神经精神系统疾病
027 丛集性头痛
（头痛 痰热瘀阻，经脉挛急）
【诊治实录】
张某，女，32岁，四川省巴中市某商场职工，因头痛五个多月，于2008年3月11日来诊。
患者五个月前始发头痛，逐渐加重。疼痛从右侧眼眶周围开始，迅速扩展至同侧额颞，甚则痛及左侧，疼痛为跳痛或灼痛，发作时涕泪交作，常双手抱头呼叫，10～20分钟后始自行缓解。患者初发病时，每日3～5次，渐频发至每2～3小时1次，常于夜间熟睡中突然发作痛醒，痛苦不堪。曾在本市及成都市多家三甲西医院检查，做头部CT、MRI、脑电图、心肺及副鼻窦摄片及其他生化检查均未见异常，拟诊为丛集性头痛。西药治疗无效，又改服中药，亦未获好转。
刻诊：患者面色红润，唇紫暗，结膜略有充血，舌质淡紫，苔薄黄，脉弦滑。患者头痛反复发作，历五月之久，面红体胖，声高息粗，结合舌脉及病史，应是痰火为患。头为诸阳之会，痰火上扰清空，经脉挛急而痛。应以化痰清热、祛风通络为治，予菊花茶调散合二陈汤加减：
菊花10g，川芎15g，荆芥10g，防风10g，白芷6g，薄荷6g，羌活10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏10g，僵蚕10g，全蝎15g，地龙20g，葛根15g，北细辛6g，甘草6g。水煎服，3剂。
二诊（3月18日）：服用前方后，头痛稍减，但每日仍发作5～8次。昨夜亦在睡中痛醒，醒后辗转难寐，神疲，胸闷，纳差，口干不欲饮，舌苔黄微腻，脉弦缓。此为湿热蕴阻中焦，肝郁络滞。予黄连温胆汤加减以清胆和胃，升阳通络：
茯苓10g，陈皮6g，黄连10g，竹茹10g，法半夏10g，炙甘草6g，枳实10g，川芎10g，葛根20g，蔓荆子10g，全蝎15g，地龙20g。水煎服，3剂。
三诊（3月25日）：头痛仍频，疼痛程度略减，发作时仍涕泪交作。每日发作5次左右，但痛时甚短，为2～5分钟，病情已有转机。仍予前方去葛根、蔓荆子；加钩藤、夏枯草、香附清肝解郁，和胃化浊。
四诊（4月10日）：病情同前。头痛发作次数及疼痛程度虽较用中药治疗前明显减轻，但始终缠绵难已，令患者痛苦忧虑。窃思本例患者的治疗经过，已数易中西医名家高手，终未愈疾，且历时达半年之久。患者从初诊至今，始终唇色紫暗，应是痰瘀痹阻，病久入络，经脉挛急而痛。拟改用活血化瘀法，遂用王清任血府逐瘀汤合温胆汤加减：
赤芍15g，桃仁10g，当归15g，生地20g，川芎15g，红花10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮6g，半夏10g，竹茹10g，柴胡15g，桔梗10g，葛根20g，全蝎10g，地龙20g。水煎服，5剂。
五诊（4月20日）：头痛每日发作5次左右，舌苔薄黄，脉弦。仍以活血化瘀、涤痰宣窍为治，予通窍活血汤合温胆汤加减：
麝香（吞服）0.2g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，全蝎15g，地龙20g，蔓荆子15g，葛根20g，大枣20g，老葱3根。加水750mL，黄酒250mL，煎取600mL，分3次服，5剂。
六诊（4月30日）：头痛大减，每日仅发作1～2次，且痛亦可忍，夜间偶有发作。既已得效，法不更方，遂再用前方5剂。
患者于2008年6月10日因胃脘痛来诊。询问头痛病情，述曾将4月20日处方连服10剂，头痛已愈。随访至今，未再复发。
【临证思辨】
丛集性头痛（clusier headaches），又称组织胺头痛，其临床特点是一种反复、密集发作性头痛，无前驱症状，可突然出现一系列的剧烈头痛。头痛可见于一侧眼眶或（及）额颞部，常伴眼部发红、流泪、流涕。疼痛性质为跳痛或烧灼样疼痛，严重时，病人用双手抱头或前俯后仰地摇动，甚至用拳击头部以缓解疼痛，持续15～20分钟后始自行缓解，缓解后一如常人。患者常在夜晚熟睡后发作，头痛剧烈而被惊醒。西医一般认为本病为颅内外血管扩张所致，与组织胺关系密切。目前，西医对此病尚无控制发作的特效药物，故该患者曾在成渝等地辗转治疗达半年之久未愈。此病属中医内伤头痛的范畴，多为痰、火、瘀、虚，与肝、脾、肾的功能失调相关。因肾藏精，通于脑；肝主疏泄，调畅气血之运行；脾主运化与气血津液的化生输布密切相关。三脏失调，则痰瘀生焉，痹阻经隧，郁遏气机，络脉挛急而致头痛。患者初诊时，即见头痛发作，抱头呼号；面红目赤，涕泪交作，约10分钟后自行缓解；舌紫暗，苔薄黄，脉弦细而滑。考虑为痰火内郁，上扰清空，经脉挛急，发为头痛。患者虽唇绀、舌紫暗，因从无头伤史，故未虑及血瘀。予菊花茶调散疏风通络，化痰清热，头痛小减。二诊时兼见神疲不寐，胸闷纳差，苔黄微腻，脉弦缓，为湿热蕴阻中焦，肝郁失疏，上逆颠顶，络脉挛急而作头痛。遂以黄连温胆汤加味清胆和胃，升清化浊，通络止痛。服药后，头痛减轻，病情稳定，每日发作5次左右，缠绵难已。结合病史及治疗经过，反复考量，根据患者的临床表现及证候分析，其遣方用药已审及痰热瘀阻之病因及经脉闭阻、病久入络、清窍不利之病机，施以清热化痰、活血通络之方药。用药并无差错，其效不彰，原因何在？查阅清·王清任《医林改错》中列血府逐瘀汤所治症目“头痛”项下，载有：“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，勿犯勿好，百方无效，用此方一剂而愈。”猛悟及该患者从初诊至今，皆有唇绀、舌紫暗等瘀滞之候，但未予重视。当改弦更张，用血府逐瘀汤连进5剂。服之仍未见效，岂古人言之不实耶？思之再三，悟病久入络，恐所用之药难以透达颠顶，遂改用通窍活血汤合温胆汤加虫类药入络搜剔。连服10剂而获大效，终竟其功。此病人的治疗过程，给人启示有三：一是叶天士久病入络及王清任活血化瘀的理论及方法，对治疗病程长、易反复的顽固性头痛，有其临床实用价值。二法的联合使用，更能直达病所，切中病机，相得益彰，获事半功倍之效。尤其麝香一味，在治疗瘀血头痛时有不可替代的功效。麝香辛温，走窜诸窍，无所不达。李时珍云：“能通诸窍之不利，开经络之壅遏。若诸风、诸气、诸血、诸痛、惊、癥瘕诸病，经络壅闭、孔窍不利者，安得不用引导以开通之耶……” 《本草汇言》一书写道：“麝脐者，辛香走窜，能自内达外，凡毫毛肌肉、骨节诸窍，凡有风、寒、火、气、痰、涎、血、食郁滞不通者，以此立开。”故我在治疗瘀血头痛时，常加少许麝香取效。二是头为诸阳之会，手足三阳经皆上头面。在审机论治的同时，可根据疼痛部位，适当加入引经药，如川芎、葛根、蔓荆子、藁本等，更能明确靶标，直达病所，收效尤捷。三是顽固性头痛，虽多为内伤头痛，但治疗时应结合当前证候及体质因素灵活用药。如兼六淫外邪及痰、湿、热、瘀均须审及，次第用药，辨证施治，以免助邪留患，而犯虚虚实实之戒。
028 顽固性头痛
（头痛 瘀血阻络）
【诊治实录】
任某，男，30岁，四川省巴中市某银行职工。患者因头痛反复发作两年，加重一年，于1996年8月15日来诊。
两年前开始发生头痛。发作时呈针刺样剧痛，历时约半小时，无明显诱发因素。患者年幼时曾有头部跌伤史，伤后无昏迷呕吐。起初，头痛尚轻，服西药可暂获缓解，以后头痛逐年加重，渐至发作时头痛如裂，烦躁不安，甚则抱头呼号，无抽搐呕吐。曾在省内某三甲医院做头部CT、脑电图、脑血流图等检查，均未见异常。患者今年以来，头痛发作日渐频繁，由2～3天发作1次，逐渐增至每天发作2～4次。患者就诊时，正值头痛发作，呼号哭啼，其状惨不忍睹。其家人述其头痛时常全身发凉，每上床覆以厚被并开电热毯出汗，可获缓解。患者面色苍白，唇色淡紫，形体消瘦。饮食尚可，二便自调，睡眠亦佳。舌淡紫，苔薄白，脉弦细涩。考虑此病历时甚久，为病久入络；加之气血亏虚，经脉失养，故瘀滞日甚。当以益气活血、化瘀通络为治，予通窍活血汤加味：
