泌尿系统疾病
043 IgA肾病 案1
（水肿 脾肺气虚，风水泛溢）
【诊治实录】
刘某，女，35岁，四川省巴中市人。2008年9月22日初诊。
10个月前因反复血尿伴浮肿在重庆市某三甲医院住院治疗，经肾穿活检诊断为IgA肾病，Lee氏分级Ⅱ-Ⅲ级。经综合治疗后病情好转出院，返家继续服用泼尼松，每日40mg，每半月减量5mg。3个月前病情反复，又见血尿浮肿，西医再次加大泼尼松用量至每日40mg，两周后递减。现每日口服泼尼松25mg，尿检BLD（+++），LEU（+），PRO（+++）；24小时UPRO14.68g/L；血常规WBC 8.5×10 9 /L，RBC 2.2×10 12 /L，Hb86g/L。
刻诊：前日感冒，头痛咽痛，汗出恶风，面目浮肿，脸如满月、其色暗黄，神疲纳差，形寒恶风，下肢略显浮肿，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。证系脾肾阳虚，风水泛滥。予越婢汤合五皮饮加减：
麻黄10g，石膏20g，制附子10g，茯苓皮20g，五加皮15g，陈皮6g，大腹皮10g，生姜10g，生姜皮6g，白茅根20g，大枣10g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂，5剂。
泼尼松用量照前递减，直至停用。
二诊（10月6日）：尿量增多，浮肿减轻，脉弦缓，余症同前。予金匮肾气丸合五皮饮加减：干生地20g，山萸肉15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，山药20g，黄芪20g，制附子10g，肉桂（研服）6g，五加皮10g，大腹皮10g，茯苓皮20g，陈皮6g，生姜皮6g，白茅根20g。水煎服，2日1剂，5剂。
三诊（10月17日）：面目及四肢浮肿消退，微恶风寒，胃纳欠佳，舌淡苔薄白，脉弦缓。证为肺肾俱虚，卫外不固。肺虚失于宣发肃降，无以调通水道，肾虚不能气化行水，关门不利。其本在肾，其末在肺。宜金水同治，标本兼顾。予金匮肾气丸合玉屏风散加减：
干生地20g，黄芪30g，生晒参15g，山萸肉15g，山药20g，丹皮10g，茯苓25g，泽泻10g，制附子10g，肉桂（研服）6g，白术10g，防风10g，女贞子20g，旱莲草15g，白茅根20g，紫河车（研服）20g。水煎服，2日1剂，5剂。
四诊（10月24日）：神旺纳佳，二便自调。尿检：WBC0～2/HP，RBC 0～4/HP，PRO（++），OB（±）。24小时尿蛋白5.4g/L。效不更方，前方再服5剂。
五诊（11月17日）：泼尼松用量已减至每日3片（15mg），病情未再反复，时有腹胀便秘。尿检：WBC 0～2/HP，RBC0～2/HP，PRO（++），OB（-），24小时尿蛋白1.30g/L。予升阳益胃汤加减：
生晒参15g，黄芪30g，白术10g，法半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，泽泻10g，防风6g，羌活6g，独活6g，柴胡6g，白芍15g，砂仁10g，女贞子20g，旱莲草15g，炙甘草6g。水煎服，2日1剂，3剂。
另予自拟方“金水宁络丸”加减，作丸服。
黄芪150g，生晒参60g，熟地150g，紫河车100g，山萸肉60g，山药60g，茯苓60g，泽泻60g，丹皮60g，女贞子60g，旱莲草60g，沙苑子60g，枸杞子60g，小蓟（炒）60g。上药依古法炮制，混合后研末，炼蜜为丸，丸重10g，每服1丸，每日3次。
六诊（12月7日）：服丸药20天后复查小便：WBC 0～2/HP，RBC 0～2/HP，OB（-），PRO （+），24小时尿蛋白0.206g/L。泼尼松已减至每日5mg。心烦失眠，腹胀便秘，夜卧不安，舌尖红、苔薄黄。证系胃中不和，心肾不交。予温胆汤加减：
茯神15g，茯苓10g，法半夏10g，陈皮6g，枳壳10g，竹茹20g，酸枣仁（炒）20g，黄连10g，柏子仁20g，松子仁20g，桃仁泥6g，杏仁泥10g，炙甘草6g。水煎服，2日1剂，3剂。前用蜜丸，改为每日2次，早晚各服1粒。
