血液系统疾病
050 过敏性紫癜 案1
（发斑 风邪犯肺，热灼营阴）
【诊治实录】
谢某，女，8岁，巴中市某小学学生。因皮下紫癜反复发作10个月，加重15天，于2012年12月19日来诊。
曾在某市级医院住院治疗，经各种理化检查，血小板及血凝正常，心、肾、肝、脾无病理改变。诊断为“过敏性紫癜”，西药治疗好转出院，尔后病情时有反复。半月前双下肢及臀部皮下出现大片紫癜，经用抗过敏、激素等西药及中药治疗无效，遂来我处诊治。
刻诊：患者双前臂及下肢伸侧皮肤有大量点片状紫癜，尤以臀部最为密集，皮肤不痒痛。神疲乏力，咳嗽流涕，时作鼻衄。口渴，胃纳尚可，二便自调。舌红、苔薄白，脉浮细数。此阴虚血热，风邪犯肺，营阴受损。予银翘散合犀角地黄汤加减：
银花15g，连翘15g，牛蒡子6g，芦根15g，白茅根15g，细生地15g，丹皮10g，大青叶6g，玄参10g，水牛角20g，紫草6g，仙鹤草6g，杏仁6g，甘草3g。水煎服，2日1剂，3剂。
二诊（12月31日）：服上方后，紫癜渐消。昨日双下肢又见少许紫癜。仍宗前法，前方去杏仁、白茅根，再服3剂。
三诊（2013年1月14日）：紫癜时隐时现，但发作次数及范围均较前显著减轻。今见下肢伸侧及右手背皮下有散在性紫色斑块，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。此热灼营阴，络脉损伤，予化斑汤加减：
水牛角20g，细生地20g，石膏30g，知母6g，玄参10g，丹皮6g，赤芍10g，银花15g，连翘15g，蝉蜕6g，甘草3g。水煎服，2日1剂，3剂。
四诊（1月28日）：服药后病情显著好转，紫癜偶见稀发。精神转佳，饮食亦可，舌红，苔薄黄，脉弦细。予四物汤合犀角地黄汤加减：
细生地15g，当归6g，赤芍10g，川芎6g，水牛角20g，丹皮6g，紫草6g，蝉蜕6g，甘草3g。水煎服，2日1剂，5剂。
五诊（3月13日）：从上诊后至今，患者皮下紫癜未再发生。面色少华，睡眠欠佳，饮食尚可，偶见腹痛，二便自调。血、尿常规及生化检查未见异常。舌质淡，苔薄白，脉弦细，此为心脾两虚，气血不足。予以归脾汤加减：
人参10g，黄芪15g，白术10g，远志3g，白芍10g，茯神10g，当归6g，酸枣仁10g，龙眼肉10g，阿胶（烊化）6g，木香3g，女贞子15g，旱莲草10g，炙甘草3g。水煎服，2日1剂，3剂。
六诊（4月5日）：从二月至今已逾两月，未再出现皮下紫癜，舌红，苔薄黄，脉弦细，予调营敛肝饮加减：
当归6g，白芍10g，川芎6g，阿胶（烊化）10g，五味子6g，枸杞子15g，酸枣仁10g，茯苓10g，陈皮6g，木香3g，女贞子15g，旱莲草10g，大枣10g，生姜6g。水煎服，3剂。服后停药
2013年8月14日，其母来告，女儿病愈。随访至今，未再复发。
【临证思辨】
过敏性紫癜又称许兰-亨诺（Schönlein-Henoch）综合征，是一种较为常见的变态反应性疾病，为细小动脉和毛细血管的血管炎，常伴发腹痛、关节痛、便血或肾损害。其发病机制主要是由于机体对某些过敏物质发生变态反应而引起毛细血管壁通透性和脆性增高。某些食物、药物、花粉、寄生虫可引起本病，寒冷或病原微生物及其产物可为促发因素。本病属中医“肌衄”“发斑”“阳毒”“紫癜风”等病范畴。多为营阴不足，风毒内侵，热伤络脉所致。故其治疗于紫癜频发之时当以祛风散邪、清热解毒、化瘀宁络为主，后期调理宜以补气养血、调理心与肝脾为法。