第四节 肺炎喘嗽因机证治新说
从现代文献看，人们对肺炎喘嗽的因机证治有了新的认识，如病因病机方面，有“肺毒热”理论的提出；在证型的认识方面更加细化，除传统的证型分类外，增加了毒热闭肺、湿热闭肺、燥热闭肺。还有文献记载了不同病原、不同年龄、不同地区的证型分布特点及不同证型的X线和支气管显微镜的表现；在辨证论治方面提出了内外合治和三关论治等，进一步完善了肺炎喘嗽辨证论治体系。
一、肺毒热理论
（一）肺毒热的产生及其含义
肺毒热作为毒热的一种外延其产生和发展是由小儿生理特点决定的。明代儿科世医万全指出小儿为“肺常不足，阳常有余”之体。小儿肺常不足，脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能较弱，机体易被六淫邪气所伤，产生各种肺系疾病。又因其为阳余之体，不论外感、内伤之邪，皆易从热化、从火化，而致邪闭于肺，蕴久生毒，毒与热依附，而为肺毒热。正如《周慎斋遗书·卷十·外科杂证》所说：“至虚之处，便是留邪之地。”“凡毒，血气不足而成。”以及《金匮要略心典》所云：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”
肺毒热的内在含义有两方面。一是病因说，肺毒热既可外感，又可内生。“温邪上受，首先犯肺”（叶天士《温热论》），“六气皆从火化”为肺毒热的产生提供了前提条件；肺脏感邪严重或邪气蕴结不解，肺毒热之邪由内而生。肺毒热是小儿肺炎本脏重症的主要病理因素。二是病机说，在小儿肺炎实热证阶段病证演变过程中，“热瘀相虐，毒瘀互结”，肺脏功能紊乱、气血阴阳失调，导致了小儿肺炎肺组织的病理改变加重甚或产生肺损伤。
（二）肺毒热的致病特点
《素问·五常政大论》王冰注云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”肺毒热的主要致病特点有三：其一，发病急、热势盛：是指肺毒热引发肺系疾病多发病急骤，传变迅速或直中脏腑，病情呈进行性加重且毒与热相合，表现为毒热炽盛之象。其二，病情重、趋向肺：毒热侵犯肺脏，致病力强，严重影响肺脏的生理功能，易见本脏重症。其三，迁延难愈：肺毒热所致疾病多缠绵难愈，易于迁延或反复。
1.肺毒热促使小儿肺炎向本脏重症的方向发展
根据中医“审证求因”原则，在疾病病情转变的过程中，原有症状的变化或新症状的出现，必定存在着新病因和病理机制。肺毒热贯穿于小儿肺炎实热证阶段始终，导致了病位由表向里、病势由缓向急、病情由轻向重的转化，也是促使病情向肺本脏重症方向发展的关键致病因素。
2.肺毒热导致小儿肺炎实热证阶段证候演变
临床证候的加重依赖于肺毒热的致病作用。在小儿肺炎的实热证发病期，风热闭肺证与痰热闭肺证是最主要的两个证型。在小儿肺炎中医证候演变规律的研究中，风热闭肺证在前3天有6％向痰热闭肺证转化。风热闭肺证和痰热闭肺证四大主症发生频率依次为咳、痰、热、喘，且痰热闭肺证四大主症的发生率高于风热闭肺证4％～25％不等。这种差异从一定程度上说明病邪由表入里、证型由轻向重转化时，肺气郁闭，化热生痰，肺宣肃和主气功能损害也随之加重。如笔者在“基于数据挖掘技术建立的儿童肺炎中医辨证规范量表的信度和效度研究”中根据各个证型不同的症状贡献率，比较风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证的证候变化。在小儿肺炎病情加重过程中，发热、咳嗽、喘促症状的加重，鼻扇、痰壅、胸闷、精神差、寐不安等症状的出现或加重，是肺毒热产生新的病理变化导致。它们的出现表明病情由轻向重的发展，在小儿肺炎肺本脏重症形成中具有一定的作用。
