小儿治疗要则和临床运用

小儿时期处在迅速生长发育的阶段，在生理、病理上与成人虽有共同性，但又有特殊性。因此，在辨证论治中，必须先掌握小儿的特点，才能在治疗上达到预期的效果。

从祖国医学理论体系来认识，小儿的生理、病理特点可归纳为两个方面：

小儿时期无论在物质基础和功能活动上，都未成熟、完善，其生理特点可概括为“稚阳未充，稚阴未长”。因此，它的病理变化常表现为阴阳易于偏胜，发病容易，变化迅速，证候表现为易实易虚，易热易寒。治疗上需要避免伤阴和伤阳，并注意病势的进退顺逆。

小儿在生长发育过程中，从体格、智慧以及脏腑功能，均不断向完善、成熟方面发展。年龄越小，其生长发育的速度也越快。这种生机旺盛的生理特点有如“旭日之初升，草木之方萌”。故前人又概括称为“体属纯阳”。但不能把“纯阳”二字理解为有阳无阴或盛阳。在病理上，寒热虚实的变化，虽比成年人更为迅速而易于恶化，但因小儿脏腑气机清灵，生机旺盛，精力充沛，对病理损害的修复能力强，且精神因素的影响极小，故其病情每比成年人向愈迅速，易趋康复。因此在治疗上，尤应以“攻邪不伤正”、“中病则止”为原则。以上所述是儿科辨证论治最基本的特点和出发点。

一、小儿治疗要则

小儿治法和成人大体相同。但因生理、病理有其特点，故常见疾病的种类、病情转归等，就有所差异，其治疗重点也必有所不同。多种医著常把小儿的内治法则归结为十多项，自有其道理。以余之见，小儿生理病理特点，归根结底源于其五脏功能的特点。正如万全《育婴秘诀·五脏证治总论》所言：“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚。心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈。”执其五脏阴阳之所偏胜而调之，常能起提纲挈领之效。兹以五脏为纲，概括其最重要的治疗法则如下。

（一）疏风解表　宣肺化痰

肺主气而司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，而肺为娇脏，常有不足，表现为肌肤嫩薄，腠理疏松，卫外功能未固，对外界的适应能力较差，加上寒暖不能自调，若护理不周，最易为外邪所侵，不论邪从口鼻而入或由皮肤侵袭，均易出现鼻塞流涕、恶寒恶风、咽痛咽痒、咳嗽阵作等肺卫表证。邪犯肺脏，可致咳嗽痰鸣，甚至肺炎喘咳等重证。若本有宿痰内伏则可引致哮喘发作。此外，麻疹、奶麻、丹痧、风痧、水痘、顿咳、暑温等时行疾病，其起病亦必从邪犯肺卫而起。故肺卫疾病，临床所见最多。其病之初起，常若似感冒，但据其临床特征或在病情演变中出现的某些特点，常可及时预测其病证的演变或及早做出有关疾病的诊断，从而采取相应的治法。而总体来说，在病之早期，其治疗的基础，多离不开疏风解表，宣肺化痰。如病初症见恶寒、鼻塞流涕、咽痛或咽痒、咳嗽、发热或不发热、脉浮，为感冒之常见表现。治以疏风解表，宣肺化痰为基础。偏热者兼以清热，可用银翘散选加青蒿、柴胡等治之；偏寒者配以温散寒邪之品，可选用麻黄汤、杏苏散加减。若咽喉灼热疼痛明显，而余症不甚，则证属风热喉痹，可以银翘散加射干、岗梅根等清热利咽之品。若咽喉疼痛兼见喉核肿大如蚕蛾，甚至溃烂成脓，则应诊断为风热乳蛾或烂乳蛾，宜加用清热解毒散结之药，可选用毛冬青、射干、野菊花、蒲公英等。若以鼻流浊涕、甚至涕稠黄臭为主症，则证属鼻渊，应在疏风宣肺解表基础上加用开通鼻窍之品，以银翘散合苍耳子散治之。若以咳嗽频繁为主症，而余症不甚，则非一般感冒，应诊断为咳嗽，仍以疏风解表，宣肺化痰法治之，但要注意选用善治风痰之品，如僵蚕、胆南星、天竺黄等。若咳嗽不止，兼见鼻煽，此乃邪闭肺络之“肺炎喘嗽”证，治方又当加平喘之药，以银翘散合三拗汤为宜。

多种时行疾病初起常类似感冒，但细加审察，多可发现其端倪。如患儿发热流涕咳嗽初起，若兼见目赤羞明，泪水汪汪，首应疑及麻疹，必查其口腔，若发现颊黏膜近臼齿处有若干个白色小斑点，此证确诊无疑。治法宜在疏风、宣肺、清热的基础上，选加蝉蜕、葛根、升麻、柽柳等以发表透疹，以期疹出而毒解。若发生“感冒”后，迅速（发热半天至1天内）出现全身红疹，多为风痧或丹痧，应依其各自的临床特征鉴别之。治法亦以疏风、宣肺、清热为基础，兼以辛凉透疹。