蜜黄芪100g，赤芍30g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，当归20g，全蝎15g，麝香（吞服）0.2g，老葱3根，生姜10g，大枣10g。加水750mL、黄酒250mL，煎取600mL，分3次服，5剂。
一周后复诊，述头痛大减，每天仅发作1次，且痛可忍耐，续用前方。共服此方15剂，未再头痛。随访至今，未复发。
【临证思辨】
本例顽固性头痛系典型的瘀血头痛案。头痛反复发作两年之久未减，西医虽用多种检查方法，但终未查出病因，患者多方求治无效，遂改投中医治疗。中医对头痛的认识，多从外感、内伤立论。外感为六淫侵袭，上犯颠顶，清阳之气郁遏，经脉挛急而痛。内伤多为七情失和，肝郁失疏；或脾肾亏虚，痰湿壅阻，气血逆乱而生。但本案病例无明显外感、内伤可辨，虽十多年前有头伤史，但伤后未见呕吐、昏迷，且历十年无头痛诸症发生，何以为瘀？患者面色苍白、唇舌淡紫，乃素体虚弱，气虚血滞，久病入络，渐至发病，终为痼疾。用王清任通窍活血汤活血通窍，加黄芪、当归益气养血，全蝎入络搜剔、直达病所，诸药合用而获效验。
029 眩晕头痛
（痰厥头痛 脾虚痰气上逆）
【诊治实录】
李某，男，58岁。四川省通江县居民。因眩晕头痛反复发作一年多，于2003年3月20日来诊。
患者一周前因咳嗽头痛伴晕眩，在当地西医院抗菌输液治疗。咳嗽头痛好转，但眩晕更甚，昏冒不能行走。去年以来，曾有多次类似发作。每次发作，历时半月左右，有慢性支气管炎咳嗽病史。
刻诊：体稍胖，神差，表情痛苦，面色暗淡，头重如蒙，痛在颠顶。眩晕，行走不稳，如坐舟中，无耳鸣重听。胸闷纳差，大便时溏，血压正常，舌质淡，苔白微腻，脉细滑。此脾虚痰浊上逆，蒙阻清窍。予半夏白术天麻汤加减：
半夏10g，天麻15g，人参15g，茯苓10g，白术10g，黄芪20g，泽泻10g，苍术10g，全蝎10g，蔓荆子10g，干姜10g，黄柏10g，陈皮6g，神曲10g。水煎服，2日1剂，3剂。
二诊（3月28日）：服上方后病有好转，头痛、眩晕减轻。但仍不思饮食，胸闷脘痞，口苦，溺色黄。舌质淡，苔薄白，脉弦缓。仍予前方加减：
姜半夏10g，天麻10g，人参15g，茯苓10g，白术10g，黄芪20g，泽泻10g，苍术10g，全蝎10g，干姜10g，黄连10g，陈皮6g，神曲10g，钩藤15g。水煎服，2日1剂，10剂。
4月20日患者来告，病愈，停药。随访2年，未再复发。
【临证思辨】本例患者，为脾虚痰浊上逆之头痛眩晕。本于脾胃虚弱，中阳不运，湿遏痰阻，清浊相逆，痰气厥上，发为头痛眩晕。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中认为：“无痰则不作眩。”李东垣在《脾胃论》中曾在某病案中述及：“心神颠倒，兀兀不止，目不敢开，如在风云中。头苦痛如裂，身重如山……重虚其胃，而痰厥头痛作矣。制半夏白术天麻汤主之而愈。”这与本例患者之病症颇相近似。悉为脾虚痰气上逆之头痛眩晕，故用半夏白术天麻汤加减治疗。方中人参、黄芪益元补脾肺，二术燥湿健脾，半夏、陈皮化痰行气，茯苓、泽泻利水导浊，天麻、钩藤息风除眩，全蝎、蔓荆子祛风通络止痛。干姜助参芪温阳化饮，行浊阴之降；黄柏佐苍术清热燥湿，防相火之逆。此方以半夏、天麻为君，最为紧要。东垣《脾胃论》说：“此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”此方实为六君子汤合二陈汤加减而成，故能收健脾化痰之效，获标本兼治之功。
清·程钟龄《医学心悟》中亦有同名方剂，治痰厥头痛。是方由二陈汤加白术、天麻组成，虽有除痰定眩止痛之功，却无补脾益气扶正之力，与东垣之方名同实异。
030 脑溢血 案1
（中风闭证）
【诊治实录】
吴某，男，62岁，四川省南江县寨坡乡农民。1969年3月24日初诊。
患者子女来诉，其父昨日午后因家事郁怒，突然昏厥倒地，不省人事。当地医生诊断为“中风”，针灸治疗未效，至今未醒。延请我能前往一诊，看能否有救。刻诊：患者神识昏迷，两手握固。形体魁肥，面赤息粗，喉间痰鸣，辘辘有声。发热项强，右眼瞳孔中等开大约4mm。小便失禁，大便三日未解。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。昨日中午饮酒甚多，酒后因家事气恼，猝然昏仆，血压168/98mmHg。诊断为高血压病、脑溢血；中医属中风闭证。病势危急，凶多吉少，只能尽力为之。急当泻热息风，豁痰开窍。非牛黄无以清心护神明，非大黄无以泻热荡浊瘀。故予安宫牛黄丸2粒，生大黄30g，共研细末，加竹沥30mL，姜汁少许，兑入开水，徐徐喂进，浸咽入喉。并立即针刺十宣穴，三棱针点刺十二井穴出血。
二诊（3月26日）：昨日患者始苏，渐能知人，尚不能语。排大便甚多，发热已退。左侧肢体瘫痪，右侧手足可微动，喉中痰鸣。舌质红，苔黄微腻，脉弦滑数。此为痰热壅阻，络道瘀涩。治当平肝潜阳，豁痰息风。予羚羊角汤合涤痰汤加减：
羚羊角（磨水）3g，龟板（醋灸）20g，丹皮15g，生地20g，石决明30g，白芍20g，柴明10g，菊花15g，夏枯草20g，茯苓20g，陈皮6g，姜半夏10g，枳实10g，胆南星10g，石菖蒲6g，竹茹10g，炙甘草10g。煎取1200mL，每次100mL，每日4～5次，2剂。
三诊（3月29日）：神识已清，语言不利。喉间痰涎渐少，可进流质饮食。左侧偏瘫，左手及上臂呈痉挛状，强硬失用，右侧肢体可以活动，血压130/86mmHg。舌边红，苔薄黄，脉弦数。此肝风鸱张，络脉挛急。仍当平肝潜阳，滋阴宁络。予天麻钩藤饮加减：
天麻20g，钩藤20g，焦山栀10g，黄芩15g，杜仲10g，怀牛膝15g，生地30g，桑寄生15g，石决明30g，茯神15g，益母草15g，全蝎10g，地龙20g，丹皮15g。煎取1500mL，每次约服200mL，每日3次，5剂。
四诊（4月10日）：患者已能由家人扶坐床头。神清，语言不利，左侧偏瘫如前。饮食稍增，大便干燥，2～3日1次。舌质边红，苔薄黄，脉弦细。病已脱险，但络道为痰血凝滞，筋脉挛急失用，调理尚需时日。仍以滋水涵木，化瘀通络为治。予六味地黄汤合桃红四物汤加减：
生地30g，山萸肉20g，怀山药20g，茯苓20g，丹皮20g，泽泻10g，当归15g，赤芍20g，川芎15g，全蝎10g，地龙20g，桃仁10g，红花10g，胆南星10g。煎取1800mL，每次服300mL，每日3次，10剂。
另予大活络丹5盒，每服1粒，早晚各1次。
一月后家人来告，患者已能由人搀扶，在室内蹒跚行走。嘱仍可续服前方及大活络丹，并指导家人帮助患者坚持功能锻炼。半年后随访，3月前停药，患者病情更有好转，可在院内扶杖行走。
【临证思辨】
中风属内科急症，发病突然，病势险恶，轻则在经在络，口眼斜，言謇语塞，或半身不遂；重则入于脏腑，猝然昏仆，不省人事，甚则暴逆厥脱。本例患者形体魁肥，宿蕴痰湿。发病前饮酒甚多，盛怒而猝倒，为阴精亏损于下，肝阳暴张于上，血随气逆，夹痰火以蒙蔽清窍，堵塞神明之路，故见神昏体热。《素问·调经论》云：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复返则生，不复返则死。”患者有高血压病史及酒后郁怒，出现猝然昏仆，并有项强体热、右眼瞳孔散大等体征，考虑为高血压病、脑溢血，中医辨证为中风闭证。缘肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，蒙蔽清窍，腑气闭塞。用吴鞠通《温病条辨》中牛黄承气汤治疗。本方即安宫牛黄丸加大黄研细调服，具有泻火降浊、豁痰开窍作用。针十宣及刺十二井穴出血，泄热启闭。十二井穴即手指端的少商、商阳、中冲、关冲、少冲、少泽等穴，两手共12穴。《灵枢·九针十二原》云：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合。”井者，如水始出。十二井穴为手三阳之起始穴，刺血泄热后接经气可缓头面之热壅，有启闭、泄热、开窍、息风的作用。十宣穴为经外奇穴，针刺能助十二井穴泻火开窍之力。十二井及十宣均为中医临床急救泻热之要穴。针药并施，冀能救疾厄于危亡，挽大厦之将倾。服药次日，腑气得通，痰火始降，神识渐清，病有转机。改用《医醇 