3.肺毒热促使肺炎实热证阶段证型的转化
如果说证候的加重是肺毒热量变的过程，那么证型的演变就是肺毒热从量变到质变积累转化的过程。在小儿肺炎实热证的发病中，毒热为因，痰瘀为果，肺毒热的存在是导致痰、瘀等病理产物的重要原因，可引起肺炎病情加重或迁延。
在小儿肺炎发病初期，多为风热闭肺轻证，风热之邪逾时未解，肺毒热之势增强，使风热闭肺轻证向重证转化，导致肺失宣肃，通调水道失职，痰由内而生；或者毒热之邪炽盛，炼液成痰，痰与毒热交结，壅于气道，肺肃降无权，而发痰热闭肺证；甚或肺毒热势盛，直闭肺脏，而发毒热闭肺证。小儿肺炎毒热之邪炽盛，内闭肺气，侵入血分，气血运行失畅而为瘀，或毒热之邪耗伤阴血，终致病情加重。
4.小儿肺炎实热证阶段肺本脏重症的病机特点
小儿肺炎发病初期多见风热闭肺轻证，病机为风热之邪犯表、肺气郁闭，若感邪较重，邪气迅速入里化热变生毒热之邪。肺毒热可促使风热闭肺轻证迅速转变为风热闭肺重证。进入小儿肺炎中期多见痰热闭肺证，此期病邪已入里化热，痰壅于气道，肺宣肃功能失衡为主要病机。如医者祛痰之法不当或妄用重镇止咳之品导致痰邪闭塞于气道，痰邪与肺热搏结，从而蕴生毒热郁闭于肺，肺气不得宣肃又可导致血瘀，此时病邪由痰热发展为毒热且化生瘀血。肺毒热促使疾病迅速向肺毒热本脏重症发展。小儿肺炎实热证的极期即毒热闭肺证，是以肺毒热为致病因素所形成的错综复杂的临床证型。毒热闭肺证是由于肺本脏炎症性病理改变及肺损伤严重，而导致全身感染，中毒症状重。毒热致瘀、瘀阻肺络使病情加重、病程延长，以及造成患儿的不良预后。
二、肺炎喘嗽证型分布及相关因素
（一）年龄与证型分布
上海地区一项多中心研究（上海中医药大学附属龙华医院儿科、上海市嘉定区中医院儿科及上海市奉贤区中医院儿科）于2011.3～2012.5对确诊为肺炎的住院患儿300例进行分析，结果显示在中医证型分布方面，急性期小儿肺炎的中医证型分布与患儿发病年龄具有一定的关系（P<0.05），其中2～3岁患儿急性期肺炎以痰热闭肺证为主，占69.84％；4～7岁患儿则以风热闭肺证为主，占76.57％；8～12岁患儿风热闭肺证高达83.87％。黑龙江中医药大学第一附属医院儿科在2006.3～2009.3期间对门诊和病房收治急性肺炎（肺炎喘嗽）患儿80例进行分析，发现小儿肺炎发病年龄与就诊当日中医证型分布有相关性（P<0.05），其中1～3岁主要以痰热闭肺证为主，而毒热闭肺证虽不是本年龄段的主要证型，但多见于此阶段；4～7岁以风热闭肺证为主，痰热闭肺证次之；8～14岁肺炎患儿仍以风热闭肺证为主，风寒闭肺证次之。
（二）季节与证型分布
有关季节与证型分布研究数据来源于黑龙江中医药大学附属第一医院儿科对2005.11～2006.11收治的190例肺炎住院患儿进行分析，发现发病季节与住院当日小儿肺炎中医证候分布有相关性。其中风热闭肺证以冬季最多见，春季次之；痰热闭肺证以春季多见，冬季次之。广东省中医院对2005.10～2006.9收治的190例急性肺炎患儿进行分析发现，各证型在不同季节的分布有显著差异，其中风热闭肺证在4～6月最多见，痰热闭肺证在7～9月最多见。其原因为：在4～6月广州地区气候变化较大，小儿在此季节易受风邪侵袭，而“风性轻扬，善行数变”，因此小儿肺炎起病往往迅速，故以风热闭肺证为多见；在7～9月，因岭南地区暑湿之邪较重，易酿湿成痰，故以痰热互结形成痰热闭肺证多见。
（三）地域与证型分布