2009年1月6日复查：小便常规未见异常，24小时尿蛋白0.02g/L，肝功、肾功均正常。为巩固疗效，仍用前“金水宁络丸”方，再做蜜丸1剂，续服三月后复查生化、小便均正常，停药。患者此后稍有他病不适，亦来我处调治。随访三年，肾病未再复发。
【临证思辨】
患者首诊时见面目及全身浮肿，脸如满月，恶风，脉浮缓，为风水泛滥。治用《金匮》越婢汤合五皮饮加减，宣肺散邪利小便，加附子固护卫阳，服之浮肿渐消。继以肾气丸合五皮饮加减，温肾化饮行水。服后水肿消退，但尿检红、白细胞及蛋白不减。证为肺肾俱虚，卫外不固，摄纳无权。宜金水同治，补肺益气，清水之上源；补肾固精，靖水火之宅。故用肾气丸合玉屏风散加减治疗。方中生地、山药、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻等六味，壮水之主滋肾阴；佐附子、肉桂益火之源生肾气；五加皮、大腹皮、茯苓皮、陈皮、生姜皮等药健脾理气，化湿行水；黄芪、人参、紫河车补气培元最益肺；防风、白术助参、芪固表以御风；女贞子、旱莲草滋肾养阴能宁络。诸药合用，共奏补肾摄精、益气固表、养阴宁络之功。续用上方10剂而见显效，诸症悉退，尿检渐趋正常，24小时尿蛋白减至1.3g/L。后予“金水宁络丸”服用，此方为本人自拟治疗IgA肾病为主的专方，行金水同治之法。方中黄芪、人参、山药、紫河车填精培元，益气固表补肺；熟地、山萸肉、沙苑子、枸杞子滋肾养肝涩精；女贞子、旱莲草养阴宁络止血；茯苓、泽泻健脾利水泻浊；丹皮清肝行血。诸药合用，共奏益气固表、补肾摄精、宁络止血之效。此方作丸服用两月余，病愈。随访三年，肾病未再复发。
044 IgA肾病 案2
（水肿 肺肾阴虚，痰热蕴阻）
【诊治实录】
杨某，男，42岁，四川省巴中市人。因反复血尿伴下肢浮肿8个多月，于2009年3月2日来诊。
8个月前，因血尿曾在本市及重庆某三甲医院住院治疗。经肾穿活检及其他检查确诊为IgA肾病。服泼尼松及其他西药治疗半年，无明显好转；又经本市中医治疗月余，仍反复出现血尿。化验检查，血常规：RBC 2.8×10 12 /L，WBC 11.5×10 9/ L，Hb 85g/L；尿检：BLD（+++），LEU（+），PRO（++），24小时尿蛋白10.65g/L。肾功：Cr 115μmol/L，BUN 9.73mmol/L，UA495μmol/L。刻诊：头痛鼻塞，汗出恶风，咳嗽痰黏，咽痛口苦，前日尿血，茎中隐痛，下肢浮肿，大便干燥，舌质红，苔薄黄，脉浮数。血压120/80mmHg。证为风热袭表，热伤血络。治宜疏风清热，利水宁络。予银翘散加减：
银花20g，连翘20g，焦山栀10g，黄芩10g，薄荷6g，荆芥炭10g，牛蒡子10g，芦根20g，白茅根20g，细生地20g，小蓟（炒）10g，淡竹叶10g，人工牛黄6g，甘草6g。水煎服，2日1剂，3剂。泼尼松仍按原量，每日4片（20mg），按旬递减半片，直至减完停止。
二诊（3月7日）：头痛鼻塞已解，咳唾稠黄未已，未再尿血。舌红苔薄黄，脉滑细数。证系痰热蕴阻，肺失清肃。予清金化痰汤加减：
茯苓15g，川贝10g，知母10g，栀子10g，黄芩10g，麦冬15g，瓜蒌仁15g，桔梗10g，桑白皮15g，陈皮6g，白茅根20g，小蓟（炒）15g，甘草6g。水煎服，2日1剂，3剂。
三诊（3月13日）：口干咽燥，微咳无痰，心烦不寐，舌质红，脉弦细数。此为肺肾阴虚，藩篱不固，易致邪热侵扰，伤及络脉。予拯阴理劳汤加减：
人参10g，麦冬15g，北五味10g，酸枣仁（炒）20g，当归10g，生地20g，白芍10g，丹皮10g，百合15g，莲米15g，陈皮6g，小蓟（炒）10g，甘草6g。水煎服，2日1剂，5剂。
四诊（3月25日）：咽干口燥减轻，夜能安卧。尿检：BLD（++），LEU（-），PRO（++），24小时尿蛋白6.25g/L。前方续服5剂，另予自拟方“金水宁络丸”加减兼服：
黄芪150g，生地150g，生晒参60g，紫河车100g，山萸肉60g，山药60g，茯苓60g，泽泻60g，丹皮60g，女贞子60g，旱莲草60g，沙苑子60g，枸杞子60g，小蓟（炒）60g。依古法炮制，混合研末，炼蜜为丸，每服10g，每日3次。