义》所载羚羊角汤合涤痰汤加减，意在清肝降火、育阴息风、涤痰开窍。三诊时，患者神识清楚，能进饮食，但言謇语塞、手足偏左不遂。此肾阴亏耗日久，肝风鸱张未息，痰瘀阻络未通。故予天麻钩藤饮加减，滋阴平肝、活血通络。四诊时，病情虽已转危为安，但阴亏已甚岂能骤复，痰血瘀阻何能速去，左手足不遂非朝夕可已，言謇语塞非短期可疗。故予六味地黄汤合桃红四物汤加减，滋水涵木、活血通络，守方久服。兼用大活络丹扶正祛风，活络舒筋，以冀缓图。徐灵胎云：“（大活络丹治）顽疾恶风，热毒瘀血，入于经络，非此方不能透达，凡肢体大证必备之药也。”患者按此方服药三月，日渐好转。半年后随访，病情稳定，已能扶杖行走。
031 脑溢血 案2
（中风脱证）
【诊治实录】
宋某，女，65岁，四川省南江县上两区农民。1979年10月9日初诊。
患者昨日傍晚在家喂猪时，突然昏倒，不省人事。当地医生给西药打针，至今未醒。家人今晨来我处延请到家诊治。
刻诊：神昏息微，目合口张，左侧瞳孔开大约4mm，撒手遗溺，四肢厥冷，瘫痪在床，舌痿淡紫，脉微细欲绝。血压98/54mmHg。此中风脱证，为元气亏耗日久，阴竭于下，孤阳有上越之势，亟虑阳气暴脱。急当回阳救逆，益气固脱。予参附汤加味：
生晒参60g，制附子30g，龙骨60g，牡蛎60g，干姜20g，制黄芪60g。上六味加水2500mL，浓煎取汁1000mL，徐徐频灌入咽，每次约50mL，每半小时1次，日夜勿间。
二诊（10月11日）：上药服2剂时，患者渐至苏醒，能识家人。神差，语声低微，口干唇燥，但欲漱水不欲咽。四肢厥冷略减，手足偏右不遂。舌质淡紫，脉弦细微，此为阳气未充，阴精已耗。治宜兼顾，予四逆汤合大补元煎加减：
生晒参60g，制附子30g，山萸肉30g，熟地60g，干姜20g，当归20g，丹参20g，枸杞子30g，山药30g，炙甘草10g。水煎服，每日1剂，3剂。
三诊（10月14日）：患者神识已清，能述病情。四肢厥回，右侧手足不遂。舌质淡、边有瘀点，苔薄白，脉沉细涩。予补阳还五汤加减：
制黄芪100g，生晒参30g，赤芍30g，川芎30g，当归20g，熟地30g，地龙30g，桃仁10g，红花10g，全蝎15g，制南星10g。水煎服，2日1剂，5剂。
四诊（10月25日）：患者精神转佳，饮食尚可。右侧肢体稍能活动，上肢肌力Ⅱ级，下肢Ⅰ级。前方再服5剂。
五诊（11月10日）：病情更有好转，已能扶杖行走。右上肢肌力Ⅲ级，下肢Ⅱ～Ⅲ级。饮食尚可，二便自调，舌质淡红、边有细小瘀点，苔薄白，脉弦细。气血亏虚，络脉瘀滞，康复尚需时日，治应缓图。宜用丸剂调理。嘱患者除继续服药治疗外，还应加强肢体功能锻炼。处方：
制黄芪200g，生晒参100g，当归60g，赤芍60g，川芎60g，熟地100g，制附子60g，桃仁60g，红花60g，全蝎60g，地龙80g，制南星40g，白花蛇4条，鸡血藤60g，三七40g，水蛭（酒炒）20g，虻虫（酒炒）20g，土鳖虫（酒炒）40g。研末混匀，炼蜜为丸。每丸10g，每服1丸，日3次。
两月后，患者之子来述，其母已能在院内独自行走，生活尚可自理，但右侧肢体乏力。嘱余药减量续服，改为每日2次，服完即可停药。随访2年，其人健在，能做一些轻体力劳动活。
【临证思辨】
本例患者发病时，猝然昏仆倒地，不醒人事，目合口张，二便失禁，撒手肢软，为中风脱证。多缘精血亏耗日久，木少滋养，营卫空疏，痰火随肝风而动，蒙阻清窍，神明失用，闭阻经隧，故见神识昏迷、手足不遂、四肢厥冷。初诊时见阳气式微，病势危急，恐其亡阳暴脱，阴阳离决，故急投大剂参附汤加味。方中以人参、附子为君，益气回阳；佐黄芪助人参益气之功，干姜助附子回阳之力；龙骨、牡蛎镇摄潜敛，以固厥脱。再诊时，神识渐清，手足稍温，但口燥唇干不欲饮，此为阴阳俱虚，治当兼顾。明·张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。”故用四逆汤合大补元煎加减治疗。方中附子、干姜温脾肾，回阳救逆；人参、甘草补脾肺，益元固脱；熟地、山萸肉、枸杞子滋肝肾之阴，填精固护下元；当归、丹参补血活血，养营润燥；山药补脾益肾，御风气，尤在泾称此药“兼擅补虚祛风之长”。此方虽与前方有异，但异中有同。二方均以人参、附子为君，且用量重，方克有济，能峻补先后天之气，以防再度厥脱，正如《删补名医方论》所说：“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子，此参附汤之所由立也。二脏虚之微甚，参附量重为君，二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”参附汤与大补元煎二方合用，阳中有阴，温中有润，补中有消，药证相宜。三诊时，见神清厥回，右侧肢体不遂。病虽脱险，须防复中，且痰血瘀阻经隧，何能遽通。治当益气活血，祛风解痉。用补阳还五汤加减。方中黄芪、人参大补脾肺之气；佐地、芍、芎、归四物益血养营，桃仁、红花活血化瘀，全蝎、地龙、南星息风豁痰、通络解痉。诸药相伍，相须为用，共奏其功。四诊时，病益好转，效不更方。五诊时，见患者虽羸弱之身，尚能扶杖行走。治宜缓图，补气消瘀，以蜜丸调之。方中参芪补气培元，四物汤益血养营，桃仁、红花、三七、鸡血藤活血化瘀；附子扶肾中之阳，熟地滋坎中之阴，全蝎、地龙、白花蛇、南星祛风解痉；水蛭、虻虫、土鳖虫入肝经血分，能吮、能吸、能消，最擅入络搜剔死血瘀滞，故仲景抵挡汤、抵挡丸、大黄虫丸均用之以消干血瘀阻。诸药合用，标本兼固，能补气益元，滋阴养血，散瘀通络，故获效验。
032 脑梗死后遗喜笑无常
（失神 气血瘀滞，痰热扰神）
【诊治实录】
王某，男，50岁，四川省巴中市南江县正直乡农民。患者因头昏、行走不稳、无故发笑半月，于2013年7月22日来我处就诊。
40天前自觉头昏目眩，行走不稳，言謇语塞，曾在巴中市某医院住院治疗，诊断为脑梗死、高血压病、高脂血症。因诊疗效果不佳，转成都某三甲医院治疗。MRI增强扫描示：双侧大脑皮层下、基底节区、中脑缺血性腔隙性梗死灶，脑白质脱髓鞘改变。仍诊断为高血压病，交界性腔隙性梗死（桥脑、双侧基底节、双侧半卵圆中心）、高脂血症。治疗好转后带药出院。半月前突然喜笑无常，不能自持，渐至频发难已，中西医诊疗罔效，遂延余诊治。
刻诊：神识清楚，面色红润，语欠流畅。言谈间频发喜笑，甚则喜极而泣，涕泪交作，不能自已。喉间痰鸣有声，口角流涎不止。头昏，右上肢乏力，述其行走时脚下如踩棉团，以右侧为甚。舌质边尖红，苔白微腻，脉弦滑。血压120/88mmHg。此为痰血瘀阻，化火扰神。予温胆汤合导痰汤加减：
法半夏10g，茯苓20g，枳实15g，陈皮10g，制南星10g，竹茹10g，郁金10g，远志6g，黄连10g，丹参20g，桃仁10g，红花10g，石菖蒲10g，甘草6g。水煎服，2日1剂，3剂。
二诊（7月29日）：服上方后，发笑次数减少，喉间痰鸣亦差，治见初效，仍宗前法，用原方加减：
