略论“治病必求于本”

“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》），一直是指导祖国医学辨证论治的根本法则。现就其涵义及临床运用问题，略陈管见。

一、治病求本，阴阳为纲

“治病求本者”，寻求致病之根本，并针对其施治之意。何者为本？试从下述探讨之。

（一）病因为本

任何疾病，必有发病原因与症状共同存在。症状，仅是疾病反映之外象，必须寻求发病原因及其发病机制，从而清除之，症状自能消失，而病亦即告愈。能审症求因从本论治者，方为高手。以上是通常对“治本”比较一致的看法。但在临床上，此说仍略嫌笼统，此外，尚可从正气、阴阳方面探求之。

（二）正气为本

人之发病，总不离“正”、“邪”两端。“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。邪气致病，与正气的关系十分密切。在发病过程中，正虚邪实则病进，正胜邪衰则病退。故正气为抗邪之本，疾病之发生、发展与转归，无不与正气之强弱有关。于此可见，顾护正气，在治病中有不容否认之根本意义。治病当先审求元气之强弱，以定其可攻可补。虚而无邪者，自当扶其正气为主；虚实并见，可扶正祛邪并施；邪盛当攻而正虚不显者，亦以攻邪不伤正为原则，老幼体弱者，更不可滥用峻攻削伐之品，并注意中病则止，万不可妄攻而先败其元气。

因此，审症之要，首要辨其体质之强弱。一个临床医生，应对当地人群的体质特点有一个总体的认识。自古以来，认为南方为卑湿之地，发病以热、湿为多，但随着时代的发展，情况已发生了很大的变化。20世纪80年代以来，在东南沿海经济发达地区，生活富裕程度大大提高，空调的使用相当普及，夏天中暑者少，而感寒者反多。特别是小儿阴阳稚弱，卫外不固，室外的酷热与室内的干冷造成生活环境的强烈反差，更易使其出现暑天受寒之证。煎炸的快餐与冰冻食品的流行，又使脾胃稚弱、饮食不能自节的小儿既易“上火”、又易损伤胃气，以致寒热并见的病例大量出现。抗生素以及某些抗感冒药的滥用，使患儿病后常见面色苍白、汗出肢冷等阳气亏虚之证。在广东地区素有饮服“凉茶”的习惯，小儿稍有不适，动辄予服苦寒的凉茶，颇有滥伐无辜之嫌。由此观之，在岭南地区，当代儿童发病的特点，既有因地势低下、湿热多雨，而致病多“湿”、“热”，亦因时代变化，生活环境、生活习惯的改变，令小儿发病时虚实夹杂、寒热并见、表里同病，而病后阳气亏虚，气阴受损之证，已甚为普遍。因此，今之医者，在诊治小儿时，必须时时注意其个体特点，审察证候之兼夹、邪正之进退，重在顾护其正气，这是“治病必求于本”的重要体现。

（三）阴阳为本

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。神明之府也，治病必求于本。”说明阴阳与万类生杀变化，犹然在于人身，同相参合，因而治病之道，必先求之。显然，“本”者，本于阴阳也。此处之阴阳，非仅指人身之阴阳，亦泛指天地万物生杀变化规律的阴阳之理。人体之阴阳与自然界之阴阳息息相关、密切联系。阴阳学说，贯穿于祖国医学各个方面。比如养生，当顺乎阴阳四时。人之发病，均由阴阳失调所致，即各种致病因素作用于人体，致体内阴阳失调，方能形成疾病；诊察病情，以八纲辨证为各种辨证之纲领，而阴阳又是八纲之总纲；治疗之总则，为“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），其中亦包括参合阴阳四时之变化而调之；并以“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通天论》）作为机体恢复正常之基本标准。

二、标本缓急，宜当细析

“治病求本”，必须处理好与“急则治标，缓则治本”的关系，否则，每有顾此失彼，甚至本末倒置之误。《素问·标本病传论》曰：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”孰为“本”？孰为“标”？医者见仁见智，常从多方面去理解、运用。但若理解不当，往往差之毫厘、失之千里，为医者不可不慎思之。譬如，素患疳证重症小儿，新感外邪而发热，有些医者治以扶正解表法，曰“治病必求于本”;有些医者则单从攻邪退热着眼，曰“急则治标”。实际上，其处治应以前者为宜。因患疳证者，羸瘦虚弱，若专于祛邪，药虽外行，而气从中馁，安能一鼓逐邪外出？故治宜扶正祛邪并施，方得“治病必求于本”之真旨。那么，“急则求标”是否错误？否！此话无谬。所错者，在于医者误会“急”字本义，而将其等同于现代之“急性病”。“急则治标，缓则治本”，为中医重要治则之一。《素问·标本病传论》对于标本之治、孰先孰后问题，曾列举十多条以作说明，其中真正属“标”而须先治者，仅“中满”、“小大不利”而已，其余皆以治本为先。“小大不利”近于“五实”之一的“前后不通”，其预后是“五实死”（《素问·玉机真脏论》）。“中满”者，胃满也，“胃者五脏之本”《素问·玉机真脏论》，中满则药食不行，脏腑失养，亦属急矣。故例虽不多，而其义已明，“急则治标”之“急”，应为“紧急”、“危急”之义，不可作为“急性病”的同义语而滥用之。目前，临床上遇“急性病”则不论其正气盛衰与否，而概以“急则治标”处治之情况，尚非鲜见，医者宜三思之。