一个月后复查小便：WBC 0～2/HP，OB（-），PRO（+）；24小时尿蛋白1.52g/L。身体安和，未再尿血。服泼尼松已减至每日1片。续服上方丸药至2009年6月20日，复查肝肾功能未见异常，尿常规正常，24小时尿蛋白0.03g/L。为防病情反复，再按前用“金水宁络丸”方，制作蜜丸1剂，续服三月后复查小便及肝肾功均正常，停药。随访三年未再复发。
【临证思辨】
IgA肾病又称Berger病，属于自身免疫性肾病。是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积物为主，伴有或不伴有其他免疫球蛋白的肾小球病变。其临床表现为反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿，部分患者可出现严重高血压或肾功能不全。因其多与慢性咽炎相关，且常在上呼吸道感染后很短的时间（24～72小时）内出现血尿，故有的学者将这种血尿称为咽炎同步性血尿或慢性咽炎肾病综合征。IgA肾病，约占肾病的37％左右，可发生在任何年龄，但大多数患者（约80％）发病在16～35岁之间。通过肾穿发现，以显著IgA沉积为主要的病理改变是目前诊断本病的唯一标准。
本病主症是反复发作的血尿及蛋白尿、水肿，属于中医尿血、水肿、虚劳等病范畴。多为脾肺气虚，肝肾阴虚。脾虚则水谷精微失于运化，不能分清泌浊；肺虚则无以宣发肃降而致卫气不行，邪气羁留，水与热合，热结膀胱；肝肾阴虚则相火妄行，灼伤络脉。
鉴于本病的发生具有如下临床特征：一是反复发作的血尿及蛋白尿或水肿；二是在血尿发生前常有咽痛，或见发热恶寒等“上感”症状；三是患者常有神疲乏力、目眩耳鸣、纳差便溏、腰膝酸软等气阴两虚之证候。病虽涉及肺、肾、肝、脾，但其病变中心仍在肺肾。言及肺，是因为肺为华盖，主卫气，升降气机，通调水道，为水之上源。如外邪侵袭，犯及肺卫，邪气化热入里，随经而下，热结膀胱，灼伤络脉而为尿血。《伤寒论》106条云“太阳病不解，热结膀胱……血自下，下者愈”，即是外邪化热入里，与血结于下焦之膀胱、小肠、胞宫诸腑，可以出现膀胱溺血、肠道下血、胞宫溢血等症。言及肾，是因为肾藏精，为水火之宅，主前后二阴。肾中精气蒸腾气化，分清泌浊，化气行水，通利三焦，水液之清浊升降全在于此。肾阳虚则无以行气化，水精遗泄，发为水肿或见蛋白尿。肾阴虚则无以滋养，相火妄行，灼伤络脉，血随溺出。故对IgA肾病的治疗应是金水同治、水血并医，重在肺肾，兼及他脏，方克有济。正如清·唐容川在《血证论·尿血》中说：“肺为水之上源，金清则水清，水清则血宁。盖此证原是水病累血，故治水即是治血。”
患者亦为IgA肾病，但属肾阴亏虚、肺热津伤之证。本病与案例1的治疗虽皆用金水同治之法，但其证治之方却不相同。初诊时，因风邪犯肺、痰热蕴阻而见溺血，故用银翘散加减，疏风清肺、消水宁络。方中银花、连翘清热解毒，黄芩清肺中湿热，栀子泻三焦郁火，荆芥、薄荷疏风散邪能解表，牛蒡子、桔梗、甘草宣肺清热利咽喉，茅根、小蓟凉血止血，竹叶、芦根清热除烦，生地养阴清热。诸药合用，共奏疏风解表、清热解毒、养阴宁络之功。服之表解，咽痛已，尿血止，仍见咳唾稠黄，是肺中痰热未去，用《统旨方》清金化痰汤清肺化痰。三诊时，肺中痰热已清，咳唾消停，肺肾阴虚之象凸显，久虚劳损之征渐露。当用“虚者补之”之法以固其本，予拯阴理劳汤加减养阴补肺。方中人参、麦冬、五味子益气养阴以固金，当归、白芍养血和血以益营，生地、莲子凉血清心以保肺，小蓟止血，甘草和中。服5剂而病情稳定，虽未见血尿，但尿蛋白仍高。除续服上方外，另予自拟方“金水宁络丸”兼服。1个月后复查小便，除有微量尿蛋白外，余皆正常。续服“金水宁络丸”3个月，各项生化及小便检查均正常。随访3年，肾病未再复发。
