§ 第五节 医院感染管理 §
一、概论
(一)基本概念
1.医院感染的定义
医院感染( nosocomial infection)亦称医院获得性感染( hospital-acquired infection)，系指在医院内发生的一切感染。即在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是在医院内获得的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医源性感染( healthcare-associated infection，HAI)是近年来医院感染管理工作发展的结果，是指病人的感染发生在任何开展诊疗活动的机构，如急性病综合医院、慢性病医疗机构、流动诊所、透析中心、门诊手术中心和家庭护理单位等，也包括与诊疗活动有关的感染，即发生感染虽不是在诊疗活动的当时，但是与诊疗活动相关的感染。因此更恰当地应该称之为诊疗相关性感染。WHO以及美国近年已有将医源性感染取代医院感染的趋势，这更能体现医院感染防控的目的和意义。
2.医院感染的分类
根据医院感染病原体来源的不同将医院感染分为外源性感染和内源性感染。
(1)外源性感染( exogenous infection) :
外源性感染又称交叉感染，是指引起病人发生医院感染的病原体来自于病人身体以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械、医院环境和探视陪护人员等。病人通过直接或者间接接触带菌或污染的人(其他病人、医务人员和探视陪护人员)、物(医疗器械、医院环境)、空气或者飞沫而发生感染。通过采取严格的消毒隔离措施如器械的清洗消毒灭菌、医院环境的清洁消毒和干燥、隔离感染患者、与病人接触者的手卫生和医务人员的无菌操作等，大部分外源性医院感染可得到有效预防和控制。
(2)内源性感染( endogenous infection) :
内源性感染又称自身感染，是指引起医院感染的病原体来自于病人自身的某个部位，如来自于病人的皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道和生殖道等部位的常居菌或暂居菌，即机体腔道或体表正常菌群或条件致病菌在一定的条件下发生移位或者菌群数量发生改变而致病人发生感染。这类感染尽管采用严格的消毒隔离措施，仍难免发生。随着医学科学的不断发展，大量侵入性医疗器械的广泛应用，以及大量抗菌药物的广泛应用，导致内源性感染在不断增加，也给医院感染控制带来了新的难题。
3.医院感染预防与控制策略
预防与控制医院感染的着力点必须放在预防和控制医院感染危险因素上，减少了危险因素才能降低医院感染率。
(1)正确把握和恰当处理原发性、基础性疾病及其并发症，尤其是老年人、婴幼儿和免疫功能低下的患者，要注意他们是医院感染高发人群。这些人群医院感染的特点是:①临床表现往往不典型，易被原发病、其他慢性疾病的临床表现干扰或掩盖;②引起感染的多为条件致病菌或真菌，仍需进一步鉴别是致病菌、污染菌或细菌携带者;③这些条件致病菌大多对多种抗菌药物呈现耐药，因此需要按照药物敏感试验选择敏感的抗菌药物进行治疗。
(2)严格掌握侵入性和介入性诊疗的适应证和禁忌证。原则上尽量减少使用不必要的侵入性诊疗方法，必须使用时需注意以下问题:①严格消毒隔离制度，规范清洗消毒重复使用的器械;规范无菌操作;加强手卫生;②保护肠道菌群、维持微生态平衡和提高患者免疫力，以减少细菌移位所致的内源性感染。
(3)严格掌握放射治疗、抗肿瘤化疗和激素治疗的适应证、疗程、剂量及方法。
(4)合理使用抗菌药物。
(二)医院感染管理模式
医院感染管理是针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关因素，运用相关的理论和方法，总结医院感染的发生规律，并为降低医院感染而进行的有组织、有计划的预防、诊断和控制活动。随着医院感染管理工作的发展，不断将新的管理模式应用到医院感染管理中，如循证医学、风险管理、PDCA和QCC等管理模式。分别介绍如下。
1.循证医学在医院感染管理中的应用
循证医学( evidence-based medicine，EBM)即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是:任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据;任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这是加拿大David Sackett教授对于循证医学的定义。这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。医院感染管理中循证医学应用的目的，就是把最新的医院感染研究成果与临床实践相结合，是应用最多的信息(最佳证据)，通过谨慎、明确和明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动。其最终目的就是加强医院感染的管理，减少感染的发生。针对目前医院感染控制中普遍存在的几个问题，应用循证医学的方法对其进行剖析。目前我国医院感染管理中存在的主要问题:已证明有效的治疗或预防方法临床没有及时采用;已证明有害的治疗或预防方法临床仍在广泛使用。虽然近几年开始关注循证管理的问题，各项指南、标准的制定强调要有充分的循证依据，但在临床上仍然有很多有循证依据的有效控制方法没有很好的应用，如:①术前备皮:目前广泛采用的术前备皮方法会明显增加手术切口感染率。手术前手术部位备皮比使用脱毛剂或不备皮病人易发生手术部位感染( SSI)。有研究表明，用剃毛刀备皮的病人SSI率为5.6%，而用脱毛剂备皮或不备皮病人的SSI率为0.6%。术前24小时前备皮的病人SSI率＞20%，术前24小时内SSI率为7.1%，而术前即刻备皮SSI率为3.1%;术前短时间内剪除毛发比术前晚剃毛或剪毛的危险系数小( SSI率分别为1.8%和4.0%)。建议不备皮而用脱毛剂。我国大部分医院仍在按照传统的方法备皮。②围术期预防性抗生素的应用:有研究显示在术前0.5～2小时内静脉给予抗生素可有效预防手术部位感染降低SSI率，而术前2～24小时开始用药或术后3小时才用者，根本不能起到预防SSI的作用。我国《抗菌药物临床应用的基本原则》( 2004年)规定:外科手术预防用药目的是预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。应该遵守基本原则来决定是否预防用抗菌药物，并按照原则规定的给药方法使用。给药方法:接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(＞1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(＜2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。目前我国围术期预防应用抗菌药物常犯的错误是时机不当，术前不用，术后用;时间太长，一般4～5天甚至更长;选药不当，缺乏针对性;临床医生普遍担心不用或时间太短会发生感染。尽管国外已经有大量的研究证实，但医生仍不愿接受。医院感染控制具有自己本学科的特点，与针对个体的临床医学相比，医院感染控制的研究更复杂、更具计划性，更容易受具体环境、背景的影响。因此进行医院感染控制研究不能生硬地完全搬用循证医学在临床实践中的全部理论方法，而是要在实践工作中逐步建立起一套适应本学科特点的循证医院感染控制思维模式。这对于医院感染控制的发展将起到巨大的推动作用。医院要根据本院的监测数据，遵循国家的各项规范和指南的原则制定适合自己的医院感染控制策略和措施。
