二、心痛

（一）病名概述

心痛是指病者膻中及虚里部位，由于心脏本体劳损而引起的以疼痛为主症，伴有心悸发慌、气短汗出、脉弦紧，经休息或治疗症状可获暂时缓解的一种心脏病。

心痛病名首见于《灵枢·厥病》。根据其严重程度和预后，可分为真心痛和厥心痛。云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”“厥心痛，痛如以锥针刺其心……色苍苍如死状。”《素问·脏气法时论》将心痛的部位与放射描述为：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”继之，《金匮要略》又云：“心痛彻背，背痛彻心。”《诸病源候论》还进一步将心痛依其病损的部位和预后分为正经与支别络之不同类型，谓：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络为风邪冷热所乘痛也，故成疹，不死，发作有时，经久不瘥也。”

根据心痛的临床特点，主要见于西医学冠状动脉粥样硬化性心脏病，如急性心肌梗死、心绞痛等，均可参照本病辨证施治。

（二）诊断依据

1.患者自感胸骨后或心前区疼痛，可放射至肩背部，常于劳累时发作，或表现为心前区压榨感、憋闷感，每遇风寒、饱餐、情绪激动、重体力劳动时易发作或加重，舌紫，脉涩。

2.心电图、心向量图、超声心动图、心脏放射线、血清酶等项检查，符合冠心病改变。

（三）证治分类

1.心脉寒凝证

【主症】心绞痛猝然发作，形寒肢凉，出冷汗，心悸气短，心痛彻背，常在寒冷季节或遇风时加剧，舌紫暗，苔薄白，脉紧。

【证候分析】心主阳气，心阳不振，复因寒邪侵及，心脉痹阻，故猝然心痛。营血运行不畅，心脉失养，故心悸气短。诸阳受于胸中而转行于背，阳气不运，故形寒肢凉，心痛彻背。气候晨夜寒温变化，卫外之力失御，故易病情加剧。舌紫暗、苔薄白、脉紧为寒凝血瘀之象。

【治法】温经祛寒，通阳活血。

【方剂】当归四逆汤加味。

【药物组成】桂枝10g，细辛3g，制川乌（先煎）5g，干姜3g，当归10g，赤芍15g，延胡索10g，甘草5g。

2.心胸气滞证

【主症】心前区隐痛阵阵，痛无定处，胸闷憋气，有堵塞感，每因情志不遂而诱发或加剧，食少腹胀，时欲叹息，嗳气则舒，苔腻，脉细弦。

【证候分析】情志抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉不和，故心痛隐隐，时欲太息。气走无着，故痛无定处。气机郁结，木失条达，每易横逆犯于脾胃，故见食少腹胀、嗳气则舒、苔腻之症。脉弦为心痛气郁之象。

【治法】宽胸理气，活血通络。

【方剂】四逆散合四物化郁汤。

【药物组成】柴胡5g，白芍10g，枳壳5g，当归10g，川芎10g，熟地黄10g，桃仁10g，红花10g，香附10g，青黛（布包）3g，甘草5g。

3.心阳痹阻证

【主症】心前区疼痛彻背，背痛彻心，胸中憋闷，脘腹痞满，喘息咳吐痰涎，畏寒肢凉，胸胁掣痛，舌质淡紫，苔白腻，脉涩。

【证候分析】心阳不振，血行无力而致心脉痹阻。血脉不通则痛，故心前区疼痛彻背，背痛彻心。胸阳失旷，痰湿内蕴，故胸中憋闷，胸胁掣痛，脘腹痞满，苔白腻。心病及肺，肺气受损，故喘息咳吐痰涎。心阳痹阻，气虚血瘀故见舌淡紫，脉涩。

【治法】宣痹通阳，化瘀通络。

【方剂】枳实薤白桂枝汤加味。

【药物组成】瓜蒌10g，薤白10g，枳实10g，川厚朴5g，桂枝10g，制半夏10g，郁金10g，丹参20g，陈皮10g。

4.心气阳虚证

【主症】心痛气短，动则喘息，心悸发慌，易出冷汗，畏寒肢冷，面白肢浮，舌淡胖有齿印，脉虚细缓。

【证候分析】心主阳气，心病日久，心阳虚损，血行不畅，故心痛气短，动则喘急。心气不足，症见心悸发慌。阳气虚弱，卫外不固，故畏寒肢冷。面色泛白、肢浮、舌有齿印乃阳不达四末、血不荣外、水液内停之征，舌淡胖、脉虚细缓为心气阳虚之象。

【治法】补心益气，温阳通脉。

【方剂】保元汤合桂苓术附汤加减。

【药物组成】人参5g，黄芪30g，桂枝10g，制附子（先煎）10g，生姜3g，茯苓20g，白术12g，甘草5g。

5.心气阴虚证

【主症】心痛时作，或为灼痛，气短乏力，心悸怔忡，低热盗汗，心烦不寐，口干盗汗，舌红少津，脉细数或结代。

【证候分析】心阴耗散，阴不制阳，虚热内生，上扰心胸，故见心痛时作，或为灼痛。心气虚弱，故气短乏力，心悸怔忡。阴虚火动，逼液外泄，故见低热盗汗。阴虚于内，虚火上炎，灼伤神明则失眠，五心烦热，脉细数或结代。津不上承故口干，舌红少津。

【治法】补气安神，滋阴养心。

【方剂】生脉散合柏子养心汤加减。

【药物组成】人参5g，麦冬10g，五味子5g，生地黄15g，枸杞子10g，当归10g，柏子仁10g，炒酸枣仁10g，茯神10g，石菖蒲10g，郁金10g，炙甘草5g。

6.心脉瘀阻证

【主症】心痛剧烈，如锥针刺，痛有定处，心慌汗出，气短喘急，四肢冰凉，舌紫暗，脉弦涩或细无力。

【证候分析】气虚则血行不畅，而致心脉瘀阻，心脉不通则痛，故心痛剧烈，痛有定处，如锥针刺。舌紫暗、脉弦涩乃血脉瘀阻所致。心失所养则心悸气短喘急。汗为心之液，阳气不固则汗出。阳不达四末故四肢冰凉。气虚血行不畅则脉细无力。

【治法】益气活血，温经通脉。

【方剂】参附龙牡汤合桃红四物汤。

【药物组成】人参10g，制附子（先煎）10g，龙骨（先煎）20g，牡蛎（先煎）30g，桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍10g，生地黄10g，川芎10g。

附方

1.当归四逆汤（《伤寒论》）

组成：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣。

2.四逆散（《伤寒论》）

组成：柴胡、白芍、枳实、甘草。

3.四物化郁汤（《类证治裁》）

组成：当归、川芎、白芍、熟地黄、桃仁、红花、香附、青黛。

4.枳实薤白桂枝汤（《金匮要略》）

组成：瓜蒌、薤白、枳实、厚朴、桂枝。

5.保元汤（《博爱心鉴》）

组成：黄芪、人参、肉桂、甘草、生姜、糯米。

6.桂苓术附汤（《验方》）

组成：桂枝、茯苓、白术、附片。

7.生脉散（《内外伤辨惑论》）

组成：人参、麦冬、五味子。

8.柏子养心汤（《体仁汇编》）

组成：柏子仁、麦冬、茯神、当归、石菖蒲、玄参、熟地黄、枸杞子、甘草。

9.参附龙牡汤（《验方》）

组成：人参、附子、龙骨、牡蛎。

10.桃红四物汤（《济阴纲目》）

组成：桃仁、红花、当归、川芎、芍药、地黄。