虽然本案与上案都是IgA肾病（肾病综合征型），但其证治各有异同。其相同者，二例皆因外邪侵扰，肺失宣肃，水病及血，肺肾同病，先有寒热咽痛，尔后反复尿血。所异者，前例为脾肺气虚，肾气不足，外邪袭表而致风水泛滥，故其治疗用越婢汤合五皮饮散邪利水，清透郁热；后例为肺肾阴虚，外邪袭表，痰热阻肺，故其治疗用银翘散、清金化痰汤等方加减以清热解毒，化痰宁肺，待邪去痰水消，再治其本。前者用肾气丸合五皮饮加减，补而兼温，气化行水；后者用拯阴理劳汤加减，补而兼清，滋肺养阴。后期调治，二者均以“金水宁络丸”收功。此方系本人治疗IgA肾病的自拟方，为多年临床积累、不断修订改进的一个以治疗IgA肾病为主的专方。此方不寒不热，水血兼及，肺肾同治，能益气培元，滋肾填精，宁络止血，可较好地消除血尿及尿中蛋白，具有治本的作用。
045 IgA肾病 案3
（尿血 风邪袭表，热入膀胱）
【诊治实录】
李某，女，13岁，住四川巴中市巴州区后河桥街。因反复血尿伴下肢浮肿半年于2005年10月10日来诊。半年前因血尿曾在浙江省宁波市某三甲医院住院治疗，经各项相关检查及肾穿结果确诊为IgA肾病。口服泼尼松及其他综合治疗后，好转出院。出院后继续服用西药，其中泼尼松量为每日口服40mg（8片），一月后逐渐减量，当减至每日15mg时，病情反复如前，又见血尿及尿蛋白。西医重新加大激素用量，再次减量后又见血尿。如此反复多次，遂由其家人带回老家巴中，来我处求治。
刻诊：面容臃肿，形若“满月”，鼻掩其中。神疲畏寒，三天前曾有咽痛不适。现鼻塞身痛，不欲饮食，大便溏薄，尿少微黄。舌淡，苔薄白，脉浮弦而细，血压108/70mmHg。此脾肺气虚，外邪袭表，营卫不和。予补中益气汤合葱豉汤加减：
党参10g，黄芪15g，白术10g，当归10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，淡豆豉15g，葱白10g，防风6g，黄芩6g，大枣10g，生姜6g，甘草6g。加水1500mL，煮取1200mL，每服200mL，日3次，3剂。原西医所用泼尼松从明日起，由每日35mg减为30mg，以后每10天减5mg。
二诊（10月18日）：头痛鼻塞已差，大便渐实，形寒肢冷，不欲饮食，下肢微肿。舌质淡，苔薄白，脉弦细。血压110/72mmHg。查血常规：WBC：8.2×10 9/ L，RBC：2.2×10 12 /L，Hb：84g/L；尿检：BLD（+++），LEU（+），PRO（++），24小时尿蛋白1.4g/L。此脾肺气虚，肾阳不足，无以化气行水。予金匮肾气丸合五皮饮加减：
细生地20g，山萸肉15g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，制附子6g，肉桂（后下）6g，黄芪30g，仙茅6g，仙灵脾6g，五加皮10g，茯苓皮10g，大腹皮10g，陈皮6g，生姜皮6g，白茅根15g。加水1600mL，煎取900mL，每服150mL，日3次，2日1剂，5剂。
三诊（10月28日）：精神渐佳，尿量增多，浮肿已消。小便镜检：WBC：0～2/HP，RBC：2～6/HP，PRO（++）。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。治见初效，仍予前方加减：
细生地20g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，黄芪30g，杭巴戟10g，肉桂（后下）6g，制附子6g，怀牛膝10g，紫河车（研服）20g，女贞子15g，旱莲草10g，沙苑子15g，白茅根15g。加水1600mL，煎取900mL，每服150mL，日3次，5剂。
四诊（11月12日）：泼尼松已减至每日15mg，病情未见反复，不再畏寒，四肢渐温，进食尚可，但食后脘腹胀满，大便不实。查尿常规：WBC：0～2/HP，RBC：0～2/HP，PRO（±）；24小时尿蛋白0.6g/L。此脾肾两虚，治当实脾，兼顾其肾。予升阳益胃汤加减：
人参10g，白术10g，黄芪20g，山药20g，茯苓10g，泽泻6g，陈皮6g，黄连6g，法半夏6g，防风6g，羌活3g，独活3g，柴胡6g，白芍10g，紫河车（研服）20g，女贞子15g，旱莲草10g，白茅根15g，炙甘草6g。加水1600mL，煎取900mL，每服150mL，日3次，7剂。