2.风险管理在医院感染管理中的应用
风险管理( risk management，RM)源于银行业，是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失和法律诉讼为目的。风险管理是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程;是把风险事件发生后的消极处理变为风险事件发生前的积极预防;是优先处理最大损失及最可能发生的事情。风险管理的三大步骤:风险识别、风险控制和规避风险。医院感染管理最大的风险就是发生了医院感染的暴发而没有及时发现、及时控制，就是发生了可以预防的医院感染。要规避风险就是要严格落实各项医院感染管理的法律法规，提高医务人员执行力，要在医务人员中开展医院感染风险教育培训，提高医院感染意识，自觉执行法律法规。
3.QCC和PDCA在医院感染管理中的应用
品管圈( quality control circle，QCC)就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体(又称QC小组，一般6人左右)，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法( QC777手法)，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。现代的QCC管理内容和目标突破了原有的质量管理范围，向着更高的技术、工艺、管理方面扩展。
PDCA循环是美国管理学家戴明先生提出的一种程序化、标准化、科学化的基本管理方法，又称戴明环。即通过计划( plan)、实施( do)、检查( check)和处理( action) 4个阶段的管理，使工作质量在不断循环中得到提高。医疗服务质量管理中持续质量改进的主要原则有过程改进原则、持续性改进原则和预防性改进原则，其特点包括目的性、持续性、主动性、全过程性、竞争性、创新性和效益性七大特性，其质量改进的内容以质量体系的改进为重点，以优质、降耗为核心，而医疗安全是关键。每通过一次循环，质量水平和管理水平均得到提高。
二、国内外最新进展
随着现代医学和医院的发展，医院感染问题变得日益严重和复杂。为了诊断或治疗目的，不断引进先进技术，如各种监护仪、导管、内镜、血液透析等，特别是一些高精而复杂的仪器需要采用侵入性诊断或治疗，不同程度地损伤机体防御系统，为病原体侵入提供了门户，而且为精密器材的有效消毒提出了新的要求，否则将大大增加医院感染的危险。医疗水平提高以后，有些过去的不治之症，现在可以延长存活时间，这些病人大多处于低免疫水平，极易受到感染，最主要是一些恶性肿瘤患者接受放疗、化疗或免疫抑制剂治疗而造成的严重免疫力低下状态。第15届国际器官移植学术会议( 1994年8月28日—9月2日，日本京都)亚洲国家器官移植现状专题报告会对肾脏移植的感染问题提出:由于免疫抑制剂的应用，移植后感染容易发生，严重的全身性感染是对患者生命最大的威胁;巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒及结核菌的感染明显增加，尤其是结核发病率较高。临床上抗菌药物的广泛应用和不注意合理应用，促使细菌产生耐药性和耐药基因转移;杀伤正常菌群，发生菌群失调;降低机体免疫力，使处于易感状态，从而引起感染，甚至发生耐药菌感染的暴发流行。在易感人群大量增加和多重耐药菌( Multidrug-Resistant Organism，MDRO)普遍存在的情况下，医院感染日益严重。因此，医院进入现代化阶段，医院感染也以不同于过去的特点，严重地影响着医疗实践，使得人们必须重视和着手解决这个问题，深入开展对医院感染控制理论、技术和实验研究。无论国内或国外都在加强对医院感染的各种预防和控制措施，医院感染发病率却仍维持在一定水平上。1983—1985年世界卫生组织在4个洲14个国家的47所拥有250～750张床位的医院进行医院感染发病率调查，不同国家、不同地区和不同医院有很大差异，平均9.9%( 3.0%～20.7%)。我国医院感染发病情况，2008年全国医院感染监测网现患率调查结果显示医院感染率为4.29%。2010年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)院内感染诊治策略新进展会议报道中国内地医院院内感染发生率约为8%。近年来我国医院感染暴发事件时有发生，2006年安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。2008年西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生医院感染，9名新生儿死亡。2009年天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中5例患儿死亡。2009年12月，广东汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生18例剖宫产患者手术切口分枝杆菌感染等事件均给患者造成了直接的伤害。
目前患者安全越来越受到全社会的重视，保障患者安全真正成了医院工作的重点。世界卫生组织( WHO) 2005年提出了医院感染与患者安全的问题。原卫生部2007年正式启动了医院感染与患者安全活动。2011年4月7日世界卫生日的主题是“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”。原卫生部与WHO当日在北京联合举办了首届合理用药会议，呼吁各界行动起来，共同抵御细菌耐药。细菌耐药性已经成为全球严重的公共卫生问题，随着抗菌药物在医疗、农业、养殖、畜牧等各个领域的广泛使用，细菌的耐药性也在不断增强。近年来，部分国家和地区甚至出现了几乎对所有抗菌药物均耐药的多重耐药细菌，这使得人类再次面临着感染性疾病的威胁。许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。感染预防和控制情况不佳会加重耐药菌感染的蔓延。住院病人是耐药微生物的主要储存库之一，携带耐药微生物的病人可能成为其他人的感染源。因此在2011年的世界卫生日，WHO推出六点政策和一揽子计划，制止抗菌药物耐药性的传播。当无其他抗菌药物疗法可用时，感染防控措施对控制抗菌药物耐药性的蔓延至关重要。
医院感染的损失:医院感染给国家、社会、家庭及个人均可造成巨大损失。首先是增加病人痛苦，甚至直接或间接导致死亡，其次是增加病人经济负担和国家或集体医疗费用，再加上住院时间延长，病床周转率下降，加重医务人员工作量，有时会引起严重的医疗纠纷。根据WHO报告，据估算每年由于医院感染和医源性感染增加的费用，在美国为45亿～57亿美元，在英国为10亿英镑，在墨西哥为15亿美元。