法半夏10g，茯苓20g，茯神20g，枳实10g，陈皮10g，制南星10g，竹茹10g，郁金10g，远志6g，黄连10g，丹参20g，桃仁10g，红花10g，石菖蒲10g，全蝎10g，地龙15g，龙骨20g，牡蛎20g，甘草6g。水煎服，2日1剂，7剂。
三诊（8月23日）：病情更有好转，言谈之间未见无故发笑。家人述其平时发笑亦显著减少，仍觉头昏目眩，右半身及右下肢乏力，舌尖红，苔薄白，脉沉弦。予补阳还五汤合导痰汤加减：
黄芪100g，当归30g，赤芍20g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，制南星10g，枳实10g，全蝎10g，地龙15g，丹参20g，郁金10g，黄连10g，石菖蒲10g，甘草6g。水煎服，2日1剂，7剂。
另予大活络丸，5盒，每次服1粒，日2次。
四诊（9月15日）：神清语畅，未再无故发笑。头昏目眩亦差，四肢活动基本正常。胃纳欠佳，食后腹胀，大便黏滞不爽。舌尖红，苔薄白，脉沉弦而濡。此脾虚食湿失于输化，予四君子汤合平胃散加减：
生晒参20g，茯苓20g，白术15g，苍术15g，陈皮10g，砂仁15g，厚朴15g，山楂30g，丹参20g，檀香10g，三棱10g，莪术10g，甘草6g。水煎服，2日1剂，3剂。
后家人来告，喜笑已止，食欲亦佳，未再腹胀，行动自如，停药。
随访半年，身体安和，已能做家务及农活。
【临证思辨】
本案例为脑梗死中风后精神异常患者，以无意识的喜笑不休及眩晕、行走无力为主要临床表现。辗转多家医院，中西药治疗罔效。来我处初诊时，见患者面赤神清，语欠流畅。言谈中多次无故发笑，甚则涕泪交作，涎唾喷溢，语难接续，令人唏嘘。头昏目眩，下肢乏力，行走不稳。舌质尖、边红赤，苔白微腻，脉弦滑。病为中风，证系气血瘀滞，痰热蕴阻，上扰神明。病位在心，其应在神。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉合神。心气虚则悲，实则笑不休。”又云：“察观病人之态，以知精、神、魂、魄之存亡，得失之意，五者以伤……”《素问·阴阳应象大论》亦云：“心在声为笑，在志为喜。”治疗应以清热化痰、行气活血、宁心安神为法，选用温胆汤合导痰汤加减。方中半夏、茯苓、陈皮燥湿化痰，理气和中；黄连清心宁神；菖蒲、远志祛痰辟秽开心窍；丹参、郁金、桃仁、红花活血化瘀通心脉；知母、竹茹、南星涤痰开郁宁心气；甘草和中。诸药合用能清胆和胃，除痰火之上扰；活血开窍，厘心神之逆乱。服之喜笑诸症悉减，治见初效。续用此方，加全蝎、地龙活血通络、息风解痉；龙骨、牡蛎重镇安神。三诊时，痰火已降，神气宁谧，未再无故发笑。仍述头昏、四肢乏力为气血亏虚，痰瘀阻络，故用王清任补阳还五汤合导痰汤加减，兼服大活络丸益气活血、化瘀通络。四诊时发笑已止，诸症悉退，又见腹胀纳差、大便黏滞不爽。此为脾虚湿困，运化无力。故予平胃散除湿散满；加参、苓、术、草四君补脾益气，丹参、山楂、三棱、莪术消积化滞，檀香、砂仁、陈皮行气止痛。服3剂而差，停药。随访半年，身体安和，能干农活。中风后精神情志异常者，多见抑郁、痴呆、寡言少语或躁扰焦虑、失眠等症状。本例患者脑梗死中风后情志异常，表现为喜笑不休，临床较为少见。病位在心，因心主神明，在志为喜，在声为笑。其病因病机为痰、火、郁、瘀，心窍被扰，神明逆乱。治疗总以涤痰降浊，活血化瘀，清心宁神为法，辨证用药，终竟全功。
033 颅脑术后持续昏迷抽搐
（中风 痰热蒙蔽心包，肝风内动）
【诊治实录】
患者赵某，男，20岁，其父代述病史。
患者于20天前突然昏仆，急送我市某西医院住院治疗。经各项理化检查后，诊断为右侧小脑出血、蛛网膜下腔出血、脑疝形成，发病危通知书。当晚即行开颅引流减压及气管切开术。术后一直昏迷抽搐，阵发性骚动，每1～3分钟抽搐1次，每次约半分钟。给予吸氧、吸痰、抗感染、支持等治疗，已建“五管”通道（氧气管、吸痰管、鼻饲管、输液管、尿管），治疗20天，患者一直昏迷、抽搐不止。无奈之下，患者家属寄望于中医，遂求治于余。察患者深度昏迷，形瘦如柴，频发抽搐，目睛上视，喉间时有痰鸣，舌苔黄而厚腻，舌质红、边有紫色瘀点，脉沉弦细数。患者已七日未解大便，此为痰血瘀阻，腑实内结，郁久化热，邪蔽心包，上郁下闭无以开泄。治当清热化痰，息风开窍，活血行瘀。方用温胆汤加黄连、胆星、石菖蒲、地龙、琥珀，兼用牛黄承气汤，即用大黄煎汁化服安宫牛黄丸，每次1粒，每日2次，胃管饲药。次日，患者能睁眼看人，但意识朦胧，抽搐次数明显减少，继服上方。两天后大便得下，神识渐清，能点头识人，偶有抽搐，历时甚短，痰喘息粗。口腔多处溃疡，有白色膜状物附着，此系抗生素使用太久，继发真菌感染。中医辨证为痰热蕴结，肉溃血腐。予清金化痰汤加减，仍兼服牛黄清心丸（每日1粒）。一周后，溃疡消失，口腔清洁。舌苔薄白，神志渐清，抽搐已止，但不能语言，左侧肢体偏瘫，肌力2级，遂改服补阳还五汤加减。病情日渐好转，半月后出院。予益气养血、化瘀通络之法调治，并嘱来我院做理疗康复。2个月后，患者渐能扶杖行走。半年后，患者来诊，神清语爽，面色红润，扶杖行走。随访至今，病已痊愈。
【临证思辨】
本病患者以突然昏仆不醒，抽搐偏瘫为主症，属中医“昏厥”“中风”的范畴。患者年仅二十，与老年精血亏损、风火痰瘀所致“中风”有别。该患者自幼性情急躁易怒，及至成年，渐嗜烟酒，尤喜炙煿厚味，为阴虚阳盛之体。发病前突然头痛昏眩，瞬不识人，此即《素问·调经论》所云：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复返则生，不复返则死”。多因五志过极，肝阳暴盛，血气上逆，迫血妄行，溢于络外。患者行开颅术、止血引流减压后，虽病情暂缓，但终未苏醒，且抽搐不止，此内郁之火未熄，蕴阻之痰未消，凝结之瘀未散，蒙蔽神明，热盛动风，故神识不清、抽搐不止。久之，气液亏损，精血日耗，邪盛正衰，病势沉重，渐入膏肓。余初诊时大便已七日未解，喉间痰鸣，抽搐不止，舌苔厚腻而黄。此为上郁下闭，湿热痰瘀蒙蔽心包，腑气闭塞，心火不降，肝风鸱张。治当清热化痰，活血散瘀，息风开窍。治以温胆汤加味，分消走泄，化痰利湿，散三焦之邪。黄连泻心胃之火，胆星化胸膈之痰，地龙、琥珀通络行瘀利水，更用牛黄承气汤清心开窍、通腑泻浊。故上方投之，效如桴鼓。继用清金化痰汤及牛黄清心丸，清化痰热，息风开窍，使神识清，抽搐止。出院后，予补阳还五汤加减，益气活血化瘀，配合针灸理疗，四肢功能渐复。随访至今，患者生活已能自理，日臻康复。
034 颅脑术后继发性癫痫
（痰血瘀阻，蒙蔽神明）
【诊治实录】
马某，男，7岁，四川省巴中市某小学学生。因阵发性意识不清伴四肢抽搐一年多，于2012年8月13日来诊。
其母代述，患儿产后一月因颅内出血曾在常州市某医院行颅脑手术。术后恢复尚好，发育正常。至5岁时，始觉其行为异常，时有狂躁、骂人、打人、乱摔东西，好动难静。一年前偶发昏迷、手足蠕动，历时1～3分钟，曾在常州市某三甲医院检查治疗，诊断为继发性癫痫、多动症，西药治疗无明显好转，渐至癫痫频发。今年以来，多次无故打人、狂躁不安，只得停学，随其祖母返家巴中调治。3天前见患儿昏迷抽搐，历时约1分钟。遂来我处诊治。
刻诊：神清喜动，时有秽语，配合欠佳。面色微红，多涎喜唾，饮食正常，二便自如，舌质红、边紫暗、有瘀点，脉弦细。结合病史，四诊合参，应为痰血瘀阻络道，气血失和。予通窍活血汤合导痰汤加减：
麝香（分次冲服）0.1g，桃仁5g，赤芍5g，川芎5g，红花5g，龙骨（先煎）10g，牡蛎（先煎）10g，茯苓5g，法半夏3g，枳实3g，胆南星3g，陈皮3g，全蝎5g，地龙5g，天麻5g，大枣5g，生姜3片，炙甘草1.5g。加水1000mL，煎取600mL，加黄酒100mL，煎取600mL，每服100mL，日3次，10剂。