五诊（12月1日）：胃纳渐佳，食后未再腹胀，大便转实。查尿常规：WBC：0～1/HP，RBC：0～2/HP，PRO（-）；24小时尿蛋白0.4g/L。予金匮肾气丸合大补元煎加减：
黄芪20g，细生地20g，山药15g，山萸肉10g，人参10g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻6g，杜仲10g，当归10g，枸杞子15g，制附子6g，肉桂（后下）6g，紫河车（研服）20g。加水1600mL，煎取900mL，每服150mL，日3次，7剂。
六诊（12月20日）：泼尼松已减至每日1/2片（2.5mg），病情更为好转，未再反复。臃容已减，面色渐红，胃纳亦佳。查尿常规：WBC：0～1/HP，RBC：0～2/HP，PRO（±）；24小时尿蛋白0.2g/L；查血液生化：肝功能、肾功能均正常。为防病情反复，方便服药，另作中药丸剂与服。
蜜制黄芪150g，细生地150g，生晒参60g，紫河车100g，山萸肉60g，山药（蒸）100g，茯苓60g，泽泻60g，丹皮60g，女贞子60g，旱莲草60g，沙苑子60g，枸杞子60g，小蓟炭60g。
上药依古法炮制，混合研末，炼蜜为丸如绿豆大。每服10g，日2次，早晚服。服丸药期间，每月查肝功、肾功及24小时尿蛋白。
七诊（3月10日）：泼尼松已停用一月，病情未再反复，查肝、肾功能未见异常，血、尿常规正常，24小时尿蛋白多为50～100mg/L。见患者面部臃容全消，眉清目秀，炯炯有神，与初诊时所见判若两人，已在本市某小学就读。为巩固疗效，再予前方，药量减半为丸。续服1剂，服法同前。
2006年6月15日来院复查，面色红润，身无他恙。查血尿常规及生化均已正常。24小时尿蛋白20mg/L。停药。随访10年，未再复发，病愈。现已在当地就业成婚，育有一女，母女均健。
【临证思辨】
本案亦为IgA肾病。因“上感”咽痛三天出现血尿来诊。证系脾肺气虚，肾阳不足，风邪外袭。为气虚“感冒”，热入膀胱，水病及血。故用补中益气汤合葱豉汤加小蓟、茅根益气解表，宁络止血，水血同治。二诊时，外邪虽解，但形寒肢冷，面显臃容，下肢浮肿。治用金匮肾气丸合五皮饮加减，温阳补肾，化气行水。方中生地、山萸肉、山药及丹皮、茯苓、泽泻六味有开有合，三阴并治而滋肾阴；肉桂、附子、仙茅、仙灵脾益火之源以生肾气；五加皮、茯苓皮、大腹皮、陈皮、生姜皮健脾化湿，行气利水；黄芪补脾益肺，固卫御风，防邪气之扰；茅根、小蓟清热凉血，杜尿赤之殃。服之脾得温煦，肾气自健，水津运布，故水肿消而尿血减，诸症悉退。三诊时，续用此方，去二仙防燥热伤阴，加巴戟、怀牛膝、沙苑子、紫河车补肾益精血；女贞子、旱莲草滋阴养肝止溺血。四诊时，肾病已显著好转，但脘腹胀满、大便溏，乃滋腻之药久服，碍脾胃之升降，故予东垣升阳益胃汤健脾益气助运化，加紫河车、山药、枸杞子、沙苑子益肾涩精，女贞子、旱莲草、茅根滋阴凉血以宁络。用此方加减，俾能脾肾双补、阴阳兼顾、气血皆及，故服之病情更见好转，食后未再腹胀，大便已实，尿检大致正常。尔后仍用温肾固精之法，以肾气丸合大补元煎加减为治。2006年2月，已停用泼尼松，复查各项生化指标、血尿常规均未见异常，24小时尿蛋白微量。为巩固疗效，防止肾病复发，继用本人治IgA肾病专方--金水宁络丸加减，制作蜜丸服用，调治三月有余，停药。随访10年，未再发作，病愈。
046 尿毒症
（关格 脾肾衰败，湿浊阻遏）
【诊治实录】
伍某，女，49岁，四川省南江县下两区街道居民。患者因全身浮肿、尿少伴心悸、气喘，于1990年3月28日送来我院治疗。
一年前患者因受凉而发生腰痛、尿频、尿急，渐至浮肿，在某西医院住院治疗，诊断为肾盂肾炎。住院半月，好转出院。尔后，每半月左右即又浮肿。常服西药双氢克尿噻，肿可暂时消退。20天前，浮肿加重，尿量减少，渐至心悸、气喘、呕吐不止。在某医院检查血常规：白细胞10×10 9 /L，红细胞2.5×10 12 /L，血红蛋白60g/L；尿检：蛋白（++），白细胞（++），红细胞（++）；生化检查：尿素氮21mmol/L，肌酐680μmo/L，内生肌酐清除率24mL/分钟。诊断为慢性肾盂肾炎，慢性肾衰竭尿毒症期。因当时无血透条件，拟转院治疗，遂来我院中医就诊。患者面色苍白、晦滞，心悸气喘，全身浮肿，尿量极少（每日不足500mL），时作呕吐，胸闷腹胀，大便三日未解，舌淡紫，苔白微腻，脉沉迟。证系脾肾衰败，湿遏水泛，浊气上逆，为三焦郁闭、关格之重症。病势险笃，亟以疏利泻浊为要，拟温中泻浊法治之。予《千金》温脾汤合五皮饮加减：
