、确认撕脱的C8T1 根-下干。有时因臂丛根干部已撕脱回缩至锁骨后、锁骨下，或撕脱神经根、干部瘢痕组织多并延伸至锁骨后、锁骨下，遂行锁骨下臂丛股、束部探查术。于肩前屈、内收位将需要修复的神经根、干部引至患侧前斜角肌处，备用。

2） 健侧颈7的切取：

取健侧锁骨部横向切口，显露、确认C7根并向近侧分离至椎间孔处，向远侧在颈7前、后股汇入外侧束、后束后作显微解剖分离，以切取最大长度的健侧C7神经。

3） 健侧颈7经椎体前路移位直接修复下干：

于两侧锁骨上切口内侧，分别分离、显露前斜角肌与C6C7椎体前外侧缘。术者用其示指紧贴椎体前方、于食管后方间隙钝性、缓慢分离至对侧（患侧）。先用大号弯钳将一胶管从健侧经该通路引至患侧。将健侧C7神经经前斜角肌内侧隧道（可容纳术者示指）由前斜角肌深面引至浅面，并置于胶管内，术者遂牵拉胶管将健侧C7经椎体前路引至患侧，均可在患侧切口视及健侧C7断端外露1～3cm。于肩前屈、内收位将患侧C8T1-下干与健侧C7神经断端直接对合。一般于距神经两断端1～2cm处作神经外膜夹板式缝合以承担神经张力，神经束用9-0线直接作神经束膜无张力缝合。

（3） 健侧C7经椎体前路移位直接修复术的评价：

近几年CTM、MRI技术的发展提供了早期诊断臂丛根性撕脱伤的影像学依据，使得在伤后1～2个月内进行臂丛早期探查、修复手术成为可能。早期臂丛探查，因组织较为疏松、神经及周围组织纤维化程度较低、粘连较轻，与伤后3个月以上手术比较，臂丛解剖时撕脱的神经根干部远端更容易向颈根部拉拢，利于与经椎体前路移位的健侧C7神经直接缝合。

健侧C7切取时在其前、后股汇入外侧束、后束平面后作适当的显微解剖分离，切取最大长度的健侧C7神经。在行健侧C7神经移位时，确保健侧C7神经与撕脱神经根的无张力、直接缝合。

术后必要的头颈部制动避免因术后麻醉复苏时患者躁动导致的头颈部大幅度活动进而撕裂神经缝接处的意外出现。术后头颈部制动时间6周左右。

2．二期股薄肌移植功能重建屈肘、伸指伸拇功能术（同上）

五、产瘫的治疗

产瘫是胎儿出生时所致的臂丛神经损伤，即分娩性臂丛损伤，发病率为0.3%～5%，均为锁骨上臂丛损伤。由于其病因、病理和神经再生能力上的特殊性，产瘫绝不是成人臂丛损伤的缩小，其治疗也与成人臂丛损伤不同。

（一） Tassin临床分型（1984）

Ⅰ型：C5、C6神经根损伤。临床表现为典型Erb瘫。病理改变为SunderlandⅠ～Ⅱ型，通常保守治疗4～6个月可完全恢复。

Ⅱ型：C5、C6、C7神经根损伤。临床除肩外展和屈肘功能受限外，尚有伸腕受限；病理改变多为Sunderland Ⅱ～Ⅲ型，多需手术治疗。

Ⅲ型：全臂丛根性损伤。Horner征（−），常伴有肩关节畸形。病理改变C5、C6为Sunderland Ⅳ～Ⅴ型；C7为Ⅲ型；C8T1为Ⅰ～Ⅱ型；多需手术治疗。

Ⅳ型：全臂丛根性损伤。Horner征（+）。病理改变C5、C6为断裂伤，C7、C8为撕脱伤，T1为不全损伤，应尽早手术。

（二） 诊断

婴儿出生后两侧上肢运动不对称或畸形，即应考虑有产瘫可能，但应排除骨关节损伤和脑源性麻痹。对产瘫的节前、节后损伤的鉴别十分重要，产后3周SEP、SNAP等神经电生理检查是可靠的鉴别方法，Horner征是C8T1节前损伤的重要体征。

