004　风湿性关节炎伴高热

（痹证　复感风寒，邪犯三阳）

【诊治实录】

宗某，女，45岁，2014年3月28日初诊。

患者20天前因发热身痛伴眩晕、恶心、呕吐，在当地诊所口服及静脉注射药物治疗1周无好转。又往巴中市某医院住院治疗。入院后完善各项理化检查示：体温39.4℃，脉搏120次/分，血压112/90mmHg；血常规：WBC 8.18×10 ⁹ /L，HGB 96g/L，PLT 530×10 ⁹ /L；风湿四项：ESR 118mm/h，ASO 34.7IU/mL，RF 11.32U/mL，CRP 107.89mg/L；血液生化，无异常改变；胸片未见确切异常；心电图：窦性心动过速；彩超：心脏主动脉轻度反流，肝、胆、胰、脾、肾未见异常。经西药抗炎、抗菌及解热止痛药治疗10天，身痛、呕恶不减、发热时高时低，体温常波动在38.2℃～39.5℃之间。病情无显著好转，遂延请本人会诊。

刻诊：神疲，语声低沉，发热汗出，体温38.5℃，身体困重，四肢关节疼痛，腹满不思饮食，大便3日未解。舌质淡紫，苔腻、黄白相间，脉弦滑数。此湿邪久羁于内，复感风寒于外，表邪不解，里湿不化，郁而化热，先予柴胡达原饮加减：

柴胡20g，黄芩15g，厚朴20g，槟榔15g，草果（去壳）10g，苍术10g，青蒿15g，淡竹叶15g，甘草6g，水煎服，2剂。

二诊（4月1日）：服药当晚热退，身痛、四肢酸楚略减，大便已通，能进糜粥。两天后又见发热、身痛，体温39.5℃，西医给解热镇痛药及物理降温兼服安宫牛黄丸，高热渐退。翌日自动出院，出院后两天复热如故，遂来我处求治。刻诊：体温39℃，发热恶寒，四肢关节疼痛，口渴、口苦、干呕、微咳，舌质淡红，苔薄白，脉大滑数。予柴葛解肌汤加减：

柴胡20g，黄芩15g，葛根30g，桔梗10g，羌活10g，白芷10g，淡竹叶15g，石膏30g，麻黄6g，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草10g，大枣10g，生姜3片。水煎服，2日1剂，3剂。

三诊（4月9日）：服上方次日热退，至今已逾一周，未再发热。四肢酸楚更甚，膝、踝关节肿痛未减。舌质淡红，苔微腻，脉弦缓。此为寒湿痹阻，络脉瘀滞。法当温经散寒，除湿宣痹。予《金匮》桂枝芍药知母汤加减：

桂枝20g，白芍20g，麻黄10g，制附子15g，知母15g，白术15g，防风15g，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草10g，生姜10g，水煎服，2日1剂，5剂。

四诊（4月21日）：未再发热，精神渐佳，四肢关节肿痛略减，舌上腻苔已去，脉弦缓。仍宗前法，予《金匮》桂枝芍药知母汤加减：

桂枝20g，白芍20g，麻黄10g，知母15g，制附子15g，白术15g，炙甘草10g，防风10g，薏苡仁30g，制川乌10g，全蝎10g，地龙15g，鸡血藤20g，海风藤20g。水煎服，2日1剂，5剂。

五诊（4月30日）：神旺纳佳，四肢关节肿痛渐消，能做轻家务活。予三痹汤加减，补肝肾、益气养血，通经、宣痹、止痛。处方：

黄芪30g，独活10g，秦艽10g，防风10g，北细辛6g，当归15g，川芎10g，白芍15g，干生地20g，桂心15g，杜仲10g，怀牛膝10g，人参15g，茯苓15g，杭巴戟20g，鸡血藤20g，海风藤20g，全蝎10g，地龙15g，炙甘草10g，水煎服，2日1剂，10剂。

后家人来告，患者关节肿消痛止，已停药，能做家务及一般农活。

【临证思辨】

本案患者的主症是持续性高热不退，多关节肿痛，头昏、心悸，心率加快，血压正常；风湿四项中血沉及C-反应蛋白显著增高，而抗“O”及类风湿因子滴度不高；心电图示窦性心动过速，胸片及彩超未见心肺及肝、胆、胰、脾、肾异常。结合病史，本病应属于西医风湿病的范畴。现代医学的风湿病是泛指影响骨关节及其周围组织如肌肉、滑囊、筋膜等一切以疼痛为主的疾病。根据美国1983年修订的风湿性疾病分类体系，可分为10大类，包括100多种疾病，而风湿热仅属于其中一种。但中医所谓风湿，与西医所称风湿病含义绝然不同。如《金匮要略·痉湿暍病》云：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”此风湿与寒、暑、燥、火合称“六气”，六气淫胜则为“六淫”，是一种致病因素。临床上常见风、寒、湿三气杂至，合而为痹。可出现发热，麻木重着，关节肿胀，或疼痛游走不定等诸多证候。故本例风湿病患者，应为中医痹症复感外邪所致。患者素有风寒湿痹，气血郁滞，复遭外邪侵袭，客于肌表，营卫不和，故见发热无汗、身体疼重；里气不达，则胸闷呕恶，大便难。内外合邪，治宜两解。先予柴胡达原饮疏表透邪，祛湿化浊。服之热退病减，但两天后复热如故。再诊时见高热口渴、口苦、干呕，身体疼痛，四肢酸楚，微咳有痰，脉大而数。此太阳表邪未解，阳明里热已炽，少阳枢机不利。邪犯三阳，热势猖獗。故用柴葛解肌汤加减，辛凉解肌，兼清里热。方中麻黄、羌活入太阳，宣肺解表，驱外寒之闭；柴胡、黄芩和解少阳，解枢机之郁；石膏、葛根入阳明，清气分之热；桔梗、杏仁入肺经，助气液之宣达；淡竹叶甘寒入心胃，助石膏清热除烦止渴；薏苡仁助麻杏宣痹止痛除湿利关节；姜枣调和营卫，甘草益气和中。诸药相伍，共奏解肌清热、宣痹止痛之功。服之当晚高热即退，续服3剂，未再发热，但四肢关节肿痛未减。此为寒湿痹阻，气血失和，络脉瘀滞。故予《金匮》桂枝芍药知母汤加减，温经散寒，祛风除湿，宣痹通络。服后关节肿痛渐消，四肢重着渐减。后以三痹汤加减益气血、补肝肾、祛风除湿善后，调治月余而差。

本例患者为痹症复感外邪，宿有风寒湿痹在先，复感外邪发热在后，权衡标本，治有缓急，宜先去新感之邪以退热，再疗宿患之痹以止痛。《金匮要略》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”临证之际，如能谨守病机，审谛标本，递次进药，病虽急重，尤可转危为安。