人参20g，制附子15g，炮姜15g，大黄（后下）15g，五加皮10g，陈皮10g，茯苓皮20g，大腹皮10g。水煎服。
另用速尿60mg，加入50％葡萄糖液60mL静脉推注，5％碳酸氢钠250mL加入糖水500mL静滴，10％葡萄糖酸钙20mL静脉注射。
患者频作呕吐，中药难以下咽，多次推注速尿，尿量亦未增多。病势危急，遂改用中药煎汁做间断性结肠透析治疗。处方：丹参50g，黄芪100g，生大黄50g（后下），明矾30g，芒硝20g。加水2000mL，煎取1500mL。盛入灌肠筒内，下连滴管及Y型玻璃管，进管接肛管，出管接泄物桶，用小夹分别控制进出管。结肠透析前，先清洁灌肠，插入肛管至约32cm处（达乙状结肠），打开输液管夹子，每次滴入药液约300mL。保留半小时后，开输出管夹，排出药液。间隔半小时后，再照前法透析。每日3次。另予明矾、甘遂研末，调水敷脐，以橡皮膏贴护。
次日解黑色大便3次，尿量增多，约排出1000mL。呕吐已止，除继续用中药煎液进行间断性结肠透析外，仍用前内服方煎服，每日1剂。3天后，浮肿基本消退，喘悸诸症悉减。复查肾功能：尿素氮18.5mmol/L，肌酐280μmol/L。住院观察一周，病情稳定，予中药大补元煎加减，返家调治。
中药处方：人参20g，山萸肉20g，熟地20g，山药30g，枸杞子20g，杜仲15g，当归15g，紫河车（研末冲服）30g，炙黄芪50g，丹参20g，地龙20g，泽兰10g。水煎服，2日1剂，10剂。
另予济生肾气丸，每次6g，早晚各服1粒。嘱患者慎风寒，食低盐，勿劳作。如有浮肿，再以日前所用中药结肠透析方法在当地医院透析，并敷脐。患者已在当地按前方行中药结肠透析5次，服前用中药方30余剂。随访半年，病情稳定。
【临证思辨】
本例为慢性肾衰竭尿毒症案。慢性肾衰竭以血中氮质潴留、酸中毒、电解质紊乱及进行性贫血为临床特征，属于中医癃闭、水肿、关格、虚劳等病范畴。发生尿毒症时，小便不利，呕吐不止，为中医关格重症。其水液运行受阻，小便不通而呕恶，是脾肾衰败、阴阳俱盛不得相荣的病理状态。《灵枢·脉度》云：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。”《证治汇补·癃闭》亦云：“既关格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅阻三焦，正气不得升降。所以关应下而小便闭，格应上而发生呕吐。阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”本病为本虚标实。虚为脾肾之虚，实为湿、浊、毒、瘀之壅塞。肾虚则无以气化行水利三焦、生精养血滋五脏；脾虚则不能升清降浊调气机，运化水湿泻浊阴。湿浊壅阻三焦，玄府闭塞，升降失司，故见呕吐、小便不利而致关格。中医治疗，理当补脾肾，泻湿浊，利三焦。但临证之际，常因浊邪上逆而呕恶不止，中药难以下咽。只能改由肛门给药，进入结肠。药在肠内，既可经肠壁吸收，又利于排除浊污。以大黄为主的“中药结肠透析液”，可清热解毒、降逆泻浊。甘遂、明矾水调敷脐，助透析液利水泻浊解毒之力，续以温脾汤合五皮饮加减，温脾肾，行津液，助三焦气化以利决渎，故能减轻血中氮质潴留。是遵《内经》“平治于权衡，去菀陈莝……洁净府……疏涤五脏”之旨，令浊瘀疏导于下，精微营运于中，清阳升达于上。证治相宜，故使患者转危为安。