二诊（9月10日）：服上方后，情绪渐安，躁扰渐止，癫痫未发。治见初效，仍以活血行瘀、涤痰通络为法。予血府逐瘀汤合导痰汤加减：
赤芍5g，当归5g，生地10g，川芎5g，桃仁5g，红花3g，枳壳5g，法半夏3g，茯苓5g，陈皮3g，胆南星3g，桔梗3g，全蝎5g，地龙5g，炙甘草3g。加水1000mL，煎取600mL，每服100mL，日3次，5剂。
三诊（9月20日）：病情更见好转，不再狂躁打人，癫痫亦未再发，已在城区小学就读。见患儿神疲少言，胃纳欠佳，夜间梦中常有哭闹。舌质淡紫，苔薄白，脉弦细。此为心脾两虚，治当益气健脾、养心宁神，兼化痰瘀，予定志丸加减：
人参10g，远志3g，石菖蒲3g，茯神10g，酸枣仁10g，法半夏3g，龙齿（先煎）15g，丹参10g，炙甘草3g，白术6g，陈皮3g。加水1000mL，煎取600mL，每服100mL，日3次，5剂。
另予河车丸加减作丸：紫河车100g，茯苓60g，茯神60g，人参60g，丹参60g，远志20g，龙齿60g，郁金40g，枯矾20g。上药研末，水泛为丸如绿豆大，每服3g，每日3次，服1个月后停药5天。再服如前，直至服完。
嘱如有其他不适或病情变化速告知。
四诊（11月20日）：丸药已服完，病情未再复发，精神亦佳，饮食尚可，为巩固疗效，仍宗前法，用前方去郁金、枯矾二味，水泛为丸服用，服法同前。
2013年1月21日，患者家人来告病愈停药。随访年余未再复发，在校学习成绩亦佳。
【临证思辨】
颅脑术后继发癫痫，是颅脑创伤后的严重并发症之一。这是一种反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病，表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等的不同障碍。癫痫因其病因不同，可分为原发性和继发性两类。前者亦称特发性癫痫，系指目前病因不明确的器质性或代谢性脑病；后者是指因多种脑部病理损伤及代谢异常所致继发性病变，又称症状性癫痫。本病中医称“痫证”，亦称“癫痫”“癫疾”。几千年来，中医对本病的病因、病理、临床表现、鉴别诊断及其治疗，有其详细的资料记载，积累了丰富的临床经验，常见病因除得之先天“胎痫”外，常与惊恐、恼怒、忧思等精神因素及痰、火、食、瘀、虚相关，导致心、肝、脾、肾等脏腑功能失调，痰火内生，随气上逆，蒙闭清窍。《素问·奇病论》云：“人生而有病癫疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名胎病，此得之在其母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”临床上因外伤、瘀血，特别是头颅损伤或颅脑术后继发性癫痫者亦复不少。古代中医对外伤瘀血所致继发性癫痫论述较少，至明清以后，始有涉及。如明·鲁伯嗣在《婴童百问·惊痫》中云：“血滞心窍，邪风在心，积惊成痫。”清·周学海《读医随笔·证治类》云：“癫痫之病，其伤在血，寒、热、燥、湿之邪，杂然凝滞于血脉，血脉通心，故发昏闷而又有抽掣叫呼者，皆心肝气为血困之象，即所谓天地之疾风是也。”故颅脑损伤或颅脑手术后继发性癫痫多为瘀血凝滞于内，痰热蕴阻于中，六淫七情诱之使发。本例患者于颅脑术后5年，始有无故打人、骂人、摔东西等性格及行为异常，躁烦难安，甚则昏仆倒地，四肢抽搐或蠕动，虽历时甚短，但用药罔效，渐至频发。曾在某三甲医院诊断为继发性癫痫及多动症。来我处就诊时，见患儿躁扰，时有秽语，口中多涎，舌质红、边紫暗，左有细小瘀点，脉弦细。结合病史，中医认为本病的病因病机应为瘀血阻络，痰热蕴结，蒙闭神明，气血失和。故予通窍活血汤合导痰汤加减。方中赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；茯苓、半夏、陈皮、胆南星祛痰理气；天麻、地龙、全蝎平肝息风，通络解痉；龙骨、牡蛎潜阳镇惊；麝香一味最为紧要，其性芳香走窜，入心经行血分之滞，最能活血化瘀，开经络之壅遏，通诸窍之不利。正如明·李时珍在《本草纲目》麝香条下所云：“……惊痫癥瘕诸病，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引导以开通之耶！”加入黄酒者，助活血之力。诸药合用，共奏活血化瘀、涤痰行滞、通络解痉之功。服10剂后，躁扰渐止，情绪渐安，未再昏迷抽搐。其后仍宗前法，续用血府逐瘀汤合导痰汤加减。治疗月余，癫痫未发，已能上学读书。三诊时，见患儿神疲懒言，胃纳欠佳，此为心脾两虚。治当益气健脾、养心宁神，故用定志丸加减与服。方中人参、茯苓、白术、甘草补脾益气，远志、茯神、龙骨宁心安神，二陈化痰，丹参行瘀，并用《医学心悟》河车丸合白金丸加减作丸服之，以巩固疗效。方中人参、茯苓、紫河车补气健脾益精血，杜生痰之源；郁金、丹参清心解郁，行气血，消未尽之瘀；陈皮、半夏理气祛痰；枯矾、远志宁心利窍；龙齿、茯神镇心安神。标本兼顾，攻补兼施。服用2个多月，病情更有好转。后仍宗前法前方，去郁金、枯矾耗气损血之味，水泛为丸续服，服完后停药病愈。随访一年，未再复发，在校学习成绩亦佳。颅脑损伤或术后继发性癫痫，临床并非鲜见。此类病人西医用各种现代理化检查，却无以见察其“瘀”，故难以根治。中医却能根据其病史体征，知其瘀之所在，而以化瘀通络法取效。本人凡遇此类患者，多在辨证的基础上加用活血化瘀、宁络开窍之药见功。其中麝香、全蝎、地龙每多用之，收效尤捷。随着现代科技的不断发展，中医的临床及其理论将会伴随着科技的进步，逐渐让世界得以认知并为之升华。
035 癫痫
（痰热蕴伏，蒙蔽心窍）
【诊治实录】
吴某，女，17岁，四川省广元市某校学生。因多次突然昏仆倒地、四肢抽搐，于2010年1月28日来诊。
患者两年前偶发短暂昏迷伴四肢抽搐，在当地医院检查拟诊为癫痫。口服安定、卡马西平等西药，无明显效果。渐至频发，每月1～2次，每次1～3分钟。遂到成都市某三甲医院神经内科检查。头部CT及MRI提示：颅内未见占位病变。脑电图检查结论为：中度异常脑电图。确诊为癫痫。服丙戊酸钠缓释片、卡马西平等西药治疗1年多，病情未能有效控制，仍每月癫痫发作2～6次。发作前有恐惧或紧张感，发作时昏仆倒地，喉中痰鸣，惊叫如羊声，两目上视，口泛涎沫，持续3～5分钟。曾去当地中医院，间断服用中药，未见明显疗效，遂来我处诊治。
刻诊：神色尚可，偶咳有痰，胸闷脘痞，睡眠欠佳，多梦易醒，二便自调，舌质边尖红赤，苔白微腻，脉弦濡数。证系痰热蕴伏，随肝火上逆，蒙阻心窍。予温胆汤合白金丸加减：
茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，明矾6g（分次化服），郁金10g，远志6g，胆南星6g，川贝10g，全蝎6g，僵蚕10g，甘草6g。
加水1600mL煎取1100 mL，加入竹沥60mL，每服200mL，日3次，2日1剂。10剂。
二诊（3月1日）：前方已服15剂。当月仅发作1次，持续1～2分钟，治见初效。仍用前法，原方续服10剂。
三诊（3月25日）：昨日癫痫发作，昏迷抽搐，昏迷中目睛上视，历时2～3分钟，发作时未见发声及吐涎沫，但四肢抽搐不止，手足蠕动未停。醒后颧红目赤，烦躁不安，舌质边尖红赤，苔薄黄，脉弦滑。此为肝火夹痰动风，蒙蔽心窍。予《金匮》风引汤加减：
寒水石60g，石膏60g，赤石脂60g，紫石英60g，滑石60g，龙骨40g，牡蛎40g，桂枝30g，干姜40g，大黄40g，郁金30g，全蝎30g，僵蚕30g，明矾30g，甘草20g。
上药研为粗末，每用30g，加水500mL，煎取300mL，每服150mL，日2次。
