第六节　周围神经损伤及缺损的修复方法

一、神经松解术

周围神经神经干周围及神经束间瘢痕形成，影响神经传导功能，须手术解除损伤神经的因素，恢复神经功能。神经松解术式包括神经外松解和神经内松解。

1．手术指征

①神经不完全损伤，神经功能部分存在；②肌电检查以神经传导减慢为主要表现；③术中发现神经连续性存在且无神经瘤形成，或刺激神经近端时远端支配肌肉有反应；④术后或药物注射引起的神经粘连、压迫。

2．神经外松解术

是指对神经周围瘢痕组织的松解，将附着于神经表面的瘢痕组织清除掉。手术沿神经纵轴方向，从受伤部位两端的正常神经向受伤部位解剖并游离，在显微镜的辅助下用锐利剪刀去除神经周围所有的瘢痕，并用尖头刀切开神经外膜以显露神经束。手术过程中应注意保护神经表面的营养血管和神经纤维。

3．神经内松解术

是指从神经自身结构内部切除纤维化组织，即用锐器在显微镜的辅助下切除神经束之间的瘢痕组织。手术时纵行切开神经外膜，亦从神经损伤部位两端的正常神经向受伤部位解剖和游离神经束，并清除瘢痕组织。此术较为精细，对术者的要求较高。在遇到神经束有神经瘤、纤维化或离断时，需做束膜吻合或束间神经移植。

二、神经吻合术

周围神经损伤后神经的连续性中断，采用神经吻合术可恢复离断神经干解剖的连续性。目前常用的周围神经吻合术包括神经端-端吻合，端-侧吻合及侧-侧吻合；手术缝合的基本方法包括神经外膜缝合和束膜缝合；另有束组缝合、外膜-束膜联合缝合及外膜-束组联合缝合等多种缝合方法（图2-6-1）。

1．手术指征

①神经完全性损伤，神经主要支配功能丧失；②肌电检查神经传导消失；③术中见神经连续性中断或病变部分神经瘤形成，或者刺激神经近端时远端支配肌肉无反应；④神经断裂缺损小于2cm（或小于4倍神经直径）或经游离等处理后断端几无张力。

2．神经端-端吻合术

此术是指将断端神经的远近端直接缝合在一起，经典的神经缝合术式包括神经外膜缝合术和神经束膜缝合术。

神经外膜缝合术是指缝合两断端的神经外膜，进而吻合受损神经的断端。手术从断端两侧的正常神经组织向断端游离，整切神经断端或切除神经瘤；在显微镜的辅助下用无创缝合线间断缝合神经外膜，并且使断端神经束不外露，神经外膜不内翻。神经外膜缝合操作简便、省时，手术过程中不必进行神经干内部解剖，进而减少了对神经内部血管的损伤及束间瘢痕的形成。

神经束膜缝合术是指将两断端同性质的神经束按束分别对合并将其缝合；其可分为神经束膜缝合和神经外膜-束膜联合缝合。手术游离神经断端后可采用电刺激法鉴别神经束的运动和感觉纤维，神经束进行组合和搭配后，在显微镜下缝合断端的神经束；对于小的和位置较深的神经束可不缝合。

神经束膜缝合操作比较复杂，对术者的要求较高。从理论上讲，束膜缝合可使近、远端各神经束实现准确对合，有利于神经纤维的再生通过；但实际上由于神经束多为感觉和运动纤维的混合束，彼此可能相互交错生长，另外，目前鉴别神经束性质的方法还不够完善，神经束膜缝合理论上的优势受到限制而被削弱。目前正在研究的替代传统显微缝合的无缝线技术即激光缝合和纤维蛋白粘合，可减轻传统缝合时缝线产生的瘢痕而受到关注；也有小间隙外膜缝合、小间隙套接技术及轴索修复技术等不断用于周围神经吻合。