控制医院感染的效益:有人怀疑医院感染控制工作是否值得做，有无效益问题。为了评价医院感染监测和控制是否能有效地降低医院感染发病率，1985年美国疾病预防控制中心( Centers for Disease Control and Prevention，CDC)在全国进行了大样本抽样调查和统计分析，从不同角度、不同侧面对几十个因素进行回归分析之后，得出影响感染率最明显的综合指标。这项庞大的调研结果表明，在监测和管理下，外科切口感染率减少20%～41%，尿路感染率减少31%～41%，菌血症减少15%～35%，肺部感染减少27%，总计各种医院感染的32%得到预防。对于效益和费用的关系，不能只考虑预防医院感染所产生的费用，更应考虑控制了医院感染所带来的经济效益和社会效益。
1.降低感染率
Pittet和其同事在配备有2600张病床的医院开展研究，测定1994—2001年使用酒精类手消毒剂的直接成本、其他手卫生促进的直接或间接成本和医院感染的年发生率，1995—2001年间，手卫生项目的所有成本为131 988瑞士法郎，或每入院病人3.29瑞士法郎，医院感染的发生率从1994年的16.6% (入院病人)降至2011年的9.5%。可以看出单是手卫生这一项措施便有如此明显的效果，说明单从成本效果分析来看，医院感染控制是一项很好的投资项目。
2.提高生命质量及延长寿命
众所周知，医院感染可增加患者痛苦，甚至导致死亡，尤其是婴幼儿因医院感染的病死率非常高。因此无论医院感染的控制成本是多少，与人的生命比起来，都不值一提。
3.节省卫生资源
医院感染除了引起经济损失以外，还可增加卫生资源的负担。若发生医院感染，必然会延长住院时间，增加检查、治疗的次数，不仅增加患者经济负担，也导致额外卫生资源的投入。1例患者因医院感染导致增加的卫生资源有可能会满足1例新入院患者的需求。因此控制医院感染的重要性不言而喻，成本投入所产生的效果之大勿庸置疑。
4.提高医院声誉
随着社会的发展，科技的进步，人们对医院感染的认识越来越深入。若发生医院感染，难免会引起医疗纠纷，这对医院不仅是经济上的损失，更使名誉上受到影响，导致的后果可想而知。若发生医院感染暴发，被媒体曝光，严重影响医院的声誉和生存。因此控制医院感染的成本与整个医院的命运比起来，简直微不足道。
三、应用管理新模式，加强医院感染管理
(一)医院感染专业队伍建设
医疗质量是医院生存发展的命脉，而医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，因此，预防和控制医院感染是现代医院管理的一项重要工作。当前，医院感染已成为一个全球性的有关医院人群健康特别是门诊及住院病人康复的重要问题，也是一门结合当代卫生学、临床医学、微生物学、流行病学、护理学和管理学等学科的全职、全科医学的新型快速发展的学科。从我国二十余年医院感染管理工作的经验来看，医院感染专职人员素质的高低，是一个医院搞好医院感染管理工作的核心，而且随着医疗体制改革的深入、医疗保险制度的广泛实施，医院感染管理工作越显其重要，就越迫切需要业务素质高、作风过硬、有职业道德、技术精湛的医院感染管理专业队伍。因此，加强医院感染专业队伍的建设、开展其规范化管理已成为当前十分必要和紧迫的一项任务。
医院感染管理工作是个系统工作，需要涉及各专业领域的医务人员，只有做到构成合理，才能够承担医院感染管理和专业技术工作:一是要掌握较全面的流行病学、微生物学、感染病学、消毒学、抗菌药物合理使用以及医院感染管理学等各专业的基础知识，进而在工作实践中能够了解医院感染的发生、发展及转归;二是要掌握医院感染的发病机制，探讨预防、治疗医院感染疾病的方法及手段;三是要掌握对医院感染性疾病的正确评估，并能对在治疗中发生的医院感染性疾病患者的预后进行综合性评价;四是要掌握细菌耐药的发生机制和抗菌药物的合理使用，指导临床合理用药，提高抗感染药物的疗效;五是要掌握各种无菌操作技术方法，制订正确的消毒隔离制度和职业卫生安全防护制度等。根据以上要求，医院感染专业队伍的建设可从以下几方面入手。
1.科学合理配置专职人员
感染管理科是赋予一定管理职能的业务科室，专业知识和能力需要多年实践积累。各级各类医疗机构应根据本单位的规模、性质配备医院感染管理专职人员，做到专人专职、构成合理、队伍稳定。1000张床位以上的大型医院专职人员每250张床位配备1人，500张床位以上的医院不少于3人; 300～500张床位的医院不少于2 人; 300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构( 100张床位以下)应指定专人兼职负责医院感染管理工作。专职人员中要包括有一定处理感染性疾病工作经验的临床医师和护师，500张床位以上的医院还要适当配备公共卫生医师、从事微生物学、细菌学实验室工作人员以及具有抗生素使用知识和经验的临床药学人员，感染管理科负责人应从事医院感染专职工作五年以上。
2.建立医院感染管理专职人员标准，持证上岗
首先应对从事医院感染管理工作的专职人员的素质提出统一明确的要求，只有达到要求标准的才能从业，不是随便安置一人就能胜任该项工作。美国在1997年由感染控制与流行病专业学会和加拿大医院感染控制协会联合编制了专业人员标准，主要从专业人员的工作职责、任职资格、未来的发展、领导才能和个人品质等5个方面作出了明确的规定，即要求专职人员必须受过基本的教育，获得学士学位，有医院感染管理专业知识，还要有进取心、管理才能、敬业和协作精神。只有达到上述要求的人员才能胜任和从事医院感染管理工作。这是美国近40年来医院感染管理工作的经验总结，因他们认识到专职人员素质的高低，是医院搞好医院感染工作的关键，因此对专职人员就应提出明确的要求和统一的评判标准，严格把关，建立一支高水平的专业队伍，以保证各项医院感染工作的顺利开展。我国目前尚缺乏医院感染专职人员标准，因此可借鉴美国的经验，参照他们的标准，结合我国的实际情况制定出适合我国国情的医院感染管理专业人员标准，要求医院感染专职人员必须通过考试，达到规定的标准，获取从业资格后方可上岗，实行持证上岗。只有这样，才能在短期内迅速提高我国医院感染管理专业队伍的素质，以满足医院感染管理工作的开展。医院感染专职人员的素质要求如下:
(1)医院感染专职人员基本素质要求:
员工的素质是技术类群体综合素质的表达，医院感染管理专业特性决定了人员构成的多元化，如:医、药、护、技、管。多科综合门类的专业分工要求不同，工作职责划分明确，每人有各自的专业技能并发挥不同功能角色，所产生的各自影响亦不同。但是共同素质可归纳为:爱岗敬业精神，钻研业务精神，吃苦耐劳精神，乐于奉献精神，独立完成任务的能力，实事求是的科学态度，专业内协调能力，严格执行纪律和法规的自觉性，富于创新精神。
(2)学科带头人基本素质要求:
学科建设的好坏关键在于学科带头人(科主任)管理思路，他(她)是医院感染管理专业领域人才队伍的“标尺竿”、“领头羊”和“火车头”，要有良好的素质，德才兼备。首先要有优良的思想品德，要热爱医院感染管理专业，有强烈的事业心和责任感，有火热的激情，有高尚的医德医风，有坚韧不拔的意志和心理素质。其次，具有厚实的医学理论基础，丰富的专业知识和技能，完善的智能结构，知识广博，专业精深，专业方向明确，有较好的学术威望和影响。另外，有较强的学术组织能力，能驾驭全局，组织各种学术组织的技术交流与活动，能吸纳信息，掌握国际国内最新动态，对学科建设有独到的见解、发展规划、决策及方向，有较好的管理能力和业务能力。同时，还应有科学严谨的作风，学风正派，求真务实，头脑灵活敏锐，富有洞察能力和理论概括能力，以良好的作风和形象来影响本专业人才队伍。还有，具备创新精神和开拓进取精神，有探索医学科学中未知的内在规律的热情和执著的追求，有创造性的思维方式，坦诚相待、善于团结大多数同志一道工作，以科学的头脑和人性化管理手段，站在全局高度，充分发挥每一位专业技术人员的聪明才智，充分体现群体创造力。反对弄虚作假及搞伪科学，真心实意实施传、帮、带，搞好继续教育，构造合理的人才梯队，创造条件，改善环境，积极打造学科建设“闪光点”。
3.规范医院感染管理的专业培训
由于医院感染管理学是一门新兴的边缘综合性学科，医学院校尚未开设该课程，医院感染专职人员在从业前对该学科的知识往往知之甚少，因此在从事该项工作前医院感染专职人员需经严格正规的医院感染管理专业知识的培训，才能真正胜任本职工作。各级卫生行政部门要通过各种形式加强感染管理专业人员在职培训，尤其要针对手术室、供应室、ICU、产房、新生儿室、血液净化等医院感染管理重点部门强化感染预防控制措施的培训，内容要实用可操作。由于目前此类学习班种类繁多，举办单位和渠道五花八门，鱼目混珠，没有统一的教材，没有统一的考核标准，教学质量堪忧，参差不齐。这样一来，培训班不少，但专职人员获益却不多。因此，有必要在全国建立多个医院感染专业人员培训中心，统一培训师资，只有这样才能迅速提高现有医院感染专职人员的业务水平，才能满足建立一支高素质医院感染专业队伍的需要。
4.加强专业人才引进、培养
各级卫生行政部门和医疗机构应认清当前控制医院感染的严峻形势，切实加强医院感染管理专业人才队伍建设，一方面要及时引进、吸纳优秀人才，另一方面要加强以医院感染监、控、管为中心的继续教育，培养一支既有敬业、爱岗、奉献精神、又有广博知识和精湛技术的队伍，保证医院感染管理事业持续健康发展。
(1)建立青年专业人才培养、选拔机制:
各级医疗机构要注重发现有潜力的青年院感专职人员，采取教育培训、压担子和安排完成急、难、险、重任务等措施，有针对性地进行培养锻炼，为他们实践成长、脱颖而出营造良好的环境。
(2)严格管理医院感染管理专家库:
由各单位推荐纳入国家、省、市医院感染管理专家库的专职人员要实施动态管理，每年进行年度考核，并根据实际情况及时进行调整，对其中工作积极、成绩突出的予以优先使用，对不思进取、工作失职、成绩不突出的，及时调整出专家库。同时，业务突出的优秀人才也将及时吸纳进入专家库。
(3)加强医院感染管理学科建设:
各级各类医疗机构要紧扣当前医院感染管理工作发展的需要，注重学术研究，充分发挥医院感染管理学科特色与专业优势，加强对医院感染管理的重点、难点问题的探讨，加强多学科的交流与合作，增强研究和创新发展能力，引导广大医务人员和全社会共同参与医院感染控制工作，形成自己的学术特色。
各领域的竞争，归根到底是人才的竞争，只有高素质的人才，才会有高质量的工作。从我国二十余年医院感染管理工作的经验来看，专职人员素质的高低是一个医院搞好医院感染工作的关键，也是防止医院感染流行暴发事件的基础。而我国医院感染专业队伍整体素质不高，已制约了我国医院感染工作的发展。因此，应尽快地规范医院感染专业队伍的管理，迅速提高专业人员的水平，使我国医院感染管理事业有一个新的飞跃。
(二)多部门合作预防和控制多重耐药菌感染和传播
多部门(学科)合作( multi-disciplinary team，MDT)是近年来国际上提出的重要医学模式。强化MDT理念，加强多学科协作同样适用于医院感染管理领域。预防和控制多重耐药菌感染及传播是医院感染管理的重点，更需要深入贯彻MDT理念，加强多学科间的合作。多重耐药菌产生和扩散的原因相当复杂，其中30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是由于抗菌药物的选择压力所致，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员及药剂科、检验科及医院感染管理科等科室人员共同协作完成。根据“三级综合医院评审标准及实施细则”当中的“有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制”的评审标准要求，首先应在医院感染委员会下设立多重耐药菌管理组，由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《医院制度汇编》，并要求相关科室执行。多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务处、护理部、检验科、药学部及临床科室协作进行，加强院感科与各部门的联系，避免院感科单枪匹马、孤军奋战、缺乏合作意识，同时提高临床科室的执行力，以期达到由多部门对细菌耐药的联合干预。
1.临床科室
(1)加强医务人员手卫生:严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
(2)在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播:尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，隔离房间或床头应当有隔离标识(蓝色)，在患者的医嘱中也应注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。
(3)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
(4)医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
(5)医务人员在进行诊疗操作时，特别是在实施各种侵入性操作时，应严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
(6)加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
(7)严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
(8)患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
(9)各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
2.药学部
(1)有抗菌药物合理使用管理组织与制度;有分级管理制度及具体措施。
(2)定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
(3)有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析(微生物室协助完成)。
(4)有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析(微生物室协助完成)。
(5)各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。