四诊（4月6日）：服上方期间癫痫未再发作，患者神疲倦怠，头昏乏力，时有耳鸣，饮食减少，舌红苔薄白，脉弦细数。此久病之后，肝肾亏虚，精血不足，予大补元煎加减：
人参15g，山茱萸10g，熟地20g，山药20g，杜仲10g，怀牛膝10g，当归10g，枸杞子15g，法半夏6g，茯苓10g，陈皮6g，炙甘草6g。水煎服，2日1剂。5剂。
另予定痫丸加减作丸：天麻60g，茯神40g，茯苓40g，川贝50g，胆南星40g，法半夏50g，紫河车100g，陈皮40g，远志20g，丹参60g，全蝎40g，僵蚕60g，石菖蒲40g，麦冬60g，琥珀60g，辰砂30g（另包）。另取竹沥200mL，生姜汁40mL，甘草30g，熬膏和上药混合为丸，辰砂为衣，每服5g，1日2次。
续服丸药半年，服药期间癫痫未发，停药。随访两年，癫痫未再发作，身无他恙，已在某职业学院就读大专。
【临证思辨】
癫痫又名痫证。是一种发作性神志异常的疾病。西医认为，本病是一组反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能异常的慢性疾病。功能失常表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等的不同障碍。临床特征为发作时突然昏仆不知人事，口泛涎沫，四肢抽搐；或口中有猪羊叫声，移时始苏，醒后一如常人。西医治疗癫痫有药物及手术方法，并根据发作的类型进行药物选择，虽有一定疗效，但其抗惊厥药物的毒副作用较多，难于长期坚持。
癫痫中医亦称痫证、癫疾。千百年来，中医对本病的认识及其治疗，有着详细的资料记载，积累了丰富的临床经验。中医认为，本病的常见病因除得之先天（如“胎痫”）外，多与惊恐、恼怒、忧思等精神因素及痰、火、食、瘀、虚相关，导致心、肝、脾、肾等脏腑功能失调，肝风夹痰，随气上逆，蒙蔽清窍而发。故见神志不清、四肢抽搐、吐涎呼叫诸症。本病初期多实，以风火痰瘀为主，若病久迁延不愈，正气耗损，精血亏虚，痰热瘀滞，壅塞络道，邪气羁留，脏气逆乱，更难救治。其治疗原则，发作时当以豁痰宣窍、息风定痫为主，未发时则以养心调肝、补脾益肾为法。本例癫痫患者，痰湿素盛，常见喉间鸣响，胸闷纳差，苔白微腻，脉弦濡数。发则卒然跌仆，涌涎肢搐，喉中痰鸣。此痰浊蕴阻，肝风夹痰，随气上逆，蒙蔽心窍。故用温胆汤合白金丸加减治疗。方中二陈燥湿化痰，利气和中，升清降浊。半夏去湿痰，贝母化热痰，南星、明矾、竹沥祛风痰、顽痰，远志豁痰以利窍，菖蒲逐秽能通神，郁金、丹参行气活血、清心益脉更宁神。全蝎、僵蚕入肝通络，祛风解痉。此方服之月余，癫痫仅发作1次，且历时较短，既已获效，故仍宗前法，以豁痰舒郁，祛风解痉为治，续用前方。三诊时，病情稳定，每月可发作1次，但发作时目睛上视，四肢抽搐甚急，手足蠕动，醒后颧红目赤，躁扰不安。舌边尖红赤，脉弦滑。此肝经风火夹痰浊升腾，蒙蔽心窍则神志昏愦，肝风鸱张则筋急抽搐。故用《金匮要略》所载风引汤加减，清热降火，镇惊息风。方中桂枝、大黄通行血脉，泻血分实热能降逆；石膏、寒水石、滑石、赤石脂清金制木以平肝；龙骨、牡蛎、紫石英镇惊安神可宁心；全蝎、僵蚕祛风解痉以缓急；郁金、明矾祛痰解郁能利窍；干姜、甘草温脾暖胃，益气和中，且制诸石之寒。此方为张仲景《金匮要略》中风历节病篇附方，用以“除热瘫痫”。其方后有云：“治大人风引，小儿惊痫瘛疭，日数十发，医所不疗，除热方。”用此方为散，小量煎煮以图缓治。服用2个月，癫痫未再发作。后以张景岳大补元煎及《医学心悟》河车丸补脾肾、益精血，调理数月而竟全功。
036 失眠
（不寐 脾胃虚弱，痰热扰神）
【诊治实录】
张某，女，56岁，退休职工。患者因反复失眠2年多，加重7天，于1986年4月20日来诊。
两年前发生失眠，时轻时重，有时睡至半夜即醒，不能再入睡。严重时，失眠通宵达旦。曾在某三甲西医院检查治疗，长期服镇静及抗焦虑药物，疗效不显。近一周来，彻夜不寐，烦躁焦虑，困倦不安，遂来我处诊治。
刻诊：神疲倦怠，面色萎黄，体微胖。失眠困扰，甚为痛苦，时有轻生之念。头痛，胸中烦热，心下痞满，胃纳不佳，呃逆，时作欠伸。大便溏薄不爽，溺少、色微黄，舌尖红，苔白微腻，脉弦缓。此为气虚脾弱，痰湿蕴阻，胃失和降。予温胆汤加减：姜半夏10g，茯苓15g，茯神10g，枳实10g，竹茹15g，人参15g，白术10g，陈皮6g，黄连10g，灯心草15g，炙甘草10g。水煎服，2日1剂。3剂。
二诊（4月25日）：服上方后，渐能入睡，但睡眠不深，多梦易醒，每晚可睡2～3小时。饮食稍增，大便渐实。已见初效，仍与前方，加琥珀10g（研服）。水煎服，2日1剂，3剂。
三诊（4月30日）：患者睡眠显著好转，每晚能入睡5小时左右。精神转佳，饮食增进，二便自调。此后，一直沿用此方，随证加减。共服30余剂，失眠告愈，身无他恙。
【临证思辨】
本例失眠患者，为脾虚痰热上扰，胃失和降，致心神不宁，夜不能寐。用温胆汤合六君子汤标本兼治。方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，补中和胃，助坤土以升运；佐以二陈、枳实除三焦之痰壅，黄连、竹茹清心除烦解邪热之上扰，茯神、灯心草宁心利水导心火以下行。诸药合用，共奏健脾和胃、清热化痰、宁心安神之功，故使病情逐渐好转，后加入琥珀，意在镇惊安神。治疗从始至终总以调理脾胃为法，故能益气血、安五脏、除痰热、行营卫，从而取得治疗失眠的良好效果。
037 抑郁症 案1
（郁病 肝郁络滞，心神被扰）
【诊治实录】
何某，女，32岁，四川省巴中市南江县朱公乡农民。患者因头痛失眠、胸胁胀满，于2000年3月12日来诊。
一月前因家事不遂，郁闷心烦，失眠，渐至每晚只能入睡1～2小时。5天前发热头痛，在当地医院诊断为“上感”，服西药及输液，热退痛减，但头昏身困乏力，胸胁胀满，不思饮食，治疗无好转。渐至头痛如裂，烦躁不安，通宵不寐。刻诊：患者面色萎黄，神疲，头痛，胸胁胀满，口苦，尿频，三日未解大便。舌苔薄黄，脉弦细。此为郁病日久，气机逆乱，胃失和降，心神被扰，魂不守舍，而致上述诸症。治疗方法当以疏肝理气，通络止痛为要；兼须宁心安神，和胃降逆。宗王泰林疏肝理气通络法。处方：
苏梗10g，青皮6g，香附10g，郁金10g，当归10g，橘叶10g，旋覆花6g，降香10g，炒枣仁20g，全蝎10g，川芎10g，桃仁泥10g，郁李仁6g，水煎服3剂。
二诊（3月20日）：头痛，胸满胁胀大减，大便已通，饮食稍进，渐能安睡。仍述口苦乏味，苔白微腻，脉弦滑。此为痰湿蕴阻，胆热扰神。予温胆汤加味，化痰和胃，解郁安神。处方：
茯苓15g，茯神15g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，黄连6g，炒栀子6g，炒枣仁15g，甘草6g。水煎服，5剂。
服药后诸症悉退，已能安卧，未再服药，旬日家人来告病愈。
【临证思辨】
患者为肝郁日久，气机逆乱，心神被扰，络脉瘀阻，故头痛失眠、胸胁胀满。用清·王泰林治肝的疏肝理气通络法条畅气机，解郁通络。方中苏梗、青皮、香附、橘叶疏肝理气，旋覆花、郁金、川芎、桃仁、全蝎行气活血、通络止通，当归益血，枣仁宁心，郁李仁通便。合而用之，能疏气机，畅气血，安神止痛。继以温胆汤加减，化痰和胃，交通心肾。服之睡眠渐佳，诸症悉退。本例患者乃为七情所伤，郁而为病，故其从肝论治，疏肝解郁令气血冲和，诸症悉退。
038 抑郁症 案2
（郁病 心脾两虚，肠胃不和）
【诊治实录】
黄某，男，57岁，四川省南充市某公司会计。因神疲失眠，于2004年3月20日来诊。
