002　结核性脑膜炎

（伏暑　湿重于热，痰瘀阻络）

【诊治实录】

李某，女，13岁，四川省巴中市人，学生。

患者因发热、头痛、呕吐伴复视半月，于1983年10月28日来诊。

半月前因发热、头痛、呕吐在某西医院住院治疗，诊断为结核性脑膜炎、肺结核。经用抗结核药利福平、乙胺丁醇及异烟肼、地塞米松静脉滴注等综合治疗后，头痛、呕吐减轻，但发热不退，每于午后始作，次日凌晨方退。用激素及解热剂，体温可暂时下降，旋即复热如故，如是已历半月。近3日更觉头昏目眩，复视加重，右眼内斜，不能外展。遂来我处求治。

刻诊：头痛发热，体温39.5℃，面赤如妆，右目偏视，口苦纳差，胸腹灼热，时作干呕，便溏不爽，舌红苔白腻，脉弦细数。证为湿热蕴阻少阳，热盛动风，风牵偏视。予蒿芩清胆汤加减：

青蒿10g，黄芩10g，羚羊角（研末）3g，茯苓10g，法半夏6g，枳壳6g，陈皮6g，白薇6g，青黛（包煎）3g，滑石（包煎）10g，竹茹10g，甘草6g。水煎服，每日1剂。

西药继续服用利福平、异烟肼，地塞米松逐日减量，直至停用。

二诊（11月1日）：服中药次日热减，前方已服3剂。神疲怠倦，胸闷纳差，午后低热（38℃），大便黏滞不爽，舌红苔薄白，脉弦细。此为湿遏热伏，三焦气机未畅。仍予前方增损。处方：

青蒿10g，黄芩10g，白薇6g，茯苓10g，法半夏6g，陈皮6g，白豆蔻10g，竹茹10g，青黛（包煎）3g，滑石（包煎）10g，淡竹叶10g，甘草6g。水煎服，3剂。

三诊（11月5日）：激素已停，夜间仍有低热，头昏，目眩，右目偏视未减，舌质红绛，苔薄黄，脉弦细数。证为热入营阴，肝风鸱张，风牵偏视。予清营汤加减：

犀角（锉末服）2g，羚羊角（锉末服）2g，生地20g，银花20g，连翘20g，麦冬15g，玄参10g，丹参15g，黄连10g，竹叶心6g，白薇6g，钩藤15g。水煎服，3剂。

另予牛黄清心丸，每次服1粒，每日2次。

四诊（11月10日）：夜间低热（37.8℃），右眼内斜如前，头眩复视更甚。邪热久羁，病久入络，治宜兼行络脉搜剔。处方：

生地20g，银花20g，连翘20g，麦冬15g，黄连10g，犀角（锉末服）2g，羚羊角（锉末服）2g，丹参15g，玄参10g，竹叶心6g，全蝎10g，地龙15g。水煎服，3剂。

五诊（11月15日）：夜间未见低热，头眩复视减轻，能独自行走。病已好转，效不更法。嘱前方再服3剂。

六诊（11月20日）：右眼渐能外旋，复视、眩晕显著好转，胃纳亦佳，二便自调，舌红苔薄黄，脉弦细。宜以养阴润肺、舒筋通络为法，予月华丸加减，作丸缓图。处方：

沙参60g，麦冬60g，天冬60g，生地100g，熟地100g，川贝60g，山药100g，茯苓60g，百部60g，阿胶珠60g，獭肝100g，三七40g，桑叶60g，菊花60g，胡黄连40g，全蝎60g，蜈蚣5条，地龙60g。研末混匀，炼蜜为丸，每丸10g（含原生药5g）。每服1丸，每日3次。

服丸剂期间未再发热，目斜复视日渐减轻。3月后复查胸片显示：肺部结节阴影缩小，病灶局限，为肺结核好转期。尔后，再按上方做蜜丸1剂，续服抗痨西药。半年后复查，病情稳定，全身情况良好，肺部未见活动病灶，停服中药。随访3年，已在某校就读高中，本病未再复发。

【临证思辨】

本例患者主症为高热、头痛、呕吐，伴复视目眩。曾在某西医院行腰穿及各项理化检查、痰菌培养，诊断为结核性脑膜炎、肺结核、右眼麻痹性斜视（外展神经麻痹）。常规使用抗结核药、肾上腺皮质激素、脱水剂、支持疗法等综合治疗，历时半月，高热不退，头痛不已，呕吐未止，复视目眩，病情危重，拟转上级医院治疗。患者家人亟盼中医能救，求治于我。细问发热始末及治疗经过，临证审视，病极重笃。头痛发热，入夜更甚，天明得汗则减，右目偏视，时作干呕，胸腹灼热，舌红苔白腻。此病中医谓之伏暑，缘素体阴虚，夏日感受暑湿之邪，及至深秋，金气当令始发，病势危重，缠绵难已。正如清·吴鞠通在《温病条辨》中所云：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重。”时过霜降，深秋大凉，初冬微寒，金气相逼，暑热之邪外泄。暑兼湿热，湿热胶结，客于少阳，故见上述诸症。用蒿芩清胆汤利湿和胃化痰：方中蒿、芩清泄少阳之热，以利枢机；含温胆汤和胃化湿，分消三焦之邪；赤苓、碧玉散清热利湿，导胆热下行；羚羊角、白薇，清热凉血，平肝息风，治筋急目眩。故服之热势挫，头痛差，呕吐已。三、四诊时，右眼偏视如前，目眩复视未减，舌质红绛，白苔已去，脉弦细数。证系热灼营阴，肝风内动而致筋脉拘急。用清营汤加减，透营转气、清泄营热，兼以虫类诸药入络搜剔久羁之邪，以舒筋挛。治疗20余天，病情日渐好转，故仍予前方调治。11月20日再诊时，右眼已能外旋，复视目眩渐轻，行动自如。至此，方用月华丸加减治肺痨以除痼疾。《金匮要略》云：“夫病痼疾，加以卒疾。当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”是方为润肺滋阴、杀虫祛瘀之月华丸，加入息风解痉之全蝎、蜈蚣、地龙等味，炼蜜为丸，缓缓图之。3个月后，本病临床治愈，肺结核及右眼麻痹性斜视亦获好转。

本例实为中西医结合治疗的案例总结，在其治疗过程中，中医、西医都发挥了各自的优势。西医的治疗，主要是抗结核药物的使用，疗效确实，加之各种有效的支持疗法，对稳定生命体征发挥了积极的作用；而中医通过辨证施治，在迅速消除结核中毒症状、增强机体抗病能力、改善人体内环境及系统器官功能方面效果显著，具有西医所不能替代的作用。

回忆30年前我在南江某医院工作时，曾收治一结核性脑膜炎患者，亦是高热、头痛、呕吐两月多，虽规范使用抗痨西药及肾上腺皮质激素，但午后发热不减，寒热如疟，舌红苔白如积粉，一停激素，发热愈炽。中医辨证属湿热蕴阻，邪伏膜原，表气不通，里气不达。用达原饮加减开达膜原，清热化浊，服之高热即退，渐停激素，未再发热。如果仅据西医诊断之病而套用中药之方，其治焉能取效。故中医治病，必须以中医的基本理论为指导，谨察病之所在，正确辨证施治，方可愈疾。