(6)每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。
(7)有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实;有I类手术预防性抗菌药物使用规范。
(8)每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
3.微生物室
(1)发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室(并有记录)，以便采取有效的治疗和感染控制措施。
(2)有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。
(3)每季度公布ICU、呼吸科、儿科、血液病学科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。
(4)每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
(5)每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。
4.医务处及护理部
加强对临床科室的监督、管理和指导，负责督促医生及护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，促进临床科室切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。
5.医院感染管理科
(1)每天通过院内电子病历系统或到微生物室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。
(2)到临床科室指导医务人员对多重耐药菌感染病人实施消毒隔离措施，对存在问题及时指出，对改进情况进行跟踪、督查、落实，体现持续改进。
(3)每季度对各科室抗菌药物合理使用(包括围术期)、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。
(4)制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行多重耐药菌感染的危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率指标的监测检验防控的有效性，资料要详实。
随着医学科学的飞速进步，加上新病原体的出现、多重耐药菌感染不断增多、新的侵入性诊疗技术的广泛应用等，医院感染控制工作面临巨大挑战，医院感染管理除了要常抓不懈之外，还应采用新的理念和先进的手段，而MDT医学模式对于发现和解决多重耐药菌感染控制问题，具有独特的优势。因此，做好多重耐药菌防控工作，良好的多部门(学科)合作是前提，制定的制度既要高标准更要符合实际，立足本土是根本，认真培训指导、现场反复督导、严格考核是关键。
(三)医院感染暴发的预防及早期发现、早期干预
2006年原卫生部颁布的《医院感染管理办法》对医院感染暴发( outbreak)定义为:在医疗机构或其他科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发是医院感染流行( epidemic)的一种特殊形式，二者有时很难区别，在实际工作中往往不再深究其概念上的差别，而相互通用。但医院感染暴发在发病地域上较为局限，一般只涉及一个科室或1～2个病房。同一局部地区同源感染的病例超过3例(含3例)称为医院感染暴发。医院感染流行，是指任何在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学上有显著性。医院感染暴发对病死率、经济损失和医疗机构的声誉影响重大。因此，医疗机构应尽早发现、及时调查。及早发现暴发有助于限制病原体通过医务人员或污染物品在患者中传播。暴发可能首先由护士、医生、微生物学家、其他医务人员或医院感染监测发现。医院感染专职人员在开展流行病学调查前，应认真分析初步信息，判断医院感染暴发是否真正存在，并估计受累及的病人群体和范围。如果发现是假暴发，应该及时停止流行病学调查，避免不必要的人力、物力和时间的浪费。造成假暴发的原因主要有:标本在收集、运输和实验室处理的过程中的环节被污染;医院感染监测系统的改变，如医院感染病例的定义改变、医院感染监测方法的改变等;实验室方法的改变，如新的方法提高了病原菌的检出率。专职人员要根据有关资料，分析可能的感染源和感染途径，必要和有条件时，可请求有关部门和人员支援，如:进行病原体的分子生物学同源性检测、流行病学资料分析等。对散发医院感染病例，也要定期分析危险因素。如果确定是暴发且确定或初步确定了感染源和感染途径，应及时采取有效的处理和控制措施，如交叉感染(人员间感染)，可根据病原体采取隔离和屏障预防;手传播，可采取加强洗手、分组护理等措施;空气传播，可采取合适的通风隔离患者;水源传播，应检查水供应系统和所有液体容器，使用一次性器械;食物传播，应处理危险食物。一旦采取处理措施，仍应当持续监测，观察措施是否有效，无效或效果不明显时，认真分析原因及修正措施，再通过监测评价。当感染源和感染途径不明确时，可以针对可能的感染源和感染措施，在不停止调查的同时，采取比较广泛的控制措施，并根据调查结果不断修正评价。积极救治患者应当与分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施同步进行，不能顾此失彼。
2009年原卫生部颁布了《关于印发〈医院感染暴发报告及处置管理规范〉的通知》，因此医疗机构要高度重视《规范》的贯彻落实，建立责任追究制，医院院长作为第一责任人，组织制订并贯彻落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发，保障医院感染管理工作的顺利开展。
(四)重复使用医疗器械和物品的集中管理
随着现代医学和医院的发展，医院感染问题变得日益严重和复杂，它不仅给病人增加很多不必要的痛苦，而且增加了额外的住院治疗费用，同时也给医院和社会带来了极大的损失。只有采取强有力的措施防止医院内的感染，才能使医院达到真正的医疗效果。
2004年5月第57届世界卫生大会审议了《关于患者安全工作的进展报告》，并成立了“患者安全国际联盟”( World Alliance For Patient Safety)，该联盟将2005年—2006年的主题确定为“清洁卫生更安全”( Clean Care is Safer Care)，其关注的焦点就是如何预防与控制医院感染，以确保患者获得安全的医疗服务。其中，符合清洁、消毒、灭菌要求的物品用于患者是该活动的一项重要内容。医院重复使用医疗器械是今后的一种发展趋势，它既能降低成本，提高医院经济效益，又能够减少废弃物的排放，有利于环境保护。而消毒供应中心是医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及灭菌物品供应的部门。因此消毒供应中心无论规模大小，其工作直接影响着医疗质量、患者和医护人员的安全，与医院感染有着密切的关系。
