第二章 慢性完全闭塞病变介入治疗适应证和需要考虑的问题
一、慢性完全闭塞介入适应证
冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是公认的冠状动脉粥样硬化疾病的难治类型，约三分之一的冠状动脉造影确诊的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者存在CTO病变，CTO病变的存在危害极大，严重影响相关血管支配区域的血供，导致心肌细胞的凋亡，心肌细胞数量减少，进一步加重心室重构降低心肌收缩力，患者远期出现心力衰竭，使住院率及死亡率明显增加。CTO 患者单独依靠药物治疗仅可以缓解临床症状，对远期心功能、生存率的改善并不理想。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）方法的应用，使完全闭塞的血管得到开通，冬眠心肌的血流灌注恢复，心肌收缩力和泵血功能提高，心功能改善，抑制了左室重构，不良心血管事件降低。但与非闭塞病变相比，接受PCI的CTO患者手术成功率较低，CTO病变出现相关介入并发症的概率较大，因此CTO介入治疗的适应证应谨慎选择，2007年ACC/AHA CTO适应证更新为：CTO开通的条件应该为在临床上应存在心肌缺血证据，如典型的心绞痛、胸闷症状，可以证明缺血区存在存活的心肌，造影观察等相关证据可以证明血管直径>2.5mm、闭塞段后存在的血管至少应在30~40mm，影像学及心电图等检查应有明显心肌存活的证据。但目前开通CTO的成功率在不同地区不同国家差别较大，患者获益也难以进行个性化的评价，我国临床上开通CTO的指征为①药物控制不佳的心绞痛；②无创性检查提示大面积心肌缺血；③冠状动脉造影检查提示血管大小及长度适合行介入治疗。
二、慢性完全闭塞病变开通应考虑的问题
（一）CTO患者开通应考虑其必要性及可行性
开通CTO病变首先考虑的问题是患者是否获益，首先应该明确的是存在与CTO病变相关的心肌缺血，其次应当明确的是CTO病变血管支配心肌区域的大小，如果CTO病变处在大血管近段，支配心肌面积较大，开通意义较大，反之CTO病变管腔较小，处于血管末端支配心肌范围有限，则开通意义相对较小。此外开通CTO应充分考虑开通的可行性，一般来讲，闭塞时间<6个月、闭塞段<10mm、良好的逆灌注、存在可利用的残端、闭塞段前后5mm没有分支血管、无钙化病变的CTO开通的可能性较大，而闭塞时间>两年、闭塞段>20mm、开口及分叉病变、无可利用的残端及严重钙化的病变则相对难以开通。
（二）CTO合并其他系统疾病
CTO合并糖尿病的患者，糖尿病患者血管条件较差，常合并长病变及钙化病变，合并糖尿病的CTO患者行PCI治疗风险较大，但Claessen等的研究同时指出，合并糖尿病患者行成功的PCI治疗后死亡率和行冠状动脉旁路移植术的概率明显降低，他的研究成果也表明相比非胰岛素依赖的糖尿病患者而言，胰岛素依赖的糖尿病患者行成功的PCI术后远期死亡率明显增加。
CTO合并心、肾功能不全患者存在严重心功能不全时，因CTO患者开通常需较长时间，应考虑患者的耐受程度，待心功能明显好转时再择期行PCI术，沈阳陆军总医院韩雅玲教授对该中心收治的472名合并心功能不全的CTO患者（心功能入选标准为超声心动图左室射血分数<50%）临床观察结果表明：PCI成功的合并心功能不全的CTO患者，术后随访左室射血分数明显升高，而左室舒张末期容积指数明显降低，未成功开通的患者以上两项指标则无明显改变，结论为合并心功能不全的CTO患者应尽早行血运重建，以最大限度的改善血运，防止心肌细胞凋亡及心室重构。合并肾功能不全的CTO病变有报道指出与冠状动脉旁路移植术相比较，PCI术后死亡率明显高于前者，因此存在慢性肾功能不全患者应尽量选择冠状动脉旁路移植术。
（三）CTO患者合并多支血管病变及左主干病变