对于真正之“急”症而先予治标，是否与“治病求本”相左？余谓不然。危急之候，常可危人性命，此时治标以治病留人，即寓治本之意，此其一。急而治标，往往为治本之必要准备。比如蛔厥，腹痛为标，蛔虫为本，当其时虫体盘结肠中，逆窜胆道，令人脏腑气机逆乱，绞痛而汗出肢冷。若先驱虫以治本，则虫扰尤甚，令人不支，必先安蛔止痛，痛止则人亦安，而后可缓图驱虫。故非治其标则无以治其本，治标亦为了治本。此其二。三者，治标往往需结合治本，方能获效。如脾肾阳虚而尿闭水肿者，急宜利水消肿，亦必加用温补脾肾以治本，若反用清利者，其肿愈甚矣。可见，“急则治标”是特定情况下的权宜之计，其运用必服从“治病求本”之指导，其最终目的，还是为了“治病求本”。

“缓则治本”，一般解释为病势和缓时治其本。此亦有可商榷之处。既然“急”为“紧急”、“危急”之义，那么，“缓”与“急”乃相对之词，即“非紧急、非危急”则为“缓”，而不仅“病势和缓”方曰“缓”。由此观之，病情若无紧急之处，皆应从本论治。有些标本关系较为复杂者，临证当明晰其本末，处方遣药方能胸有成竹。尝见一素体虚弱而下痢经旬者，虽屡用大剂清利而湿热留滞不去，正气愈虚，乃转来求治。当时度其腹痛下痢为标，湿热之邪为本，祛邪原属必要，然此时正虚颇甚，不扶正则无以逐邪外出，故正气为本而邪气即是标矣，乃拟攻补兼施法，既重用当归、肉桂以温阳养血，亦重用黄连、白头翁以清热燥湿，服药数剂，其疾霍然。故标本关系并非固定不移，某一因素既可为标，亦可为本，当视证情变化而推求之。

前言急则治标、缓则治本，乃为明其所治之重点，临证尚需灵活掌握。治标者，或可兼以治本；治本者，亦可兼以治标。惟其重点必须明确，方可切中肯綮，此为其要。

三、辨证求本，去伪求真

以上所述，重在“治本”，而“治本”之先，是辨证求本。亦即四诊合参，求其病之本源。故辨证一错，则全盘皆错。虽说掌握辨证方法是基本功，实是易于入门而难于精通，其中尤以小儿最为难辨。在此仅谈谈小儿辨证的某些问题。因其口不能言，或言而不确，古称哑科，加上检查时往往啼哭叫扰，难于合作，致使气息失其常，脉搏失其真，尤当证情复杂时，往往真伪难辨，故“古人……曰：宁治十男子，莫治一妇人；宁治十妇人，莫治一小儿，此甚言小儿之难也。”（《景岳全书·四十卷·小儿则》）临证必须掌握其辨证要点，方可无误。