根据全国多中心研究数据，以辽宁中医药大学附属医院作为牵头单位，以黑龙江中医药大学附属医院、上海中医药大学曙光医院、上海中医药大学龙华医院、广州中医药大学附属第一医院、广东省中医院、成都中医药大学附属医院等为分中心，每个中心120例，共840例小儿肺炎的调查显示，不同地域相同病原小儿肺炎的证型分布不同。广州地区、东北地区小儿肺炎辨证分型以风热闭肺证、痰热闭肺证为主，其中风热闭肺证多于痰热闭肺证。上海地区小儿肺炎辨证分型以风热闭肺为主。不同地域的同一疾病相同时期可有不同的证型表现，南方小儿肺炎急性期多见痰热夹湿证，恢复期多见肺脾气虚证，而北方小儿肺炎急性期多见痰热证，恢复期多见肺热阴虚证。
（四）社会经济与证型分布
多项以城市与农村为对比分析对象，进行社会经济状况与证型分布的相关性研究显示，农村与城市小儿肺炎的证型分布不同。如广东省清远市东城医院对2009.8～2010.8收治的299例患儿进行分析发现，城市患儿以风热闭肺型为主，其次为痰热闭肺型，再次为风寒闭肺型；而农村患儿以痰热闭肺型为主，其次为风热闭肺型，再次为毒热闭肺型。黑龙江中医药大学附属第一医院儿科及哈尔滨市儿童医院呼吸科对2007.6～2008.6300例住院患儿进行分析发现，小儿肺炎风寒闭肺证、风热闭肺证多见于城市患儿，而痰热闭肺证、毒热闭肺证则多见于农村患儿。其原因可能与城市医疗资源相对丰富，在患儿发病初期即可到医院就诊有关；而农村患儿多因医疗资源相对匮乏或家长就医意识淡薄，在疾病初期未得到及时或有效的治疗，致使病邪发生传变。
（五）病毒病原与证型分布
病毒病原体感染后有其不同的临床证候特点。辽宁中医药大学附属医院儿科对840例肺炎患儿进行研究，病原的检出情况为：肺炎支原体（42.7％）、呼吸道合胞病毒（14.2％）、腺病毒（15.7％）、流感病毒（27.4％）。进一步分析发现，肺炎支原体肺炎主要为风热闭肺证（60.4％）、痰热闭肺证（37.8％）、阴虚肺热证（1.8％）；呼吸道合胞病毒肺炎主要为风热闭肺证（70.9％）、痰热闭肺证（29.1％）；腺病毒肺炎主要为风热闭肺证（63.1％）、痰热闭肺证（35.9％）、阴虚肺热证（1％）；流感病毒肺炎主要为风热闭肺证（68.7％）、痰热闭肺证（31.3％）。南京中医药大学对75例病毒性肺炎患儿进行研究，病毒病原的检出情况为流感病毒B（20.0％）、流感病毒A（17.6％）、呼吸道合胞病毒（29.4％）、腺病毒3、7（12.9％）、副流感病毒1、3（11.8％）、副流感病毒2（8.2％）。进一步分析发现，病毒性肺炎主要分为风寒袭肺证、风热犯肺证、痰热壅肺证、阴虚肺热证及肺脾气虚证5个证型，其中痰热壅肺证为主，其余依次为风热犯肺证、肺脾气虚证、阴虚肺热证和风寒袭肺证。黑龙江中医药大学对300例急性肺炎住院的患儿进行分析发现小儿肺炎常见病原体（细菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、其他病毒、支原体）与中医证型分布无相关性（P>0.05），但不同病原体感染有一定的特点，如呼吸道合胞病毒感染主要见于痰热闭肺证，肺炎支原体肺炎感染主要见于风热闭肺证。
（六）胸部X线征象与证型分布
小儿肺炎证型分布与胸部X线征象也有一定的相关性。如庞氏对江苏常州市中医院1984.6～1989.6住院的600例支气管肺炎患儿进行中医分型与X线征象之间关系的研究，结果发现疾病初起之风热闭肺证，X线以局限性肺气肿和两下肺纹理增多为主；如肺部出现斑点状或斑片状融合阴影，则已进入痰热闭肺证阶段；肺部阴影渐消或肺纹理稍多为痰热恋肺阶段，病情将愈。
三、辨证论治及中医外治法
