第三节 慢性完全闭塞病变介入成功的预测因素
影响CTO介入手术成功的因素有很多，主要包括冠状动脉病变特征、器械因素、技术因素及术者等因素。
一、冠状动脉病变特征因素
1.功能性闭塞（functional occlusion）
功能性闭塞即闭塞管腔有微血管通道，狭窄程度为99%，有正向血流到达病变远端TIMI血流Ⅰ级，这种闭塞的介入手术成功率高于完全闭塞病变。
2.近端管腔渐细（tapered point of occlusion）
冠状动脉造影显示闭塞近端鼠尾状逐渐变细残端，此种闭塞病变PCI时钢丝易于通过血管真腔，成功率高于无残端或近端管腔呈钝圆形病变。
3.闭塞处无边支血管（no side branch）
闭塞近端有无边支血管对介入手术成功率影响很大。闭塞近端有边支血管时导丝很容易滑入边支血管，较难通过近端纤维帽，导致手术失败，其手术成功率明显低于无边支血管病变（32%对83%）。
4.有无桥侧支血管（bridge collateral vessels）
闭塞近端新形成的小血管和闭塞段远端血管相通，见于至少两个月以上的CTO，既可位于腔内也可与动脉壁外层的通道相连，桥血管越丰富，如海蛰头样，或桥血管越粗大，提示闭塞越严重。这些情况一方面使得导丝通过困难，另一方面导丝穿破动脉的可能性大增，有桥血管的CTO介入成功率仅为25%。
5.闭塞时间
小于3个月CTO的闭塞时间已被确定为介入手术成功的重要预测因素。闭塞时间在4周以内的PCI成功率接近90%，而闭塞时间大于3个月的病变PCI成功率<60%。CTO病变闭塞时间越长，闭塞血管内血栓机化程度将会越高，钙化或纤维化成分、新生通道及负性重构也越多，但是如前所述对于CTO闭塞时间的判定往往都是凭借临床经验，如以最久的临床事件标记CTO起始发作时间，临床事件包括劳力型心绞痛发作、不稳定型心绞痛发作或时间较前延长的胸痛，这种方法显然不适合冠状动脉多支病变和病史较长的心绞痛，最确切的方法是有既往冠状动脉造影记录，但这种情况并不多见。有25%左右的CTO不能确定闭塞时间。因此更多的是依靠对冠状动脉造影结果的分析和导丝的尝试来判断。
6.闭塞段长度
15mm为影响手术成功率的临界点。对于CTO的处理闭塞段越长，开通的难度就越大。闭塞段小于15mm PCI成功率约在70%~80%，反之成功率小于70%。CTO闭塞长度的确定是依靠交通支逆行显影或桥侧支来判断。右冠状动脉CTO病变闭塞长度一般较前降支长，术前的MSCT可帮助判断CTO的长度。
7.钙化程度
CTO病变钙化程度会对手术有严重影响。严重的钙化使得导丝通过困难，有些情况即使导丝通过病变，而随后的球囊导管由于钙化也无法通过，这是钙化导致操作失败的主要原因。此外CTO严重钙化病变在PCl过程中易出现较严重的并发症，如冠状动脉穿孔、夹层等。
8.血管扭曲
如果存在闭塞病变近端血管扭曲，势必影响导丝的扭控性，另外还对球囊导管、支架的输送带来不方便，甚至直接影响CTO手术的成败。导丝在通过扭曲血管时，每转折一次，导丝尖端的穿透力就分解一次，前向力明显减弱，使得穿透力不足以穿过闭塞病变。闭塞血管段扭曲对于导丝穿过病变是一个挑战（图1-3-1）。
图1-3-1 CTO病变特征是PCI手术成功的重要因素
二、器械因素
冠状动脉介入器械设计和工艺的不断改进及发展是CTO介入治疗成功率逐渐提高的重要原因之一。随着PCI器械的不断发展和改进，其中指引导丝的改进在介入器械的革新中最为突出如引导导丝越来越细，硬度越来越高，韧性越来越大，头端较硬，支撑力和可控性更好，更便于穿透堵塞段。近几年新出现的导丝，及平行引导导丝技术，逆行引导导丝技术和血管内超声技术等大大的提高了CTO介入的成功率，从90年代的64.6%，到2006年的87.7%，日本已达90%左右。目前常用的普通导丝有BMW Universal系列、ACS系列及wizdom与Stabilizer系列等。新型头端缠绕型引导导丝如锥形头端有Cross IT系列、Conquest与Conquest-Pro系列；非锥型头端导丝有Miracle和Magic系列等；亲水涂层导丝有Choice PT、Whisper、Shinobi、Pilot和CrosswireNT系列等。由于CTO的复杂性，目前尚没有对选择导丝的统一标准。对于导丝的选择更大程度上依赖于术者个人对各种导丝的了解及术中各自操作经验。 近年来随着Frontrunner导管、超声治疗Crosser系统、SafeCross系统的出现亦大大提高了CTO开通成功的概率。
三、技术因素
结合CTO冠状动脉造影病变特征，选择合适的术式对PCI成功具有较大影响。目前主要应用的前向技术包括平行导丝技术、导丝互参照技术、接触导丝技术、“锚定”技术、边支技术、多导丝挤压斑块技术等。2001年开始的血管内超声指导下CTO开通技术和2005年开创的逆向开通CTO病变的技术（CART）都明显提高了CTO病变介入治疗的成功率。每一个CTO病变可能需要不同的技术，因此需要术者在介入手术中逐渐总结经验，选择合适的技术开通CTO病变。
四、术者因素
CTO病变的处理对术者的要求很高，不仅需要术者具备良好的介入素质，还要有一定的奉献精神，因为CTO病变需要术者付出大量的心力、体力和接受大剂量的X线照射。Thompson等研究发现，当采用逆向技术时，CTO的PCI例数多的术者的成功率明显高于例数少的术者（75.2% 对58.9%，P<0.001）。
CTO介入成功的因素是多方面的，要求术者有较高的介入素质，根据不同的CTO病变选择合适的器械与技术，才能够提高CTO开通的成功率。
（武军铎 刘 斌）
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