国外医院消毒供应室的管理模式主要采取集中管理模式。如美国及某些欧洲国家多采用由中心供应室向全院供应无菌物品的管理模式，日本的医院供应室通过电脑联网与手术室进行沟通，经过自动搬运系统或自动保管及传输系统或机器人进行物品转运交换，供应室内基本实现了机械化、自动化的清洗和灭菌。早在几年前，我国香港、台湾就实施了手术室与中心供应室一体化的管理模式。香港医院的中心供应室普遍实行专业化、系统化管理，全院消毒物品均由中心供应室集中回收、清洗、包装、灭菌、储存、发放。手术器械和一次性物品全部由中心供应室集中供应，敷料、物品的采购由中心供应室提出计划，交由专业、物资部门办理，这种专业化系统化的管理模式，运用了现代管理理论，达到了分工合理、责权利相适应、有效使用资源的管理效果，利于医院整体目标的实现。在香港，必须具有一定规模的地区大型医院才可以设立消毒供应中心，其辖区内的小型医院、诊所均须到具有认证资格的消毒供应中心完成消毒工作。
我国对医院消毒供应工作比较重视，1988年原卫生部从行政管理角度颁布了《消毒供应室验收标准(试行)》，对解决当时医院输液热源反应和注射部位感染频发的问题发挥了积极作用。自该文件颁布20多年来，社会经济快速发展，大量一次性使用无菌医疗用品应用于临床;以缩短平均住院日、降低医疗支出为目的，医院改革逐步深化，医院手术台次增加，致使医院消毒供应承担的任务发生变化，从玻璃输液瓶、玻璃注射器转化为手术及各种需要消毒灭菌的诊疗器械，而成为医院感染控制的重要部门。为进一步规范消毒供应中心的管理，原卫生部于2009年发布实施了医院消毒供应中心“新国标”，即《管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准》三个强制性卫生行业标准(卫通〔2009〕10号)。为此，对医院消毒供应中心的工作要求也在不断提高。
根据原卫生部2009年医院消毒供应中心的管理要求，医院应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据原卫生部有关的规定进行处理，也可集中由消毒供应中心统一清洗、消毒。外来医疗器械应按照WS310.2的规定由消毒供应中心统一清洗、消毒、灭菌。医院消毒供应中心应在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。医院应将消毒供应中心纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和发展规划相适应;将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。鼓励符合要求并有条件的医院消毒供应中心为附近医疗机构提供消毒供应服务。消毒供应中心应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。
开展消毒与灭菌的有关工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。对使用的进入人体无菌组织或器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、黏膜的器械和用品必须达到消毒要求。使用的一次性医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
医疗器械、器具和其他物品根据其危险性分为高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。消毒时需要根据其危险性分别采取相应的消毒措施。高度危险性物品是指进入人体无菌组织、器官的物品如外科手术器材和装置、心血管支架、移植物等，对高度危险性物品使用前必须经过灭菌处理。中度危险性物品是指与黏膜密切接触的物品如呼吸机、胃肠镜等，低度危险性物品是指不与黏膜接触仅与完整皮肤接触的物品如床单、墙壁、地面和家具等。
1.高度危险性物品
指进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品，对高度危险性物品使用前必须经过灭菌处理。高度危险性物品灭菌前应当彻底清洗、干燥。此类物品的灭菌方法包括热力灭菌、环氧乙烷灭菌、低温甲醛蒸气灭菌和过氧化氢等离子体灭菌等方法以及用各种灭菌剂如戊二醛、二氧化氯、过氧乙酸和过氧化氢等进行灭菌处理的方法。使用的灭菌器械和消毒剂应为原卫生部批准的产品，使用时应按厂家说明书进行操作。
2.中度危险性物品
指与黏膜密切接触的诊疗器械、器具和物品，对中度危险性物品应当采用高水平或中水平消毒法。直接进入人体体腔道接触黏膜的中危器械如胃镜、肠镜、阴道镜等，使用后常常附着大量不易清洗干净的黏液，消毒难度大，引起感染的机会较多。间接接触黏膜或皮肤的医疗用品，如:呼吸机管道、吸氧管等物品，其结构特殊，不易清洗干净，且主要用于免疫功能低下、易发生感染的病人。对这些中度危险性物品的清洗、消毒处理应特别注意每一个环节。
3.低度危险性物品
指不与黏膜接触仅与完整皮肤接触的诊疗器械、器具和物品，对低度危险性物品，由于其只直接或间接与病人健康无损的皮肤相接触，一般只需低水平消毒或清洁处理，需要消毒时常用消毒剂喷雾、浸泡或擦拭消毒。
4.选择消毒、灭菌方法时的原则
(1)使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用范围和方法使用。
(2)根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。
1)对高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
2)对中度危险性物品，进行高水平或中水平消毒处理。
3)对低度危险性物品，一般可用低水平消毒或只作一般的清洁处理。
5.根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒灭菌的方法
(1)对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。
(2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。
(3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。
(4)对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和(或)延长消毒作用时间。
(5)消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和(或)延长消毒作用时间。
6.根据消毒物品的性质选择消毒方法
(1)耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌;耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。
(2)不耐热、不耐湿以及贵重物品，可选择环氧乙烷或过氧化氢等离子体消毒、灭菌。
(3)对器械浸泡灭菌时，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。
总之，重视重复使用医疗器械的细节管理，是消毒供应中心预防与控制医院感染的重要措施。消毒供应中心通过制定可行的操作流程、质量标准，保证重复使用医疗器械集中回收、清洗、包装、灭菌、发放等操作流程质量，使流程既科学又实用，确保供应物品消毒合格，有效地切断医疗器械感染的途径。