（三） 治疗

1．自行恢复与非手术治疗

由于婴儿的神经再生能力强及生长距离短，节后损伤轻者可获得良好的功能恢复。对产瘫自然病程的研究，发现最终获得有效恢复的病例往往在出生后3个月即有肌力恢复征象。如6个月无任何功能恢复，常提示完全损伤。

2．手术指征

①产瘫上干损伤，经3个月保守治疗，肩、肘关节无任何功能恢复；②产瘫下干损伤，经6个月保守治疗，腕、手关节无任何功能恢复；③产瘫全臂丛损伤，经6个月保守治疗，无任何功能改善者；④电生理为根性撕脱伤或临床检查Horner征阳性者，应尽早手术；⑤功能恢复停滞不前达3个月者。

3．手术治疗方法

（1） 神经内、外松解减压：

术前临床与肌电图检查为臂丛神经部分损伤，术中探查和肌电证实神经连续性存在，可行神经松解减压。

（2） 神经直接吻合或神经移植术：

术前临床与肌电图检查为臂丛神经节后完全损伤，术中探查和肌电证实连续性消失，或巨大神经瘤。切除神经瘤后直接吻合或行神经移植。

（3） 神经移位术：

术前临床与肌电图检查为臂丛根性撕脱伤，术中发现椎孔外无神经根残留，术中肌电发现SEP消失者，可进行神经移位，多选择膈神经、副神经和颈丛运动支。也可行健侧颈7经椎体前路移位术。

（4） 功能重建术：

病程过长或神经手术无效，有可供移位的肌肉，可行肌肉移位功能重建术。

另外，由于产瘫的特殊性，临床上患者肩部的病理改变影响了产瘫患儿肩关节功能的恢复。一般可分4种类型：单纯肩胛下肌挛缩型、大圆肌背阔肌挛缩型、合并肩关节脱位型及肩关节后关节囊挛缩型。目前已开展肩胛下肌松解、大圆肌松解等新术式。

六、臂丛损伤的晚期功能重建

臂丛损伤晚期，神经修复已无可能或修复不全恢复，可以利用肢体残留的一组或多组功能价值较小的肌肉移位于功能重要的一组肌肉以重建上肢的重要功能。由于臂丛损伤的多样性和复杂性，不同损伤及神经修复不全恢复时残留的肌肉功能往往不同，因此精确无误地判断患肢残存肌群的肌力是功能重建术的基础。对于上肢神经损伤所导致的功能障碍，Moberg认为应着重注意以下功能的重建：①肩胛骨的稳定性；②肩关节的旋转；③肘关节的屈曲；④腕关节的屈曲；⑤尤其重要的是手的握持功能，即拇指与余四指尖的对指功能。

1．上臂丛损伤

功能重建的目的是重建肩外展及屈肘功能。一般选择斜方肌移位重建外展功能；选用胸大肌胸肋部、背阔肌、胸小肌、肱三头肌移位，或屈肌群起点上移术以重建屈肘功能。

2．下臂丛损伤

功能重建的目的主要是拇指对掌、手指的屈曲与伸直。此时前臂只残存由C5、C6、C7支配的伸肌腱及屈肌腱。重建方法为：①肱桡肌代替拇长屈肌；②尺侧腕屈肌代2～5指屈指深肌；③桡侧腕长伸肌代拇指对掌功能；④利用Zancolli手术重建伸指功能。

3．全臂丛损伤

对于病程大于2年肌萎缩明显者，可用胸锁乳突肌带蒂移位重建瘫痪肢体最需重建的屈肘功能。吻合血管神经的肌肉移植，也可酌情用于臂丛晚期功能重建。

（顾立强）