3．神经端-侧吻合术

1992年Viterbo报道了在胫神经侧面获得再生的神经轴索，使神经端-侧吻合技术进入人们的视野。在缺损较长的神经缺损中，即使有合适且足够的移植神经用于修复，也会因靶组织或器官距离远、神经再生的距离长等特点而影响修复的效果。神经端-侧吻合技术恰可以弥补此不足，其利用损伤神经的远侧断端与相邻正常神经侧方进行缝合，正常神经通过轴浆运输以出芽的方式沿受损神经远端长出神经纤维，并最终支配受损神经的靶器官；且受损神经功能的恢复并不影响供体神经的功能。

手术游离神经断端后将受损神经的远端与相邻正常神经侧方进行缝合，正常神经侧方可开窗也可不开窗，目前对于开窗与否尚无统一意见。

端-侧吻合技术大多应用于臂丛神经缺损和面神经缺损的修复。

4．神经侧-侧吻合术

与神经端-侧吻合相类似，神经侧-侧吻合将受损神经和与其相邻的健康神经在相对的侧方纵向开口并缝合在一起，建立两条神经间的通道。此种神经吻合能够允许健康神经的部分轴浆运输达到受损神经并到达靶器官以提供营养，为受损神经本身的再生修复赢得时间，避免靶器官及其运动终板发生失神经营养变性。侧-侧吻合大多数情况是以自身神经再生修复为主，因此该缝合方法在神经不全损伤、神经断端能够缝接等情况下具有重要意义。

神经端-侧吻合和神经侧-侧吻合的应用也进一步扩展了神经吻合的手术指征，对于有些神经缺损较大的神经损伤，可采用神经端-侧、侧-侧吻合术式替代神经移植。

三、神经移植术

当神经缺损超过一定范围，采用神经断端直接的端-端吻合后将产生过度张力，从而导致神经缺血等一系列并发症，不利于神经的修复。周围神经移植包括自体神经移植、同种异体神经移植及异种神经移植；移植方法包括神经干全干移植、神经电缆式移植和神经束间移植等方法（图2-6-2）。

1．手术指征

①神经缺损大于4倍神经直径或经游离、移位、关节屈曲等处理后断端张力仍较大；②神经损伤呈完全性。

2．自体神经移植

目前公认的神经移植修复的“金标准”是自体神经移植修复。自体神经移植修复具有其他移植材料无可比拟的优势，比如无抗原性、移植体内再生的轴突排列有序、能够准确地到达靶组织或器官并获得血液供应等特点。临床上理想的供体神经应该是神经细长，分支少，位置表浅且易获取；目前常用的自体神经有腓肠神经（主要供体神经来源）、桡神经浅皮支、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经等。但是自体神经移植的缺点是其来源有限，且易造成供区神经功能障碍、感觉缺失及瘢痕形成等。

3．同种异体神经移植

1885年Albert首次报道了在人体进行同种异体神经移植，为神经移植的供体神经开辟了新的来源。虽然同种异体神经移植在神经来源以及移植神经的等同对合方面具有优势，但是目前对于异体神经移植的研究，大多集中于如何减轻排斥反应并且最大可能地促进神经修复。对供体神经的预处理包括冷冻、放射线照射、冻干等物理方法和化学萃取方法，以此来减轻同种异体神经的抗原性。有研究表明环孢素（CsA）、他克莫司（FK-506）等免疫抑制剂的应用可以促进同种异体神经的修复，但是值得临床医师考量的是以牺牲患者的全身免疫状态来换取局部周围神经缺损修复的效果，在某些情况下是不值得的。2012年，由我国刘小林教授领衔团队自主研发的去细胞同种异体神经修复材料（商品名“神桥”）获得认证并在临床上推广。

4．异种神经移植

对于异种神经移植，目前多处于动物实验阶段。

四、吻合血管神经移植术

随着神经移植长度的增加，移植神经段血供重建不足是移植修复疗效下降的重要原因。1976年Taylor首次进行了吻合桡动、静脉主干的长达24cm桡神经浅支移植，以此替代对侧22cm缺损的正中神经，术后神经缺损修复获得良好效果。20世纪80年代，顾玉东采用吻合血管的腓肠神经移植修复上肢正中神经、尺神经、桡神经缺损的患者，大部分病例获得成功，其结果要明显优于不吻合血管的神经移植。