肺为娇脏，病久必虚。咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等病日久，若见其面色苍白无华、气怯声低、遇风则喷嚏流涕、自汗盗汗、舌质较淡、脉细无力，此为肺气虚弱之征，宜及时补益其肺，或攻邪中兼以补虚。

（二）清心开窍，平肝定惊

心属火、主热。小儿为“纯阳之体”，所患热病最多，不论外感六淫，或内伤饮食，内外之邪，易从热化、火化。而小儿心常有余，肝常有余，若火盛生痰，则秽浊之邪内闭，阻塞气机，上蒙清窍，邪陷心包，遂见壮热神昏窍闭。又因小儿肝常有余，火盛又每易引动肝风，风火相煽，则痉厥、抽搐等证往往相继而起。因此，在多种疾病的严重阶段，均可出现心肝热盛而动风之变证。除温病热入营血而动风外，如肺炎喘嗽之邪陷厥阴，小儿水肿之邪陷心肝，麻疹、风痧、水痘、痄腮、顿咳、小儿麻痹症、胎黄、赤游丹等等，亦可有邪陷心肝、昏迷痉厥之变。而婴幼儿之感冒挟惊，则更为多见。因此，在上述疾病中，须密切注意病情之演变，观察有无动风之征兆，如见壮热头痛、颈强、呕吐、精神萎靡，嘴角或肢体肌肉惕跳，均为动风先兆，宜加清心平肝定惊之品，清心者如黄连、淡竹叶、莲子心、水牛角、青天葵、连翘、大青叶；清肝者如栀子、龙胆草、熊胆、狗肝菜、蒲公英、青黛、虎杖。若惊风已发，则急投羚角钩藤汤或紫雪丹、安宫牛黄丸以清心开窍、平肝定惊。用醒脑静注射液静脉滴注，更能迅速见效。此外，小儿在日常生活或多种病症中，亦常兼见心、肝有热的表现。心火上炎者，出现烦躁多啼、惊惕不安、口舌溃疡、小便短赤、舌尖较红。肝火旺者，症见烦躁易怒、脾气急躁、面红目赤、舌红苔黄。均可选用前述药物调治之。

（三）消积健脾，培元补肾

小儿处于生长发育阶段，生发功能正当旺盛，体内所需水谷精气的供养，相对地比成年人更为迫切，显出“脾常不足”的生理特点。因此乳食不当，过饥过饱，护理失宜，感染诸虫等，均易导致运化失调，脾失健运，出现厌食、食积、腹痛、呕吐、泄泻，甚至酿成疳证。临床上有虚有实，或虚实夹杂。治疗时必须针对具体情况，分别施以消食导滞、除虫消积、益气健脾等法。比如，伤于乳食者，用《证治准绳》消乳丸（香附、神曲、麦芽、陈皮、砂仁、炙甘草），脾虚食滞者，用《医方集解》健脾丸（党参、白术、陈皮、麦芽、山楂、枳实、神曲），疳积为虚实夹杂之症，用《医宗金鉴》肥儿丸（党参、白术、茯苓、川黄连、胡黄连、使君子肉、神曲、麦芽、山楂、芦荟、甘草），脾虚久泻者，用《和剂局方》参苓白术散等，此皆为治小儿脾胃病证之常用方剂。

肾为先天之本，是促进生长发育的动力。小儿肾气未充，若因胎禀不足，则肾气更虚。另因小儿内脏精气未充，卫外功能未固，倘若调治失宜，常生疾病，久则往往导致肾气亏损。无论先天或后天产生的肾虚，都会妨碍生长发育，变生种种疾病。如出现筋骨软弱、颅囟迟迟不合，甚至凸胸（鸡胸）、凹胸、龟背、五迟（立、行、发、齿、语迟），五软（头项、口、手、足、肌肉软）等证。此外，小儿自汗、盗汗、遗尿、脱肛与元气不足、肾气亏损也有密切的关系。以上均为审辨小儿有否肾虚的着眼点。若不抓住小儿肾虚的这些特点，而仅从成人肾虚的角度去了解有否头晕耳鸣、腰膝酸软甚至胞宫之变，则难以发现小儿肾虚之证。肾虚之证，在儿科颇为多见。故此，培元补肾之法，是治疗小儿先天不足，以及慢性疾病等的常用重要法则。常用药方有保元汤（黄芪、人参、甘草、肉桂）、四神丸（破故纸、肉豆蔻、吴萸、五味子）、可保立苏汤（黄芪、当归、党参、白术、炙甘草、胡桃、破故纸、酸枣仁、山萸肉、白芍、杞子）及金匮肾气丸等方。

