三、心痹

（一）病名概述

心痹是指经感风寒湿热之邪，窜经入络，侵犯肌肉关节，损伤血脉，内舍于心，寒热汗出，骨节肿痛，心悸气短，胸闷乏力，两颧紫红，咳嗽咯血，脘胁胀满，下肢浮肿，脉滑数或有间歇的一种心脏病。

《素问·痹论》首先指出，心痹的原因是反复感受时令之邪，侵及血脉心脏，使气血瘀滞，闭塞不畅。其云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”心痹的命名和主要症状及其病机，在《素问·痹论》中作了较详尽的论述：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”“淫气忧思，痹聚在心。”心痹有寒热之别，“其寒者，阳气少，阴气多”；“其热者，阳气多，阴气少”。古人对风湿性环状红斑、舞蹈症也早有阐述，如明·王肯堂说：“三气合而为痹……搏于血脉，积年不已，则成瘾疹风疮，搔之不痛。”“手足掣动不随，四肢颤摇。”

心痹相当于西医学的急性风湿性心脏炎、慢性风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等，其均可参照本病辨证施治。

（二）诊断依据

1.有风寒湿热感染病史，如咽喉疼痛，恶寒发热，汗出恶风，肌肉关节红肿热痛，并伴有心悸气短，胸闷乏力，颧唇紫红，下肢浮肿，脉数或有间歇。

2.心脏听诊闻及病理性杂音，心脏放射线、心电图、超声心动图等项检查，提示有心脏瓣膜病理性改变、抗“O”升高、血沉增快等。

（三）证治分类

1.心风湿热证

【主症】发热汗出，关节红肿疼痛，皮肤瘾疹或手足掣动，心悸气短，烦躁胸闷，苔黄腻，脉滑数。

【证候分析】心主阳气，外感风湿热之邪，则发热汗出。外邪不解，脉痹不已，内舍于心，故心悸气短。热扰心胸，故胸闷烦躁。湿与热合，流走关节，故关节红肿疼痛。热伤血络，发于体表，皮肤则见瘾疹。热盛风动，故见手足掣动。苔黄腻、脉滑数乃湿热之征。

【治法】清热祛风渗湿，滋养心阴。

【方剂】白虎加桂枝汤加味。

【药物组成】桂枝5g，生石膏（先煎）50g，知母10g，甘草10g，粳米10g，黄柏10g，黄芩10g，山栀10g，桑枝15g，秦艽12g。干地黄15g，玉竹12g，薏苡仁15g。

2.心风湿寒证

【主症】恶寒微热，关节酸痛，自汗恶风，心悸胸闷，时有心痛，舌淡白，脉细涩。

【证候分析】风湿寒邪袭入，流走经络，络道不通，气血运行受阻，故见关节酸痛。外邪在表，正邪抗争故恶寒微热。卫气不固，故见自汗恶风。寒性凝滞收引，气血运行不畅，心脉失养，胸阳失旷，故见心悸胸闷，时有心痛。舌淡白为风寒之象，脉涩为寒凝之征。

【治法】祛风除湿散寒，温通心阳。

【方剂】独活寄生汤合防己黄芪汤加减。

【药物组成】独活10g，桑寄生15g，秦艽12g，防风10g，防己12g，当归12g，细辛3g，川芎5g，桂枝10g，干地黄20g，黄芪30g，炙甘草5g。

3.心阴血瘀证

【主症】心悸憋闷，关节酸楚，两颧紫红，咳嗽咯血，唇甲发绀，端坐呼吸，舌红少津，脉滑数。

【证候分析】瘀阻血脉，心失所养，故心悸憋闷。血不养筋，则关节酸楚。阴虚火旺熏蒸于肺，可见两颧紫红。肺络损伤则咯血。瘀阻血脉，则唇甲发绀。心病及肺，气逆于上，出现咳嗽，端坐呼吸。舌红少津、脉滑数为阴虚火旺之象。

【治法】养阴安神，化瘀止血。

【方剂】琥珀养心丹加减。

【药物组成】人参5g，生地黄15g，当归12g，黄连3g，琥珀（冲服）1g，龙齿（先煎）20g，炙远志10g，菖蒲10g，茯神15g，炒酸枣仁15g，仙鹤草30g，益母草30g，旱莲草30g，参三七末（冲服）3g。

4.心气阳虚证

【主症】心悸气短，面色无华，畏寒肢冷，关节疼痛，遇风寒易发，自汗浮肿，舌淡，脉缓。

【证候分析】心阳虚弱，心气不足，故见心悸气短。血不上荣，故面色无华。阳气虚则皮毛不固，卫外失职，故自汗。气阳虚水液不化，溢于肌肤，故见浮肿。寒湿久羁，阳不达四末，故畏寒肢冷，关节疼痛。藩篱空疏，外邪内侵，故遇风寒易发。舌淡、脉缓均为阳气不足之象。

【治法】益气温阳，养血通络。

【方剂】改定三痹汤。

【药物组成】人参5g，黄芪30g，白术10g，制川乌（先煎）5g，桂心3g，当归15g，白芍12g，川芎10g，甘草5g，生姜5g，大枣10枚。

附方

1.白虎加桂枝汤（《金匮要略》）

组成：知母、石膏、甘草、粳米、桂枝。

2.独活寄生汤（《备急千金要方》）

组成：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、地黄、白芍、肉桂、茯苓、杜仲、牛膝、人参、甘草。

3.防己黄芪汤（《金匮要略》）

组成：防己、甘草、白术、黄芪、生姜、大枣。

4.琥珀养心丹（《类证治裁》）

组成：琥珀、龙齿、远志、石菖蒲、茯神、人参、酸枣仁、生地黄、当归、黄连、朱砂、牛黄。

5.改定三痹汤（《张氏医通》）

组成：乌头、桂心、生姜、川芎、当归、芍药、人参、白术、黄芪、大枣、甘草。