患者因长期工作劳累而身心疲惫，一年前渐觉头昏失眠、情绪低落、胸闷纳差，某三甲医院诊断为抑郁症。西药治疗半年，病情时轻时重，形体日渐消瘦。又在当地服中药治疗，亦无明显好转。一月前出现腹满便溏，每日大便3～5次，当地医院诊断为“结肠炎”，服西药后腹泻即止，停药后迅即复发。反反复复，延至今日，遂由家人送来我处诊治。
刻诊：精神萎靡，表情淡漠，消瘦，郁郁寡言。脘痞纳差，时时便溏，舌苔薄白、质淡，脉弦细。此为郁病日久，心脾两虚，肠胃不和。当先和胃消痞，固护后天之本。予半夏泻心汤加味：
姜半夏10g，人参20g，炮姜20g，黄连15g，黄芩15g，砂仁15g，神曲20g，炙甘草10g，大枣15g，水煎服。3剂。
二诊（3月26日）：患者痞消泻止，稍能进食，时作呃逆，精神略有好转，睡眠仍差，舌苔已薄，脉弦细。此气机郁滞日久，脾胃升降失常，心失所养。当行气解郁，养心安神。予越鞠丸合甘麦大枣汤加味：
川芎10g，炒栀子6g，苍术10g，香附10g，神曲15g，黄连10g，砂仁20g，淮小麦100g，大枣30g，炙甘草20g。水煎服，3剂。
三诊（4月3日）：患者精神转佳，饮食增进，睡眠好转。舌质淡红，苔薄白，脉弦细弱。心脾两虚，当益气健脾、补血养心。予归脾汤合甘麦大枣汤加减：
人参20g，制黄芪20g，茯神20g，炒白术15g，当归15g，炒枣仁20g，龙眼肉20g，远志（炒）6g，木香6g，黄连10g，官桂6g（研服），大枣30g，小麦100g，炙甘草20g。水煎服，3剂。
四诊（4月8日）：患者服上方后，睡能安卧，精神显著好转，胃纳亦佳。遂以归脾汤加朱砂、琥珀、紫河车为方，炼蜜为丸，返家服用。一月后，患者来电告知病愈，已在单位恢复正常工作。
【临证思辨】
虽为郁病，但胃肠失和，心脾两虚。证见精神萎靡，情绪低落，脘胀痞满，大便溏泄。治当和胃消痞，顾护后天之本。予半夏泻心汤加减，辛开苦降、调和肠胃。待痞消泻止，再议行气解郁、清化痰热、调理脾胃，兼养心神，予越鞠丸合甘麦大枣汤加减获效。后用归脾汤合甘麦大枣汤加减，补益心脾，调理善后，以资巩固。方中参、芪、术、草益气健脾资化源，当归、龙眼肉、酸枣仁，远志、茯神补血宁心安神明，木香调气醒脾，黄连、官桂济水火以交通心肾。甘麦大枣汤滋阴除烦、养心宁神，此方不仅用治妇人脏躁，男人、小儿若用之得宜，亦有奇效。本例患者为抑郁症顽固性失眠从脾论治而取效，其治何以如此？一是培土化湿消痰热，和胃降浊宁心神；二是健脾益气安五脏，滋养营卫助运行。通过调理脾胃，使五脏安和，阴阳匀平。清阳自脾而升，浊阴由胃而降，升降有序，方能助卫气之行于阴而寐，和胃化痰制阳明之逆上而宁神，睡卧自然得安矣。
039 抑郁焦虑综合征 案1
（郁病 肝脾不调，神气逆乱）
【诊治实录】
患者，女，27岁。2001年4月25日初诊。
患者于一年前在某大学毕业后，求职未遂心愿，继之失恋，情绪逐渐低落，郁郁寡欢，常悲伤哭泣，不愿与人交往，甚至一度有自杀妄念。其母恐其轻生，与之形影不离。曾往多家医院求治，西医诊断为抑郁症，用药罔效。
刻诊：患者面色暗黄，神情沮丧，胸闷纳差，睡眠欠佳，时有颞侧头痛，咽部痰黏不爽。舌淡苔薄白，脉弦细。此七情所伤，气机郁滞，心神惑乱。治当养心安神，解郁除烦。予甘麦大枣汤合越鞠丸加减：
淮小麦100g，大枣20g，甘草10g，川芎10g，香附6g，栀子（炒）6g，神曲15g，炒枣仁15g。水煎服，5剂。并心理开导。
二诊：服上方后，情绪渐趋稳定，不再哭泣，夜能入睡，但易惊醒，饮食少，仍感困乏。时值月经来潮，述胸满胁胀，小腹隐隐作痛。舌苔薄黄，脉弦细微数。治当疏肝解郁，养心除烦。予甘麦大枣汤合丹栀逍遥散加减：
淮小麦100g，大枣20g，甘草10g，当归10g，白芍15g，柴胡15g，茯苓10g，白术10g，薄荷5g，丹皮10g，焦山栀6g，夜交藤20g。水煎服，3剂。
三诊：服药3剂后，患者独自来诊，精神转佳，语言流畅，间有笑容。述胸闷胁痛消失，饮食增加，惟睡眠仍差，多梦易醒。予甘麦大枣汤合酸枣仁汤加减：
淮小麦100g，大枣20g，甘草10g，炒枣仁20g，知母10g，茯苓10g，川芎10g，龙骨15g。水煎服，7剂。尔后，其母来告，女病已愈，并于日前返回天津，已在单位上班。随访至今，未再复发。
【临证思辨】
抑郁症是情感性精神障碍的一种临床类型，以持久的心境低落为主要临床表现。常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，属中医郁证、癫证的范畴。患者除遗传因素外，主要由七情内伤、忧思过度等因所致。郁病是情志怫郁、气机郁滞而致气、血、痰、湿、食、火的郁遏或蕴结，表现出多种证候的综合征。临床表现常见其心情抑郁，焦虑失眠，情绪不宁，胸胁胀满，善惊易恐，喜怒无常；或咽中如有异物梗阻，或头痛，呃逆，心悸，四肢麻木失用；或短暂失忆、失聪、失明，甚则晕厥。现代医学的许多神经症，如抑郁症、焦虑症、癔病的分离性障碍或转换性运动和感觉障碍，均属于中医郁病的范畴。
郁病的主要病位在肝与心脾。因肝主疏泄，能调畅气机，流通气血；心主神明，主宰人体精神情志活动；脾主运化，输化水谷精微，运利水津。所以产生郁病的病机主要是肝失疏泄，脾失健运，心失所养。根据郁病的病因、病机、病位特点，治疗上应以肝、心、脾为主，辨明气、血、痰、湿、食、火的病理变化，审谛虚实，疏其壅滞，而令条达。
本例患者因情感纠葛及求职未遂心愿，气机郁滞，情绪低落，渐至心神惑乱。初诊时悲戚忧伤，表情沮丧，伴有头痛、失眠、纳差，是虚中夹实，治在心脾；用甘麦大枣汤养心安神、甘润缓急，合越鞠丸行气解郁，标本兼顾。再诊时，恰值经期，胁胀小腹隐痛，为肝郁血虚；故用甘麦大枣汤合丹栀逍遥散养心宁神、兼调肝脾。三诊时诸症悉减，惟睡眠欠佳，故用甘麦大枣汤合酸枣仁汤养心宁神、清热除烦。前后共服中药15剂，治疗20余天，虽每次用药加减不同，但甘麦大枣汤始终不易，以其病在神，其治在心，主明则下安。甘麦大枣汤最能安心气、护神明、缓急迫，故获效验。
040 抑郁焦虑综合征 案2
（郁病 肝胃不和，心气不宁）
【诊治实录】
祝某，女，22岁，新疆克拉玛依油田某校学生。2010年6月25日初诊。
本例患者一年前逐渐情绪低落，不愿与人交谈，渐至不去学校读书，遂辍学。曾到西安某三甲医院治疗，诊断为抑郁焦虑综合征。服西药病情时好时差，常有失眠、寡言少语。其母于2009年12月9日曾与我电话联系，咨询求方。我根据其母所述病情给予中药处方，试服数剂。服后病情渐趋稳定，终得复学。今年高中毕业，学习紧张，病又复犯。情绪悲观，易激动，不愿再读书，遂随其母千里迢迢由新疆来我处求治。
刻诊：神清寡言，面色少华，失眠，腹胀，口臭，矢气多，尿频。舌淡，苔薄黄，脉弦滑。彩超示肝、胆、脾、肾未见异常，血、尿常规检验均正常。此属郁证，气机郁滞，肝胃不和，心失所养。予温胆汤合甘麦大枣汤加黄连、酸枣仁。水煎服，3剂。并心理疏导。
二诊（6月28日）：睡眠好转，仍有口臭、口苦，心下痞满，尿频，矢气多。苔薄黄，脉弦滑。此邪热搏结心下，升降失司，心失所养。予半夏泻心汤合甘麦大枣汤加益智仁。水煎服，3剂。继续心理疏导。
三诊（7月1日）：失眠、心下痞、尿频诸症悉减，仍口臭、矢气多，脉弦。中焦郁热未尽，予六郁汤合甘麦大枣汤加黄连。水煎服，3剂。
四诊（7月5日）：情绪稳定，诸症悉退。予归脾汤加味，返家调理。一月后其母来电告之，女病已差，未再复发，现已回校复读。一年后电话随访，已考入某大学读书。
【临证思辨】
抑郁焦虑综合征又称焦虑性抑郁症，是抑郁症伴焦虑情感障碍性疾病。其主要临床表现除抑郁症所具有的以心境低落为主的症状，如兴趣丧失、精力减退、自我评价过低、精神运动迟滞等外，常伴有焦虑、紧张、烦躁等情感障碍。还可出现多种躯体症，如心悸、心慌、失眠、尿频、胃肠不适等。本病的病因病机迄今未明，尚未找到肯定的单一病因病理，可能与遗传、生化、生理、内分泌及心理社会等因素有关。目前认为与心境障碍关系最为密切的神经递质是去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT），形成抑郁症单胺假说。
