003　乙脑高热昏迷

（伏暑　热重于湿，逆传心包）

【诊治实录】

李某，男，23岁，农民。

因“高热昏迷4天”于1986年8月17日延请余诊。

7日前发热头痛，呕吐嗜睡，在某医院住院治疗。经腰穿抽吸脑脊液及各项理化检查，诊断为流行性乙型脑炎。采用物理降温、吸氧、脱水及对症治疗，高热不退，渐至昏迷、惊厥。遂请中医诊治。

刻诊：高热（40.5℃），体若燔炭，项强息促，目睛上视，时见抽搐。大便3日未解，唇口焦燥，舌红、苔薄黄、脉滑数。此为温热邪毒羁留，气营两燔，蒙闭心包。予玉女煎加减：

石膏100g，知母20g，生地30g，麦冬30g，银花30g，连翘30g，大青叶20g，玄参20g，淡竹叶20g。煎取1000mL，每次200mL，鼻饲，1日3次，3剂。

另予生大黄末10g，沸水浸泡后，调入安宫牛黄丸1粒（3g），每日1次，鼻饲。

二诊（8月20日）：服中药24小时后，高热始退。上方已服3剂，神志渐清，大便已通，未再惊厥，能进糜粥少许。舌质红绛，苔薄黄，脉弦细数。予清营汤加减：

生地20g，玄参20g，麦冬30g，银花20g，连翘20g，大青叶15g，黄连10g，犀角1g（锉末服），羚羊角1g（锉末服），丹参20g，栀子10g，竹叶心10g，钩藤15g，水煎服，2日1剂，3剂。

三诊（8月26日）：神疲语少，气短乏力。右下肢活动不遂，肌力3级。小便短赤，大便干燥。舌质紫暗、左侧有细小瘀点，苔薄黄，脉沉细而弱。此为气阴两虚，络脉瘀阻。予加减复脉汤增损：

人参20g，麦冬30g，细生地30g，五味子15g，丹参20g，丹皮20g，火麻仁20g，阿胶15g（烊化），全蝎10g，地龙15g，炙甘草10g，水煎服，2日1剂，5剂。

另予大活络丹（北京同仁堂丸剂）每次1粒，嚼服。

四诊（9月4日）：患者已能独立行走，右下肢乏力，肌力3～4级，饮食尚可，二便自调。舌质红、边有紫点，苔薄白，脉弦细。效不更方，续服前方10剂，仍每晚嚼服大活络丹丸1粒。并嘱其加强四肢功能锻炼，配合针灸理疗，以助康复。2个月后家人来告，病愈，能从事一般农活。

【临证思辨】

本病为流行性乙型脑炎（简称“乙脑”）重症患者。这是一种虫媒病毒通过蚊虫（库蚊、按蚊、伊蚊等）叮咬而传播的急性传染病。常引起弥漫性脑实质炎，损害中枢神经。多发于7～9月，有明显的季节性，临床表现以发病急骤、高热、头痛、项强、嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状为特征。西医目前尚无特效药物治疗。本病属中医暑温、伏暑、暑风、暑厥等病范畴。历代医家对这种病的治疗积累了丰富的临床经验。本例患者曾因发热、头痛、呕吐住院治疗7天，高热不退，渐至昏迷、抽搐、项强、息促。此病中医谓之伏暑，为热重于湿。乃温邪羁留，气营两燔，蒙闭心包之候。故首诊时即予玉女煎加减，仿吴鞠通之法，重用石膏，佐知母清阳明气分之热；生地、麦冬、玄参滋肺肾耗竭之阴；银花、连翘、大青叶、竹叶清热解毒散疫戾之气；更用《温病条辨》所载牛黄承气汤，即安宫牛黄丸调大黄末与服，通腑泄浊，护心开窍，导邪热外出，冀能透营转气。二诊时高热已退，神志渐清，病有转机。但邪毒久羁，灼伤营阴，余邪未了，故予清营汤加减，清营泄热、透营转气。三诊时，神志已清，气短懒言，右侧肢体活动不遂，舌紫暗且有瘀点，脉沉细弱。为气阴两虚，络脉瘀阻之候。故予加减复脉汤益气养阴，通络宣痹。方中人参补气益元，生地、麦冬、五味子滋肾敛阴，阿胶补血滋阴，丹参、丹皮活血凉血，麻仁润燥通便，全蝎、地龙宣痹通络，更用大活络丸兼服，共奏益气养血、滋阴通络、宣痹舒筋之功。盖邪热久羁，津液凝结，血行滞涩，痰血痹阻，易成偏瘫，非汤剂可以荡涤，故用攻补兼备之大活络丸，扶正祛风、入络搜剔。正如徐灵胎在《兰台轨范》中言：“顽疾恶风，热毒瘀血，入于筋络，非此方不能透达。凡肢体大证，必备之药也。”用此汤丸并施，服之月余，肢体活动自如，终竟全功。