(五)多种措施促进手卫生规范的落实
手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施。大量的研究及调查证实，医疗机构中医护人员手上携带细菌已经成为医院感染的主要致病源，即手传播医院感染比空气传播的危险性更高。直接或间接经手传播细菌而造成的感染占医院感染的30%以上。有人对香港大学皇家玛丽医院的新生儿重症监护室进行调查发现，随着医护人员手卫生依从率的上升，医院感染率显著下降。如果医护人员在诊疗工作中洗手不规范或不洗手，必然导致病菌通过手媒介传染给不同患者甚至是医护工作者本身。有研究表明采用肥皂加流动水洗手，可使手上的细菌数量减少60%～90%，基本上达到清除细菌的要求。因此，世界各国对手卫生均给予了高度的重视，采取了各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生。1985年美国CDC发布了《洗手与医院环境控制指南》。1995年美国感染控制和流行病协会( APIC)发布了《医疗机构洗手与手消毒指南》。2002年10月美国CDC又发布了《医疗机构手部卫生指南》。然而，我国医务人员手部卫生的现状不容乐观，医务人员普遍缺乏洗手意识。中国疾病预防控制中心、原卫生部消毒卫生标准委员会曾对上海、北京、广州等3城市8家医院的562名医护人员进行调查，结果发现医务人员在工作中有近50%的人不洗手。我国各大医院医务人员只有1/3达到必要的洗手次数，有资料显示护士平均洗手率仅为16.36%，每天进行手部消毒超过3次的护士只有41%，而在医生中只有16%。在洗手的人中，洗手合格率也不高，医师洗手的合格率为47.83%，护士洗手合格率为66.28%，双手全部合格率为52.29%。不同科室医护人员手部带菌情况也存在明显的差异，其中重症监护护士手的合格率较高。护士手的合格率普遍高于医生，医生手污染的细菌数高于护士30倍，原因可能与是否正确洗手有关。因此，医护人员手卫生的重要性不容忽视。针对这种现状，2009年原卫生部颁布了“医务人员手卫生规范”，促使我国手卫生工作的理念和措施发生了重大的变革，并改变了医院管理者、医务人员的手卫生意识，提高了手卫生的知识，对我国落后的手卫生设施产生了重大的冲击。该指南加速改变和抛弃了那些不良的手卫生习惯，使我国的手卫生工作尽快与国际发达国家接轨;同时使我国对医疗机构手卫生工作的监督做到有法可依，医疗机构手卫生工作有了发展的方向和努力的目标;另外对患者的手卫生甚至全民的手卫生习惯产生了积极的影响。要贯彻和落实好医务人员手卫生规范，必须采取多种措施:
1.医疗机构应当建立并落实医院的手卫生制度，定期开展手卫生工作的全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识、正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒达到规定的要求。
2.配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生制度提供必要条件，提高医务人员手卫生的依从性。包括提供流动水、配制数量和放置位置合适的洗手池和水龙头开关、合格的手清洁剂与手消毒剂等。
3.严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或者手消毒。在卫生洗手、手上没有可见污物时，可用速干手消毒剂消毒双手来代替洗手。洗手或手消毒后应防止手部的再污染，并注意护肤。
4.医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
5.医疗机构应当每季度对重点部门( ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等)按照正确的监测方法对手消毒效果进行监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。
同济医院根据原卫生部有关规定，加强了医务人员的手卫生管理且成效显著。如规定每个治疗车(盘)、诊疗台、每个患者床头、ICU病房门口均配有手消毒剂;开启的手消毒剂按照规定注明开启时间;使用时间不超出规定时间;全院开展手卫生培训，定期到病房督导;每季度将手消毒剂使用情况反馈给临床科室，以促进质量持续改进。2009年基线调查时，手消毒剂领用量及每病床日手消毒剂使用量分别为5900ml、4.75ml。实施全面干预措施后，2012年手消毒剂领用量及每病床日手消毒剂使用量分别为106 800ml、41.88ml，分别上涨了17.10倍及7.82倍。这与美国专家Behnke M及Chakravarthy M的研究结果一致。Behnke M的研究结果显示ICU病房的手消毒剂用量平均达到了83毫升/床·天，非ICU病房达到18毫升/床·天，Chakravarthy M的研究结果显示在该院含酒精的手消毒剂达到2620升/月，医院感染率可以达到零容忍的目标。同济医院2012年ICU病房手消毒剂用量达到41.88毫升/床·天，感染率为4.17%，尽管与基线调查阶段相比已有显著成效，但与国外先进医院相比还有一定差距，有进一步提高的空间。
医疗机构的手卫生工作任重道远，尤其是提高医务人员手卫生的依从性，是每一所医疗机构和每一位医务人员所面临的严峻挑战，需要大家的共同努力，建立起医院的安全文化，营造一个“控制感染，从手卫生开始”、“关爱病人，关注手卫生”，人人注意手卫生的氛围，手卫生工作的灿烂明天就一定能到来。
(六)医院被服规范化管理
污染的被服会被各种病原体污染，如血液中可能载有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒，尿液中有巨细胞病毒( CMV)，粪便中有沙门菌、轮状病毒、甲型肝炎病毒、隐孢子虫。即使不是腹泻的病人，其大便中也可能会有耐万古霉素肠球菌或艰难梭菌。因此，如果污染被服处理不当，医务人员被病原体污染后会将其传播给其他病人，是医院感染防控工作中不可忽视的环节。
在医院被服管理中，主要分为两方面进行管理，一方面是临床科室被服的日常管理，另一方面是洗涤中心被服清洗消毒的管理。针对临床科室被服的管理，首先要建立健全各项规章制度。根据相关法规，制定《洗涤中心工作制度》、《洗涤中心消毒制度》和《工作人员锐器伤登记制度》等一系列规章制度，对工作进行细化，各项工作落实到人，做到有章可循。另外，医院被服的管理要明确工作职责，责任到人。医院感染管理科主要负责制定制度、业务培训、技术指导以及监督检查制度落实情况;总务科负责督促检查;轮换库和洗涤中心分别指定专人负责日常的医院感染工作。同时，由于被服清洗收集运送人员多为社会聘用人员，这些人文化层次较低，没有医学基础，专业技术缺乏，消毒观念淡薄，自我保护意识差，针对这类人群需要丰富培训方法，制作多媒体课件，采用幻灯、板报、下发宣传材料等多种形式，用通俗易懂的语言讲授医院感染知识，使他们掌握一定的医院感染知识，有效执行这些制度才能保证工作的顺利开展。