合并多支血管病变的CTO患者行介入治疗应遵循个体化原则，应考虑各血管的血供区域及病变危害程度，综合考虑手术时间及对比剂用量等因素以制定个体化手术方案，一般考虑分次手术，在手术中若出现导丝通过夹层等情况时也可考虑待血管情况恢复后择期手术。Zoran Olivari等的研究表明合并多支血管病变的CTO成功率要明显降低。左主干病变一直以来被认为是PCI治疗的禁忌证，但近年来关于无保护左主干的PCI治疗的支持的报道逐渐增多，sheiban Ⅰ等进行了一项包括1200个病患的荟萃分析，结果显示药物洗脱支架（DES）治疗无保护性左主干病变，无论近期或远期的观察结果均显示主要心血管不良事件（MACE）明显降低。
三、慢性完全闭塞病变介入治疗意义
目前随着各种新器材及操作者自身技术的提高，CTO的介入治疗风险性已明显降低，并且普遍认为对CTO病变进行血运重建能够取得明显的临床获益。成功开通CTO病变可以明显缓解患者的临床心绞痛症状，改善生存质量，提高左心室射血分数，改善患者早期和晚期的左心室功能，改善患者的长期预后，减少心脏主要不良事件（MACE）的发生，使10年生存率明显提高，此外成功的PCI术还可以使心肌的稳定性增加及减少患者对冠状动脉旁路移植术的需求。
（一）开通CTO可以缓解心绞痛症状
CTO病变患者血管支配局域主支血管闭塞后常形成侧支循环以满足闭塞血管区域的血供，但仅依靠侧支供血难以满足血管闭塞区域存活心肌的血液供应，开通闭塞血管后，侧支循环逐渐丧失作用，而主支血管得开通有助于周围微血管的功能恢复，Ivanhoe及Berger等分别进行相关的临床研究认为CTO成功开通后，心绞痛症状的缓解率可达69%~88.7%。
（二）开通CTO病变可以改善患者的左心室功能
CTO病变的开通有助于恢复患者病变区域的血供，从而使病变区域微血管恢复功能，增强心肌收缩力，抑制心肌重构，有研究表明，闭塞病变开通7个月后，左室射血分数可从62%上升至67%。Sharon等对21例CTO患者在经皮血管重建术前、术后5个月和术后3年行磁共振检查，发现术后5个月节段室壁厚度明显增加，血管重建3年后，平均舒张末期容积和平均收缩末期容积指数明显降低。平均射血分数有改善的趋势。Baks等的研究也有类似的结论，目前通过不同的方法如超声心动图及磁共振检查评价CTO病变成功开通后的左室功能的报道众多，大多数报道结果均指向CTO病变成功开通后，无论早期或晚期的左心室功能均有明显改善。
（三）开通CTO病变可提高患者的10年生存率
Suero进行的回顾性研究对2007例CTO患者进行了10年以上的随访，结果显示：CTO病变成功开通患者的10年生存率与非CTO病变无明显差别，较CTO病变未成功开通者10年生存率有明显升高，成功开通CTO的患者10年生存率提高8.5%~13.7%。国内外大多数临床观察的结果都得出了与该研究类似的结果。
（四）开通CTO病变可减少患者对冠状动脉旁路移植术的需求
CTO病变患者开通血管后，血管远端血流有所改善，特别是闭塞段远端血管较粗大，血管条件较好的患者，术后再次行冠状动脉旁路移植术的概率明显降低。Olivari等研究证明，CTO患者行成功的PCI术后行冠状动脉旁路移植术的概率明显降低（2.45%对15.7%，P<0.0001）。
（五）开通CTO病变可增加心肌的电生理稳定性
目前认为，心肌梗死后短时间内梗死血管供血区域即可产生有效的侧支循环，一些心肌细胞可以在低代谢的状态下存活，这一部分心肌细胞被称为冬眠的心肌细胞，有效心肌细胞的存活是保证电生理稳定性的必要条件，而核素显像或磁共振检查等手段都可以通过无创方式证明心肌细胞的存活，数量更多的心肌细胞得以存活保证了心脏电活动的正常进行。
（刘 斌 王 冠）
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