本病属中医“郁病”“癫症”等范畴，与七情内伤、脏器弱等因素有关。多为情志不舒，气机郁滞导致气血津液及脏腑功能失调而致。朱丹溪云：“病之属郁者十之八九，故人生诸病多生于郁。”《杂病源流犀烛·诸郁源流》亦云：“诸郁，脏器病也，其源本于思虑过度，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”
本例患者为在校学生，一年前因情绪低落、不愿与人交谈而辍学。曾在西安市某三甲医院治疗，诊断为抑郁焦虑综合征，服西药治疗病情时好时差。其母网上寻医，查知我的有关信息后，电话与我联系、咨询，我曾根据病情给中药处方试服数剂，效果甚佳，病情逐渐好转后复学读书。本次发病前适值高考临近，学习紧张，通宵失眠，焦躁不安，渐至抑郁悲观，不愿读书。初诊时见面色少华，抑郁寡言，夜卧不安，腹胀，口苦、口臭，矢气多，尿频数，舌淡，苔薄黄，脉弦滑。此为气机郁滞，肝胃不和，心气不宁。故予温胆汤合甘麦大枣汤化痰和胃，宁心安神；加黄连泻心胃之郁热，酸枣仁养肝宁神。服数剂后病减，睡眠好转，但仍觉口臭、口苦、心下痞满、尿频、矢气多。此为邪热搏结心下，胃中不和，心失所养。故用半夏泻心汤合甘麦大枣汤调合肠胃、养心宁神，加益智仁补脾固精缩小便。三诊时诸症悉退，仍口臭、矢气多，此中焦湿热未尽，痰食郁结其中，故予六郁汤合甘麦大枣汤疏瀹气机、和胃化痰、养心宁神，加黄连清心胃郁热。病情渐趋稳定，后予归脾汤加减补益心脾，返家调理，渐臻康复。
本例患者的治疗过程给人以两点启示：一是在其治疗过程中，始终与其家人一起对患者进行心理疏导，坚持身心同治的治疗原则，故能收到较好的治疗效果。正如清·叶天士所云：“郁证全在病者能移情易性。”其二，本患者主症中始终有口苦、口臭、腹胀、矢气特多等症，为肝胃不和、心气不宁之候，故其治疗总以疏肝理气、和胃降浊、宁心安神为法，肝胃与心同治。用温胆汤、半夏泻心汤、六郁汤等方和胃化痰，疏瀹气机，调和肠胃，分消走泄；甘麦大枣汤养心宁神，病情渐趋稳定。后以归脾汤补益心脾，调理月余而竟全功。
041 更年期综合征 案1
（郁病 肝郁气滞，心神惑乱）
【诊治实录】
何某，女，46岁。患者因失眠、头痛半年，加重一周，于1997年6月5日来诊。
半年前绝经，渐至头昏失眠，曾在多家医院行中西医治疗，效果不显。睡前常服镇静安眠药，可入睡2小时左右。一月前因家事不遂，病情加重，通宵不能入睡，头痛如裂。在某西医院住院治疗，诊断为更年期抑郁症、血管神经性头痛，治疗好转出院。一周前病情反复，头痛、失眠如前，哭闹不休，已两天未进饮食。
刻诊：神疲语少，精神恍惚，喜叹息，时有呃声。述头痛胸闷、喉间堵塞、纳呆，舌尖红，苔薄黄，脉弦细。此属郁病，为痰气郁阻，心神惑乱。治以行气开郁，化痰散结，养心安神。予黄连温胆汤合甘麦大枣汤加减：
法半夏10g，茯苓15g，茯神15g，陈皮6g，竹茹10g，枳实10g，黄连10g，川芎10g，大枣30g，淮小麦100g，炙甘草20g，炒枣仁30g，龙齿30g，琥珀（研服）10g。水煎服，1日3次，2日1剂，3剂。
二诊（6月13日）：患者精神好转，语言清楚，头痛已减，稍能进食，夜可小睡。但仍觉胸闷喉堵，舌淡苔薄黄，脉弦细而缓。病已好转，效不更方。前方再进3剂，并心理疏导。
三诊（6月20日）：头痛已止，睡眠好转，夜能入睡5小时左右。仍觉头昏乏力，胸闷腹满，纳差便溏。舌质淡，脉弦细无力。病久体弱，心脾两虚。治当健脾养心，益气补血。予归脾汤加减：人参15g，白术10g，茯神20g，当归15g，远志3g，黄芪30g，龙眼肉20g，木香6g，合欢花15g，琥珀（研服）10g，大枣30g，甘草20g，淮小麦100g，酸枣仁30g，生姜3片。水煎服，1日3次，2日1剂，5剂。
一月后患者家人来告，前方又续服5剂，现已病愈。嘱其家人多予关爱，注意心理疏导，避免精神刺激。随访3年，未再复发。
【临证思辨】
本例患者为更年期抑郁症、血管神经性头痛，可属于现代医学心身疾病的范畴。心身疾病（psychosomatic cliseases），是指发病与心理、社会因素密切相关，临床上出现人体器官结构及功能改变的症状、体征、发病后心理因素和躯体因素相互影响，经过身心综合治疗可获好转的一类疾病。其涉及病种十分广泛，包括了人体各大系统的200多种疾病。这些疾病，也常见于中医各类病证之中。由于中医基本理论是以天人合一，整体恒动，形神统一，辨证施治的认识论和方法论为基础，所以中医治疗心身疾病具有与生俱来的优势。本例患者为中年女性，适值绝经期，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，精血不足，故常见头昏、头痛、心烦失眠。近因家事烦扰，遂至通宵不寐，头痛如裂，神情恍惚，哭闹不休。此为痰气郁阻，心神惑乱。治宜和胃化痰，行气开郁，养心宁神。方用黄连温胆汤合甘麦大枣汤加减。方中夏、陈、苓、枳消痰行气散郁结，甘、麦、大枣养心宁神益中气，川芎行气活血、解郁止痛，黄连、竹茹清热除烦以宁心，龙齿、琥珀、枣仁、茯神镇心养肝能镇惊。诸药合用，功能化痰和胃、养心宁神、疏肝解郁，故获效应。后以归脾汤合甘麦大枣汤加减补益心脾、养血安神，调治月余而差。由于此病始终坚持身心同治，心理疏导与辨证用药并施，相得益彰，并嘱其家人多予关爱，避免精神刺激，故能收到事半功倍的效果。
042 更年期综合征 案2
（郁病 肝肾阴虚，相火扰神）
【诊治实录】
李某，女，49岁，干部。因头痛失眠心悸一年多，于1999年10月5日来诊。
患者一年前因失眠，反复头痛，心悸心烦，曾在多家三甲医院检查，诊断为更年期综合征、植物神经功能紊乱。用西药治疗，病情时轻时重，渐至神情恍惚，通宵失眠，已绝经半年。
刻诊：神差，面少华。自觉心悸，烦躁不安，口唇发麻如食川椒后感觉。时有短暂潮热汗出，失眠，夜间口干，不欲饮水。舌质红，脉弦细数。此为郁病阴伤，病及心、肝、肾缘肾阴亏虚，天癸绝，肝郁不疏，相火上扰神明所致。予滋水清肝饮合枕中丹加减：
柴胡10g，当归10g，生地20g，山萸肉10g，山药20g，茯神20g，泽泻10g，丹皮10g，白芍20g，炒栀子10g，龟板（醋炙）30g，龙齿30g，远志6g，石菖蒲6g，炙甘草10g。水煎服5剂。
二诊（10月15日）：患者服上方后，睡眠较前好转，心悸烦躁亦减，仍时有头昏，口唇麻木如前。续用上方加全蝎10g，5剂。
三诊（11月8日）：口唇麻木减轻，头疼亦差，时见潮热汗出，频作欠伸。此久郁伤神，心失所养，予天王补心丹合甘麦大枣汤加减：
炒枣仁15g，柏子仁15g，生地20g，熟地20g，麦冬20g，天冬20g，当归15g，远志（炒）6g，茯神20g，五味子15g，丹参20g，人参20g，玄参15g，桔梗10g，炙甘草20g，大枣30g，淮小麦100g，黄柏10g，夜交藤20g。水煎服，5剂。
一月后患者来告，诸症悉退，遂令服中成药六味地黄丸（北京同仁堂）3个月。病愈。
【临证思辨】
本案为更年期抑郁症伴头痛失眠患者。本病缘于肾阴亏虚，天癸绝，肝郁不疏，相火上扰神明所致，病及心与肝肾，故用滋水清肝饮合孔圣枕中丹加减，滋肾养肝，宁心安神，令病势得减，能获暂安。继以天王补心丹合甘麦大枣汤加减，滋阴清热，养心宁神。以治心为主，兼及肝肾。其治心之法，重在解郁护心、养心安神。所谓解郁护心，主要是消除痰、火、湿、瘀之郁及其对神明的侵扰，护心神之安谧；养心宁神主要是益心气，滋心阴，济水火，交心肾，使五脏安和，神明彰显，精神乃治。