本例患者来我处就诊前，已去多家医院检查及住院治疗，确诊为过敏性紫癜，治疗历10个月之久，效果不佳。病情反复缠绵，发作时四肢及臀部紫癜密集，小则细如针尖，大则融合成片。初诊时见患者双前臂、手背及下肢伸侧、臀部等处皮下紫色斑点密集成片。症见神疲乏力，咳嗽流涕，时作鼻衄，口渴，舌红、苔薄白，脉浮细数。此为阴虚风邪犯肺，热伤络脉。表里俱病，治当兼及。仿吴鞠通治上焦风温犯肺，热伤络脉，用银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参之法，合犀角地黄汤加减治之。方中银花、连翘、大青叶、水牛角（代犀角）、紫草清热解毒；生地、玄参滋阴凉血；丹皮、白茅根凉血止血，兼能行瘀；牛蒡子、杏仁、芦根疏风清肺，更利咽喉；甘草解毒和中。诸药合用，共奏疏风清热、和营凉血、行瘀宁络之功，故服之病减。一周后病又反复，仍宗前方增损获效。此后紫癜时有发生，发作次数及范围虽较前显著减轻，但病仍缠绵难已。三诊时，见下肢伸侧及手背皮肤紫色斑块密集成片，为热毒蕴结未散，气血两燔，迫血妄行，溢于肌肤，故见血伤络损之证，用吴氏《温病条辨》化斑汤加减，清热凉血，滋阴解毒，气血两靖。方中白虎清阳明气分之热；犀角、地黄、玄参、紫草清热解毒泻血中之火；银花、连翘清心肺，助解毒之力；蝉蜕疏风热，益散邪之功。故服之病情大有好转，紫斑仅见稀发。继予四物汤合犀角地黄汤加减，养血活血，清热宁络，调治月余，紫癜未再复发。后见患者神疲纳减，面色不华，此苦寒之药用久，心脾两虚。凉药久服，易伤心与肝脾，气血亏虚，故予归脾汤及调营敛肝饮加减，交替服之。调治月余，神色渐旺，胃纳渐佳，停药。随访年余，未再复发。
051 过敏性紫癜 案2
（紫癜风 风寒袭表，营热络伤）
【诊治实录】
张某，女，14岁，四川省巴中市某中学学生。因双下肢皮下紫癜两月多，于2010年5月25日来诊。
两月前因“感冒”后双下肢及臀部皮肤突然出现大量紫癜，密集成片。在本市某西医院住院治疗。入院后完善各项检查，心、肾、肝、脾无病理改变，血小板及血凝正常，诊断为“过敏性紫癜”，治疗好转出院。出院3天后，紫癜复发如前，又到省城某三甲医院检查治疗。做过敏原检查：虾、鲤鱼、蛤、狗、猫均为阳性。返家后虽未触及上述过敏原，紫癜仍反复出现。两天前自觉“感冒”，鼻塞流涕，皮肤迅发紫癜，遂来我处中医治疗。
刻诊：患者四肢及背、臀部皮肤大量紫癜，尤以双下肢伸侧及臀部为甚，密集成斑片状，指压不退色，略高出皮面，有痒感。微咳，口渴，恶风寒，无腹痛及关节痛，胃纳尚可，二便自调。舌尖红，左边紫暗，苔薄黄，脉浮滑细数。此风寒袭表，营热络伤。予麻黄连翘赤小豆汤合犀角地黄汤加减：
麻黄10g，杏仁10g，连翘20g，赤小豆20g，丹皮10g，水牛角30g，生地20g，赤芍10g，丹皮10g，紫草10g，白茅根20g，蝉蜕10g，大枣10g，生姜10g，甘草6g。水煎服，2日1剂，5剂。
二诊（6月18日）：服上方后，全身皮肤紫癜迅即消退，双下肢伸侧偶有紫癜稀发。治见初效，续用原方5剂，服法同前。
三诊（7月5日）：皮肤紫癜全部消散。述咽干口苦，睡眠多梦易醒，手足心热，舌边紫暗，苔薄黄，脉弦细数。此阴虚肝郁，恐致血络不宁，再发肌衄。予调营敛肝饮合犀角地黄汤加减：
生地20g，当归10g，白芍15g，川芎10g，阿胶（烊化）10g，酸枣仁（炒）15g，五味子10g，枸杞子20g，茯神15g，陈皮6g，木香6g，水牛角30g，丹皮15g，紫草10g，蝉蜕10g，女贞子20g，旱莲草10g，大枣10g，生姜10g。水煎服，2日1剂。