慢性肾衰竭是一种难以根治的严重疾病，因为它是在各种慢性肾病的基础上，肾单位不断损坏，缓慢出现肾功能减退而至衰竭的临床综合征。若病变继续发展，健存肾单位不断减少，失去代偿功能，最终导致尿毒症。诱发或加重肾衰竭的因素甚多，包括急性感染，大出血、生理或心理的严重创伤、重度脱水及电解质紊乱、血压过高或休克、心力衰竭、大手术或摄入大量蛋白、尿路结石梗阻等。目前，对于此病尚无特效疗法，治疗的目的主要在于减少死亡率，改善生活质量。治疗此病，中西医各有优势。西医在清除血中非蛋白氮（NPN），减轻氮质血症，消除诱发因素方面见长，但终为治标；中医在保护“健存肾单位”，减少并发症，延长生存期上为优，但急救乏力。故改革中药剂型，探索多途径给药方法，以利中药疗效的发挥，是中医突破这一“瓶颈”的关键。中医认为，脏腑亏损，湿浊蕴阻，是本病的基本病机。治疗时，应当权衡标本缓急，本着急则治标、缓者治本的原则，辨证施治。
本例患者，为慢性肾衰竭尿毒症，是脾肾衰败，湿浊蕴阻三焦所致小便不通、上逆呕恶的“关格”重症，此时中药难以下咽。唯有由肛门灌注中药煎剂至结肠，才可导浊水邪毒下行待病势缓解，其治疗仍当以补脾益肾为主，兼顾他脏，疏利三焦。方中人参、黄芪、山药补脾肺，益元涩精；熟地、山萸肉枸杞子、杜仲、紫河车、当归滋肝肾，养阴益精血；病久入络必兼瘀滞，故加入地龙、丹参、泽兰活血化瘀，利水通络，开启玄府之闭塞；服济生肾气丸温阳补肾，助利水消肿之力。诸药合用，共奏补脾肾、益精血、活血利水之效，故能减轻“肾单位”之损害，而使病情获得稳定。
047 前列腺增生急性尿潴留 案1
（癃闭 精血不足，下元虚惫）
【诊治实录】
邱某，男，78岁。1983年9月20日初诊。
患者宿有痰疾，半月前某医与服真武汤三剂，渐觉口燥咽干、小便赤热不爽，又服清热利尿药，反致点滴不出。在某医院诊断为尿潴留、前列腺肥大，中西药治疗罔效。三天前大便后直肠黏膜脱出，至今未收。患者苦不堪言，每日必导尿后始安。症见形槁神怯，咳嗽喘满，少腹膨隆，直肠脱垂、形如拇指，舌苔薄白，质暗红、边有瘀点，脉细数无力。揆度病因，缘老年精血不足，下元虚惫。前医恣用温燥之药，煎灼肾阴，痰浊瘀血壅阻溺窍，遂致癃闭。予张锡纯济阴汤加味，贞下起元，以利决渎。
熟地30g，生龟板20g，白芍20g，地肤子6g，夏枯草20g，车前子10g，琥珀（冲服）10g，2剂。
服后小便稍利，涓细如线，自汗神疲，直肠脱垂未减。继予张氏宣阳汤加味，益气滋阴以助气化。
人参15g，麦冬20g，威灵仙、地肤子（各）6g，川牛膝10g，琥珀（冲服）10g。
服2剂后，小便渐畅。续进3剂，排尿自如，直肠还纳。后予金匮肾气丸调治月余，以资巩固。随访年余，未再复发。
【临证思辨】
前列腺增生肥大系老年癃闭常见病因，每于寒冷、过劳、情绪剧变或饮食刺激而加重病情，排尿困难，属内科急症。此病多系本虚标实，肾元虚惫，痰血瘀阻膀胱与溺道之间。治宜肾阴肾阳兼顾，痰浊瘀血并调。张锡纯《医学衷中参西录》治老年癃闭，立宣阳汤与济阴汤交替服用，益气养阴，濡润膀胱，宣通壅闭，深得张景岳“阴中求阳”“阳中求阴”之旨。笔者加入川牛膝、琥珀、夏枯草活血化瘀，利气散结，用以治疗老年前列腺增生所致癃闭。病证相参，标本兼顾，故获效验。
048 前列腺增生急性尿潴留 案2
（癃闭 肾阴亏虚，湿热蕴阻）
【诊治实录】
陈某，男，74岁。1983年10月19日初诊。
一周前饮酒后呕吐腹痛，次日小便淋漓，时有血水流出，渐至尿闭。某医院诊断为急性尿潴留、前列腺增生。服乙菧酚、氯霉素等药，导尿并保留尿管，至今无好转。患者面赤息粗，烦躁不安，少腹痛引腰背，直肠黏膜脱出寸许，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。此为湿热蕴阻下焦，肾阴亏耗，膀胱瘀热，气化不行，即张景岳所谓“无阴则阳无以化”。法当育阴清热，活血利尿。
生地、藕节、茅根各20g，焦栀、黄柏、木通、琥珀各10g，女贞子、旱莲草、白芍各15g，小蓟12g，蒲黄6g，甘草3g。
上方服2剂后，拔出尿管，小便点滴如线，小腹坠胀。予济阴汤加味：
熟地20g，龟板15g，琥珀10g，黄柏10g，知母10g，白芍20g，地肤子6g，川牛膝15g。
服药当晚即尿如泉涌，安卧达旦。续服原方3剂后，直肠黏膜还纳。予知柏地黄丸调理半月，迄今未发。
【临证思辨】