（一）内外合治
肺炎是小儿时期常见病，内外合治有其特色及优势。笔者在“十五”期间科技部攻关项目“小儿肺炎中医证治规律研究（No：2001BA701A16a）”中开展了内外合治综合方案防治小儿肺炎的多中心随机对照研究。此项研究由全国7家研究单位（辽宁中医药大学附属医院、广东省中医院、上海中医药大学附属龙华医院、黑龙江中医药大学附属医院、广州中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属曙光医院和成都中医药大学附属医院）共同进行，对2002.3～2003.12儿科住院的急性肺炎患儿进行临床研究，研究严格遵循临床试验的随机、对照、双盲、多中心的原则，对小儿肺炎的内外综合方案进行客观的疗效评价。内服药以辨证论治为主，肺炎初期以风热犯肺为主，治以疏风清热化痰、止咳平喘，方用小儿清肺饮（由炙麻黄、炒杏仁、黄芩、石膏、苏子等组成，0.8g/mL，根据年龄每次5～40mL，每日3次口服）加止咳散（由桑叶、野菊花、炙紫菀、前胡、桔梗等组成，每袋5g，根据年龄每次0.5～2.5g，每日2次口服）治疗；中期以痰热壅肺证为主，以小儿清肺饮合化痰散（陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌、鱼腥草等组成，每袋5g，根据年龄每次0.5～2.5g，每日2次口服）治疗；后期或恢复期出现阴虚肺热，治以滋阴润肺、止咳平喘，方用养阴清肺汤（由生地黄、玄参、麦冬、白芍、百合等组成，0.9g/mL，根据年龄每次5～40mL，每日3次口服）；出现肺脾气虚证，治以健脾益气、补肺固表，方用玉屏风颗粒治疗。同时，遵循“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”的原则，应用敷胸膏（由大黄、芒硝组成）外敷，通过肺部听诊并结合胸部X线征象判定贴敷部位，在水泡音密集部位或肺部斑片影部位进行贴敷，促进肺部炎症吸收。结果提示，中医内外合治方案可明显提高疾病和证候疗效，同时可明显减轻肺炎的肺部体征和咳嗽、咳痰、喘促等主要症状。
（二）因质制宜
小儿在先天禀赋和后天各种外在因素及自身调节的基础上，形成了偏寒、偏热、偏实、偏虚等不同的体质。因质制宜即根据人的体质不同，感受病邪后临床表现及证候的转归、传变亦不同，故治疗用药时要因人而异，针对不同的体质，处方用药各有偏重。对于素体阴虚者，治疗时适当加用沙参、麦冬等滋润药；而对于素体阳虚者，治疗时应注意健脾益气，加用茯苓、白术等；痰湿体质患儿，临床中可选用苦温燥湿之品，如半夏、陈皮、厚朴等；内热质患儿，临床可加苦寒清热或甘寒清润之品，如大黄、黄芩、黄连、生地黄、玄参、麦冬等；均衡体质患儿则用药拘束较少，但也要注意顾护脾胃，勿伤伐太过。同时还要根据体质的强弱选择药量，体质强壮、阳气充足的人用药量重，体质娇弱、阳气不足的人用药量较轻。
（三）从三关论治
肺炎喘嗽多以发热、咳嗽、喘憋以及咳痰为主要症状。李氏根据肺炎发展过程中主要症状的变化，将其归纳为按主证辨证论治，进而总结出按照“三关”论治肺炎。“三关”是指发热关、喘憋关和衰竭关。发热关指肺炎初期多会出现发热甚至高热症状，治疗以清热解毒为主；喘憋关多指中期多出现喘促、憋闷的症状，治疗上多以治肺开闭为主；衰竭关是指极期会出现心、肺等脏腑功能衰竭的症状，治疗上多以扶正固本为主。对于每一关，都要理、法、方、药完备，辨证准确，用药精炼，才能达到效如桴鼓的作用。
（四）从郁闭论治