上方共服10剂，未再发生皮下紫癜，睡眠亦佳。随访三年，未再复发，病愈。
【临证思辨】
本例患者首诊时为风寒外袭，阴虚肝郁，外寒内热，阳络失宁，故血溢肌肤。正如《灵枢·百病始生》所云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”阳络为脏腑之外体表之络，伤则为衄，如鼻衄、肌衄、齿衄、舌衄等症；阴络为脏腑之内幽隐之络，伤则见其便血、尿血等症。故其治疗当以疏风散邪、清热宁络为法，用麻黄连翘赤小豆汤合犀角地黄汤加减。方中麻黄、杏仁、蝉蜕宣肺散寒，祛外郁之邪；水牛角、生地、丹皮、连翘、紫草、赤小豆凉血解毒，散内壅之热；赤芍、茅根活血止血，女贞子、旱莲草养阴止血，生姜、大枣调和营卫。故服之病势大减，紫癜消散殆尽，仅见下肢伸侧稀发。继以调营敛肝饮合犀角地黄汤加减，养血和营，疏瀹气机，宁络止血；犀角、地黄、丹皮、紫草清热解毒，活血散瘀，祛未尽之邪。故服之气血调匀，内外安宁，未再复发，随访三年，紫癜告愈。
052 急性白血病大出血
（血证 失血气脱）
【诊治实录】
王某，女，59岁，四川省巴中市某公司职工。1990年2月28日初诊。
患者半年前因发热、尿血、便血、皮下紫癜而在省城某三甲医院检查治疗，诊断为“急性淋巴细胞白血病”。化疗后症状减轻，病情稳定。两天前突然又见血尿、皮下紫癜及柏油样黑便，伴头昏、心悸、目眩。在门诊治疗无好转，遂送我院急诊科救治。
刻诊：患者面色苍白，汗出肢冷，眩晕心悸，不能行走。拟立即输血，但未找到血源。遂输入代血浆500mL。输液约10分钟后，患者心慌心跳加剧，呼吸困难，烦躁不安，四肢厥冷，汗出如油。双肺底可闻及湿啰音及大水泡音。血压60/40mmHg。立即输氧，静脉推注尼可刹明、洛贝林各一支，并予地塞米松10mg，加入10％葡萄糖注射液100mL静脉滴注。约半小时后，患者呼吸更加急促，张口抬肩，烦躁不安，厥逆更甚。改用参附注射液100mg，加入10％葡萄糖注射液静滴，复以大剂参附汤加味：人参30g，制附子20g，黄芪50g。浓煎取汁，频频服饮。1小时后，患者情况好转，神色渐安，四肢得温，汗出减少。但呼吸仍较急促，肺部湿啰音不减。遂将氧气湿化瓶中液体换为75％乙醇后，继续输氧。静滴参附注射液，并服中药。两小时后，厥回汗止，呼吸平匀，血压正常，两肺湿啰音基本消失。留床观察半日，神情安定，转住院治疗。入院后，继续予中西医结合治疗，并多次输血。一月后，好转出院。
【临证思辨】
白血病是血液系统的一种恶性疾病，病情凶险。急性白血病好发于儿童及青年人，但也有少数老年人罹患。一般均发病急骤，发展迅速。临床上常以发热、出血、贫血、肝脾及淋巴结肿大、胸痛、关节痛或皮肤损害、口腔溃疡为特征，病死率高。而并发大出血，是急性白血病的重要死因之一。引起大出血的原因主要为血小板坏死及弥漫性血管内凝血（DIC）所致（73％）。临床表现为皮下、黏膜下、消化道、泌尿道出血，甚至颅内出血，其死亡率可达30％。本例患者系急性淋巴细胞白血病，并发消化道及尿路出血，伴失血性休克。在输入代血浆扩容时，又发生过敏反应，导致急性肺水肿，加重休克，从而出现四肢厥冷、汗出如油、喘鸣烦躁等阳虚厥脱之候。故予参附注射液静滴及大剂参附汤加黄芪浓煎频服，以冀回阳固脱。盖有形之血不能速生，无形之气则当急固。用之阳回厥止，气液宣达，运行四末，神识渐清矣。此即中医血脱益气之法。危急之时，静脉输入中药针剂，争取抢救时间，功效更捷。