二、临床运用体会

（一）治病必须从整体着眼

正常的人体是一个阴阳处于动态平衡，五脏六腑密切配合的整体。所谓病态，就是人体处于“正邪交争”、阴阳失调、五脏六腑功能紊乱的状态。治病的目的，归根结底，就是通过“扶正”、“驱邪”帮助阴阳达到新的相对平衡，恢复脏腑的正常功能。临床上，必须把病者作为一个变化着的有机整体加以诊察，任何所谓“纯局部”的，与整体没有关系的病变，都是不存在的。所以，“整体观念”是中医辨证论治的一个根本指导思想。

前面提到小儿为稚阴稚阳之体，所以，既易伤阴，又易伤阳；此脏有病往往累及他脏，表现于某脏的疾病又常是根于另一脏；随着病情在脏腑的转变，疾病又可显示出不同的阶段性，出现不同的主症。加上小儿不会诉说病情，或反映病情不准确、不全面，所以更需从整体出发，细心诊察，正确掌握病情。否则，每易犯“头痛医头，脚痛医脚”的错误，贻误病情；或治疗失宜，加剧病情的发展。小儿阴阳稚弱，既易兴奋，又易衰竭，证候表现易虚易实，易寒易热。纵有热证，过用凉药，则可转为寒证；纵属寒证，过用温补药也可转为燥热。这些都必须用整体观念加以注意。以上小儿治疗要则，就是依据其五脏发病的特点而制订，临床常须依据病情而互相配合运用。如肺炎喘嗽患儿，初以疏风宣肺、清热化痰为法。一旦毒热炽热，内陷厥阴，则需转用清心开窍，平肝定惊为主。其缓解期脾肺气虚，又应健脾化痰兼清余热为法。若素体脾肾虚弱，更需健脾补肾兼施，以壮其先天、后天之根本。

（二）攻邪不伤正为原则

疾病就是邪正交争的过程。用药物帮助“驱邪”，是治疗的重要手段，但正气毕竟是战胜邪气的决定因素，在治疗上必须注意保护。

小儿感受外邪，易从热化、火化，正如叶天士《临证指南医案·幼科要略》所说：“六气之邪，皆从火化；饮食停留，郁蒸变热；惊恐内迫，五志动极皆阳”。所以，攻邪之药是常用的。但它虽能帮助治病，然而在一定的情况下也能伤害元气。比如苦寒能伐生发之气，辛热足以耗损真阴。若投药不当，则每致正气亏虚，使病态缠绵，甚至日渐加重。

小儿时期是一生成长发育的基础。其脏腑嫩弱，不堪攻伐。若伤其正气，不但病情难以好转，也影响今后的生长发育。因此，治疗小儿必须果断及时，以免贻误时机，使邪伤正。但用药中病则止，不可过当，过犹不及，切宜慎之。如用三拗汤治风寒喘咳，其中麻黄宣肺散寒，为定喘要药，服药后喘止咳减，则应减量或停用，改用杏苏散调治，若仍大量使用之，难免使小儿冷汗淋漓、面白肢凉而更易感邪。又如急惊风用安宫牛黄丸，其有清心开窍、平肝定惊之功，本甚对证。但尝见一患儿反复抽搐两个月，病已转为脾肾虚损之慢脾风，但医者仍每日灌服安宫牛黄丸如故，当补不补，反背道而驰，其疗效可想而知！

选药和配伍尤需审慎。大苦、大寒、大辛、大热之药可免则免；用量可轻则轻。例如，婴儿肠热便闭，往往用一些金银花加蜂蜜就能收到良效。若动辄使用大黄、芒硝，则伤害正气，甚至令其腹泻不止。小儿胃气未全，对药物的反应比成人敏感。药物过苦过辛或浓度过大，常会引起呕吐，选药宜尽量选性味平淡者，并嘱少量多次分服。

（三）久病应侧重“扶正”

“久病必虚”。病程日久，其正气总会受到不同程度的损耗。即使邪犹未去，亦应注重扶正以祛邪。药物是祛邪之手段，但必以正气为主导，方能逐邪外出。故病情的好转，必须有赖于正气的恢复。对久病体弱患儿，尤应着重扶其正气，调动其机体的内在抗病功能。补虚之法，着重脾肾。肾为先天之本，脾为后天生化之源，五脏之强弱，皆取决于脾肾。五脏之虚，常需配合健脾补肾法以取效。（详见本书“略论补虚法在儿科的运用”）

（本文刊原于《新中医》1975年第4期）（黎炳南）