一般来说，与主观感觉有关之症状，如恶寒、头痛、胸闷、腹胀等，小儿每难准确表达。医者望诊之所得，往往成为重要之依据。如见精神活泼、目有神采、呼吸调匀，虽症重而多无大碍；若见神气索然、目暗无光、呼吸不匀，则看似症轻亦不可掉以轻心。观气色者，气充于皮内，色呈于皮外。从气色的变化可以体现出病情的轻重，病势的进退。小儿由于肌肤嫩薄，有诸内而形诸外，对疾病的反映更为明显，所以察气色是小儿望诊中的重要一环。五色各有所主，但不可单凭面部颜色的变化而轻下诊断，而当重于其色泽，以润泽光华为有生气，晦暗不泽为败象。得气者病轻，向愈较易；而失气者则病重，预后不良。痘疹之形态色泽，为邪气透发之外象，可较直接了解邪正之进退、证候之顺逆，为临证所必审。此外，观察人体之排出物，于辨证甚为重要。尝治一久咳患儿，观其面白神疲、形瘦肢冷，虚寒之象毕现，但察其痰稠色黄，非邪热煎熬而不可至此，故断其为虚实并见，寒热错杂之证，治以攻补兼施、寒热并用之法而取效。在此，痰黄是内有邪热之确证。人体之排出物，因从体内而出，往往能较准确反映机体内部变化。比如，大便腐臭者，必有积热；若胃寒无火，粪臭则不甚明显。又如鼻涕、脓液稠黄，尿黄（须排除服药影响及泄泻伤阴等因素），皆为热象。察舌，为审证之要据，然小儿喜食糖果杂物，舌质苔色易为所染，可兼用腭诊、咽诊，即察上腭、咽喉肌膜以别之。若其色淡白无华，多属虚寒之证。此法较之单用舌诊，往往更为准确。对壮热之婴幼儿，除询其有无高热惊厥史外，须特别注意观察有无手足、肌肉惕动等症状。某次诊治一壮热伴呕吐之1岁婴儿，望其神色呆滞，偶见嘴角抽动，疑为动风先兆，嘱其住院观察治疗，家人未允。次日患儿昏迷惊搐不已，入院后病情暂得控制，但由急惊风转为慢惊风，昏迷数月不能复苏，终告不治。小儿之发病，急如掣电，有时抢救的机会稍纵即逝，故及时、准确的诊断与治疗，是抢救成败之关键。

至于问诊，除详询发病时之症状外，尚需注意发病前之有关病史，甚至孕期、出生、喂养饮食等情况。比如肾虚，小儿证候表现多不如成人明显，若询知其早产体轻、生后又失于调养，则可作为诊断肾虚之佐证。癫痫患儿，如有难产钳产、或头颅外伤者，常可从瘀血成痫论治。饮食不当，常为致病之源。有一个十余岁小孩，腹痛反复不止，经某医院检查，排除溃疡、寄生虫病等，仍无法确诊，拟予剖腹探查。家人坚拒，乃转来求治。询其平素嗜吃冰冻之物，合参脉证，知为脏虚中寒所致，投温补脾肾之剂获痊愈。故了解疾病之各种诱发因素，对辨证每有启迪，不可疏忽。

小儿闻诊主要是用听觉诊察小儿的啼哭、语言、呼吸、咳嗽等声音；用嗅觉辨别口气、二便的气味，以辅助诊断。

小儿语言、啼哭均以声音响亮为佳；沉弱无力者多为虚证。如语言噪扰洪亮，或狂言谵语，多属实热证；声音嘶哑，呼吸不利，则多为咽喉疾病，或兼痰涎梗阻所致。若哭声尖锐，甚则缩腹弯腰，多因腹痛；哭而摇头，伴有发热，常见于头项疼痛。夜闻磨牙之声，多因风热或胃热所致之乳蛾、喉痹、龈肿、齿所引起，而不能概认为虫证。

呼吸以舒畅平匀为正常。若呼吸急促气粗，多是肺气闭郁；呼吸微弱无力，概属虚证；痰鸣如锯，为风痰上壅；干咳无痰或声音嘶哑，多属肺燥；咳时气粗，痰涎黄稠，定为肺热；咳声阵发不断，最后伴有吼声回音，是百日咳的证候。

小儿口气臭秽，多是肺胃积热；嗳腐酸秽，是因食滞；大便臭秽不堪，是大肠积热；便溏腥臊，是脾虚不运。小便短赤而臭，是下焦有热；清长无臭，常为脾肾虚寒；浑浊而略带腥臭，属膀胱蕴湿。

婴幼儿脉诊，一般多弃而代之以察指纹。但若得安静配合，尚有一定参考价值，察指纹未可完全替代之。但当注意，脉数者，多认为主热，其实亦不尽然。张介宾在《景岳全书·五卷·脉神章（中）》指出：“暴数者多外邪，久数者必虚损。”“外邪有数脉……但其数而滑实方可言热，若数而无力者，到底仍是阴证，只宜温中。”“虚损有数脉……凡患虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多。愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎!若以虚数作热数，则万无不败者矣。”所言确为真知灼见。证诸临床，虚寒哮喘者，其脉必数；重症肺炎出现心阳虚衰者，脉亦疾数，但必数而无力，甚至数而沉微欲绝。若囿于数必热而用苦寒，则其危立见。常有高热小儿用退热药后，面白且汗出身冷，颇有虚脱之象。此时切其脉，疾数沉微者为阳脱；而脉象平和者，则病无大碍。切脉有助于判生死、辨轻重、分虚实。当然要四诊合参，方为可靠。

中医辨证内容极其丰富，未可一一赘述。以上略举一隅，以冀临证举一反三，去伪存真，辨证得其本而治亦得其本矣。

（黎炳南　黎世明）