本案亦为前列腺增生因酗酒诱发急性尿潴留。患者年逾七旬，但精神矍铄，面赤息粗，嗜酒蕴热。发病前酒后呕吐腹痛，次日小便淋漓见血，渐致癃闭，直肠黏膜脱出。来诊时已安放保留尿管。诊见少腹痛引腰背，舌红、苔腻，脉滑数。此肾阴亏耗、湿热下注之候，病在肾与膀胱。为浊瘀凝滞，灼伤络脉，闭塞溺窍，遂致癃闭。急当清下焦湿热、利水通淋、凉血止血，以利决渎。《金匮要略》云“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”尤在泾释：“无形之邪入结于脏，必有所据，水、血、痰、食皆邪薮也”，故首用小蓟饮子加减治之。方中生地、女贞子、白芍滋肾敛阴；小蓟、藕节、蒲黄、茅根、旱莲草凉血止血；黄柏泻相火以救阴，栀子泄三焦之火以利决渎，木通、淡竹叶清心肺之热而靖州都；琥珀利水通淋祛瘀闭；生甘草降火可疗茎中痛。诸药合用，能滋阴清热、凉血止血、利尿消瘀，令邪无所据，故服之病减。后以张锡纯济阴汤加味，滋阴清热利膀胱，行瘀化浊开壅闭，服之当晚小便畅通，续服3剂而差。后以知柏地黄丸补阴秘阳，调理善后而愈。此后未再复发。
049 神经性排尿困难
（癃闭 心脾两虚，气化不行）
【诊治实录】
冯某，女，14岁，四川省巴中市某校学生。因排尿困难7个月，于2010年4月23日来诊。
患者为本市某中学二年级学生，半年前因尿频、排尿不爽、迟滞乏力、小腹坠胀，曾在多家西医院诊治，做血、尿常规及腹部彩超、生化等多项理化检查，未发现异常。诊断为神经官能症，服西药治疗无好转，渐至每日上厕所排尿10次以上，尿频难尽，常需屏气用力，蹲时甚久，患者极为痛苦，家人深感忧虑，遂来我处中医诊治。
刻诊：神疲气短，语声不扬，倦怠乏力，时有焦虑不安。胸闷纳差，失眠多梦，少腹急，尿意频，排尿迟缓不畅，临厕努挣乏力，甚则尿如涓涓细流或滴沥而出。大便溏薄，腹胀肛坠，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。此为心脾两虚，中气不升，浊阴不降，气化不及州都。予补中益气汤加减：
人参20g，黄芪30g，白术15g，当归10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，山药20g，肉桂（研服）6g，通草10g，大枣30g，甘草20g，淮小麦100g。水煎服3剂。
二诊（4月30日）：小便渐畅，排尿不如前之费力，精神转佳，夜能安卧。续用前方加减：
人参20g，黄芪30g，白术15g，当归10g，陈皮10g，山药20g，升麻10g，柴胡10g，肉桂（研服）6g，白通草10g，紫河车（研服）20g，大枣30g，甘草20g，淮小麦100g，水煎服，10剂。
服上方期间，排尿正常，身无其他不适，服10剂后停药病愈。随访两年，现在某校就读高中，学习成绩亦佳，前病未再复发。
【临证思辨】
排尿困难是指排尿不畅，迟缓无力或滴沥如线，常伴有尿频、尿急、焦虑不安。临床上可分为阻塞性和功能性两类。前者多由肿瘤、结石、炎症、尿道畸形或狭窄造成；后者可由中枢或周围神经功能障碍引起。如神经官能症患者，常于陌生环境或精神紧张时发生排尿困难。中医认为：尿储存于膀胱，气化始出。《素问·灵兰秘典论》所说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”影响排尿的因素除膀胱外，更须有肺、脾、肝、肾及三焦的正常功能。肺主肃降，为水之上源，肺气不降则无以通调水道；脾主运化，升清降浊，脾不散精则化源竭绝；肝主疏泄，通利三焦，肝郁气滞则水津不行；肾主藏精，化气行水，肾元不充则水难蒸腾；三焦主持诸气，运利水津，三焦不行则决渎壅塞。所以排尿的正常与否，涉及诸多脏腑。正如《内经》所说：“五腑不和，则九窍不通。”本例患者神气怯弱，恰值中考临近，学习紧张，肝郁气滞，焦躁不宁，脾虚气弱，心失所养。清阳不升，浊阴不降。李东垣说：“清阳不升，九窍为之不利。”下窍不利，则尿急迫而排尿迟缓。用补中益气汤益气健脾、升清降浊，合甘麦大枣养心宁神，加肉桂温阳化气，通草利尿行水。诸药合用，共奏升阳益气、降浊利尿之功。故服之津液得下，焦虑得减，诸症得退。后加入紫河车益元填1精，助前方升清降浊、化气行水之力，续服10剂，终以愈疾。