1．手术指征

①长段神经缺损（大于10cm）；②肢体近侧神经损伤、粗大神经缺损（如臂丛神经损伤）；③受区组织床受损、瘢痕较多，或同时伴有肢体主要血管受损。

2．手术方法

以小隐静脉动脉化的腓肠神经移植为例，在供区沿腓肠神经行径切开皮肤，一般按实际血管缺损长度多2cm取小隐静脉，腓肠神经较缺损长度的2～3倍取下。将带小隐静脉的腓肠神经经2%利多卡因5ml灌注后倒置，在受区做好准备的前提下，按照先缝血管后缝神经（采取束膜缝合）的顺序完成吻合血管的神经移植。

可供吻合血管神经移植的还包括桡神经浅支带血管移植，隐神经与大隐静脉移植，前臂外侧皮神经与头静脉移植等。

五、神经移位术

仅靠神经移植并不能解决所有神经损伤，如重要神经的缺损太大，无法修复，或者重要神经近断端由于毁损等原因无法进行缝合，尤其是臂丛神经根性撕脱伤或神经损伤修复后功能未恢复者；此种情况下可利用功能次要的神经进行移位修复重要神经，将近端高位神经损伤转变为远端低位神经损伤，进而重建患肢功能。

1986年，由顾玉东等首创的健侧C7神经根移位修复臂丛神经根性撕脱伤获得满意效果；此外还有尺神经移位术、正中神经移位术、胸内侧神经移位术、胸背侧神经移位术等术式不断用于临床。在神经移位时，供体神经功能的损失应小于受体神经功能的恢复，否则神经移位将失去其临床意义。

六、骨骼肌桥接修复神经缺损

骨骼肌遍布全身，随处可取，且不存在免疫排斥反应等问题，是人体最丰富的潜在供体，其纵向延展的基底膜和细胞外基质为神经纤维提供了再生的微环境。有研究证实，以大白鼠为对象采用半吻合、半埋入法骨骼肌桥接治疗周围神经缺损的方法，具有手术难度低、时间短、吻合牢靠、可为再生的神经纤维提供血供等特点。

但是采用骨骼肌桥接周围神经缺损，在神经再生的过程中神经纤维有可能长出骨骼肌之外，进而不利于缺损神经的修复。最新的动物实验表明，采用静脉包裹的骨骼肌和骨髓间充质干细胞（BMSCs）用来桥接周围神经（坐骨神经）缺损较实验对照组（自体神经移植组）取得满意效果。

当神经缺损较小或者传统自体神经移植不能进行时，采用骨骼肌桥接周围神经缺损不失为一种修复周围神经缺损的好方法。从转化医学的角度来讲，目前骨骼肌桥接修复周围神经缺损应用于临床有待进一步研究。

七、血管束植入移植神经修复周围神经缺损

不带血运的自体游离神经移植，主要依靠两端和周围血管的长入获得血供。

但是，在长段、粗大的神经损伤时，因为这种供血方式不能满足其血液供应，而出现中心性或节段性坏死。Taylor等首先报告了温和血管的神经移植修复神经缺损，并获得成功，但该法取神经后副损伤较大，取材也受限制。1996年，赵德伟等提出采用血管束植入移植腓肠神经修复周围神经缺损的方法，并取得满意疗效。手术通过先行游离腓肠神经移植修复长段周围神经缺损（8～15cm），然后于缺损神经上端分离出伴行或邻近的知名血管束，纵行切开移植神经外膜，将血管束向内植入，血管束上肌膜和神经外膜缝合固定，通过植入血管束长入重建移植神经血运。动物实验显示，血管束植入移植神经后，神经血供重建速度加快，使移植神经内的变形崩解轴索和髓鞘碎屑能得以较快清除，为神经轴索再生，迅速长入Bungner带提供了有利条件。该方法优点在于通过利用血管束植入加快移植神经血运重建，且神经供区并发症小，操作亦较为简便灵活，但相对于吻合血管游离神经移植效果对比，尚缺乏相关文献记载。

（柴益民）