小儿肺炎病因以风热（风温）袭肺为主，温热邪气自口鼻犯肺，妨碍肺气升降出入，产生“郁”。气为阳，热为阳邪，热致气郁，两阳相会，愈燃愈烈，故热越炽则郁越盛，郁愈重则热愈旺。若为温邪致病，阻滞气机，产生郁热多为无形；若为湿热邪气致病或兼夹有形邪气（如痰浊、水湿、积滞、燥屎、瘀血等）则其所致郁热、郁结为有形邪结。其中又以痰浊壅阻肺络、气机郁滞、瘀血内生，造成肺气宣肃失司而郁结常见。因此，热郁痰瘀是小儿肺炎喘嗽的发生发展病机演变的结果，治疗上应以清热、解郁、涤痰、化瘀为主。
（五）以三期九法论治
孟氏根据长期的临床经验，将肺炎喘嗽分为炎症期、排痰期、恢复期三期进行辨证论治。炎症期即具有咳嗽、喘、发热（或不发热）的症状，双肺听诊闻及小水泡音或捻发音，或仅有咳嗽、发热，听诊无异常，而胸片示肺炎者；排痰期一般不再发热，以咳嗽痰多为主要症状，肺部听诊由原来的小水泡音变为大中水泡音或痰鸣音；恢复期多表现肺阴虚，临床多出现干咳、盗汗、大便干、口干少津、手足心热等症状。此外，小儿体质各异，感受病邪不同，临床表现不同，因此临证时还要根据每个患儿具体情况进行辨证论治，故总结出九法，即辛温开闭法，适用于风寒闭肺证；宣肺豁痰平喘法，适用于素体痰湿较盛，又感受非时之气的婴幼儿；清营解毒法，适用于热毒袭肺引起的重症肺炎；养心理肺法，适用于先天性心脏病合并肺炎或肺炎合并心衰的患者；养血清肺法，适用于贫血患儿合并肺炎；养阴润肺法，适用于素体阴虚或肺炎早期发高热时间长，消灼肺阴较重者；健脾理肺法，适用于素体脾虚，营养不良或佝偻病患肺炎后，迁延难愈者；泻腑导痰法，适用于痰热闭肺型及其他重型肺炎者。
（六）从温病辨治
流感病毒感染后以温热表现为主，其发病特点、传变规律与温病相似，临床上常以温病论治。温病是指由温邪引起的、以发热为主症的一类急性外感热病，多具有传染性和流行性。温病的传变多是由表及里，由上而下，由浅入深，由轻至重，由实至虚。温邪从口鼻皮毛而入，肺卫首当其冲，表现为肺卫表证，如发热、恶寒、咽痛、鼻塞等。若体质虚弱，或失治误治，病情可进一步发展，由卫分传入气分出现高热、头痛、咳嗽、周身酸痛等症，若进一步恶化，可传入营分、血分。另外，温病致病还容易逆传心包，由卫表症状直入而见神昏等表现。由于温病起病急骤，来势较猛，传变迅速，变化较多，因此，在温病初期迅速控制病情是其治疗的关键。按卫气营血辨证，流感病毒感染为温病初起，病在卫分，其病机为温邪犯肺，治疗上当开启腠理，宣散在表之温热邪毒；若邪气内陷入里，宜清解里热，透邪外出。因此，流感病毒感染应治以辛凉宣散、清热解毒，使营卫得清，邪不传中。
（七）从热饮论治
小儿肺炎初期饮邪十居七八，而热饮又居其八九，可从热饮论治。阳虚为小儿肺炎热饮证之本，饮为阴邪，易伤阳气，非温不化，故当治以温化。用药不可过于寒凉，可选用清热兼具流动之性的药物，如石膏、大黄、淡竹叶等。根据热饮证热邪与饮邪的多少不同，小儿肺炎的热饮证分为饮重于热证、热重于饮证和饮热并重证3个证型进行辨证治疗。饮重于热证可用小青龙加石膏汤加减，热重于饮证者可用越婢加半夏汤加减，饮热并重证者可用麻杏石甘汤合苓甘五味姜辛汤加减。
（八）从瘀论治
小儿肺炎治疗时，不可拘泥于一味从气分论治。肺炎的病变过程中出现血瘀证的病理过程时，如只用行气祛痰之品，则难以推动肺中的气滞血瘀，故应加用活血化瘀之品，使血活气行，肺络通畅。临床上应根据瘀血形成的不同机理和患儿的不同体质进行辨证论治，选用具体的方法。因风寒引起者，宜宣肺化瘀；因风热引起者，宜清肺化瘀；因痰瘀互结者，宜豁痰化瘀；因气虚致瘀者，宜益气化瘀；因血涩成瘀者，宜养血化瘀；因腑热成瘀者，宜泻腑化瘀等。