医院被服的流通环节中，应重视环节管理。如更换被服时，尽管直接接触污染的被服感染疾病的危险性不高，但是医务人员仍应小心处理污染的被服。尤其是尽可能少接触和最低程度抖动污染被服，以避免污染空气和处理被服的工作人员。因此，护士在更换被服时，应戴清洁手套，必要时穿防护衣，操作时动作应轻柔快捷，更换后直接将污染被服放入治疗车下层，不得放在地上或其他台面上，避免污染其他环境。护士将更换后的被服用治疗车从病房推至杂用间，放入蓝色防漏污物袋;被血液或体液明显污染的被服装入黄色防漏污物袋;传染病房被服装入棕色防漏污物袋。污物袋不得过满。治疗车使用完毕后用500mg/L有效氯消毒液擦拭消毒，医务人员脱掉手套后应洗手。轮换库工人每日上午负责到各病房杂用间收集污染被服，收集人员要求穿工作服，戴帽子、口罩、手套，做好个人防护，与病房人员共同清点被服数量，清点时关闭杂用间门，清点工作结束后，由病房保洁人员用500mg/L有效氯消毒液对杂用间环境及污物车做彻底清洗消毒。轮换库工人将清点后的污染被服用白色织物包装袋密封包装后载入专用运输车并走运送污物的电梯送至轮换库。在轮换库，白色织物包装袋直接装入转运车送院外洗衣房清洗消毒。
污染被服在清洗前在洗衣房分捡。分捡时，应仔细检查各类织物内是否有金属等利器，防止意外伤害。被服的洗涤分为:①被套、床单、枕套及包布;②病员衣物及彩色被服;③手术服;④工作服;⑤传染病类被服;⑥妇产科及婴儿的被服。根据不同的分类严格按照:过水→排水→主洗→中速脱水→过水三次→中和→排水→进水高速脱水程序洗涤。有色被服和白色被服分开洗涤，洗涤过程中根据污渍的程度选择相应的洗涤时间、洗涤原材料的洗涤用量，保证被服的洗涤质量。被服清洗消毒方法为职工被服、病人被服，必须分机、分批专人专机洗涤，婴儿被服专机洗涤。一般被服洗涤消毒(无明显污染)用500mg/L含氯消毒剂消毒水90℃，消毒洗涤材料进行煮洗30～40分钟后漂洗;传染被服在封闭间消毒灭菌、隔离洗衣机专洗，必须用1000mg/L含氯消毒剂和消毒洗涤材料90℃以上水温煮洗40～50分钟后漂洗;重污渍被服(血、脓、便、药水、地渍)由除渍室处理后，用传染被服洗涤方法洗涤消毒。污衣收集袋用500mg/L含氯消毒剂90℃以上水温煮洗30～40分钟后清水漂净;运输工具用500mg/L含氯消毒剂消毒水擦拭后用清水擦净，运输车箱内紫外线灯每天2～4小时消毒灭菌;分捡房每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭所有物品及地面两次(早、晚各一次)后用清水擦拭干净，清洁渠道，无人时开启紫外线灯;除渍室工作前后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭室内设施、地面，并用清水擦拭干净，保持室内通风，清洁渠道。洗涤设备间工作前后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭设备地面，用清水擦拭干净，保持洗涤设备间通风。
工作人员被服、病人被服、一般污染、传染性被服，洗涤消毒后应分批(类)烘干，熨烫平整，折叠存放，不得混淆，新生儿被服不得与其他被服储存。洗涤完被服后，洗衣机消毒应用消毒水水温90℃以上、500mg/L含氯消毒剂煮洗30～40分钟消毒后清水滤净。工作人员工作前后，必须用肥皂流水洗手，工作时穿工作服，工作完后必须脱下工作服清洗消毒，每天一次换洗，每天下班后必须进行淋浴。
使用后的医用织物与洗涤后的清洁织物应有专用车辆/工具和容器运输，不得混装混运。运送使用后的医用织物与洗涤后清洁织物的专用车辆/工具和容器应有独立固定的存放区域，并有明显标识，该区域应有上、下水设施。每次运送使用后的医用织物完毕后，其专用车辆/工具和盛装容器应及时进行消毒。洗涤后清洁织物应储存在清洁干燥处，储存过程中应防止二次污染，如被污染应重新洗涤。接触传染病房被服的洗衣机及运送车应用含氯消毒剂消毒;接送车辆每天用清水或500mg/L含氯消毒剂溶液擦拭一次。
医院被服管理中特别需要强调的是:所有的被服使用后都是污染的;没有证据证实隔离病人被服所载有的病原体比非隔离病人高;湿的或被血液、体液污染的被服必须密闭包裹起来，避免污染其他环境;被服内不要混有针头等锐器，以免造成针刺伤;为避免污染被服对环境的扩散，不要抖动被服，应就地装入包装袋内。但目前实际工作中，为防止被服的流失，仍在清点被服数量，因此，被服的清洗消毒管理还有待进一步的质量持续改进。在今后的工作中，需要进一步优化流程，取消清点环节，直接将污染被服在床边放入污物袋内，特殊感染病人的污染被服放入可溶性包装袋内，以避免被服的清点过程中造成的疾病传播。
总之，医院被服的医院感染管理与控制对于杜绝交叉感染，保障患者安全起着非常重要的作用。临床医务人员和后勤服务人员应高度重视此项工作，加强学习，用先进的科学知识指导实际工作。
四、院感案例
(一)医院感染暴发控制
新生儿病房在一个月内陆续出现多例院内真菌血症新生儿，院感专职人员利用PDCA循环法对这一院内感染暴发事件进行处理。
PDCA循环是美国管理学家戴明先生提出的一种程序化、标准化、科学化的基本管理方法，是全面质量管理所应遵循的科学程序，它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序，PDCA即Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(处理)的缩写，它通过计划、实施、检查、处理4个阶段的管理，使工作质量在不断循环中得到提高，其可用4个阶段、8个步骤来展示反复循环的工作程序。
1.计划阶段( plan)
步骤1:分析现状，找出存在的质量问题;
步骤2:分析质量问题产生的各种影响因素;
步骤3:找出影响质量的主要因素;
步骤4:针对影响质量的主要因素制定措施，提出改进计划。
2.实施阶段( do)
步骤5:按照既定的解决对策认真付诸实施。
3.检查阶段( check)
步骤6:检查实际执行的结果，看是否达到计划的预期效果。
4.处理阶段( action)
步骤7:总结执行对策中成功的经验，并整理为标准，以巩固成绩，防止失误;
步骤8:对不成功或遗留问题转入下一个PDCA循环解决。
下面是利用PDCA循环法处理新生儿病房发生院内真菌血症暴发的具体做法:
(1)计划阶段( P) :
通过现场调查，发现患儿平均孕龄为27.4周，平均出生体重为1112.9g，所有病例均为早产儿、极低体重儿，大部分使用呼吸机，均接受静脉营养，感染前住院时间较长，平均为15.4天，感染前均单联使用了头孢类及亚胺培南这两种抗菌药，并且从入院就开始使用，头孢类使用时间平均超过7天，临床表现无特异性。实验室检测结果: 12例患儿共检出两种菌种，白色假丝酵母菌8例，近平假丝酵母菌4例，均为单菌种感染，所有菌珠对氟康唑均敏感，白细胞＞20 000/mm33例，＜5000/mm39例。通过调查发现，这些患儿均具有发生真菌血症的高危因素:早产儿、极低体重儿、使用呼吸机、长时间使用抗菌药、静脉营养。针对菌种的高聚集性及这些高危因素，提出了以下改进措施:隔离患儿、改用一般性抗菌药、调整静脉营养制剂种类、严格医务人员手卫生、严格无菌操作、每天清洁消毒温箱两次、谨慎使用激素类药物。
(2)实施阶段( D) :
院感科以整改通知书方式将上述改进措施通知新生儿病房主任、护士长，院感专职人员每天到病房督查，看是否真正落实整套整改措施。
(3)检查阶段( C) :
院感科采用目标性监测方法中的过程监测和结果监测对整改措施落实情况进行检查。执行改进措施两周后，新生儿病房不再出现真菌血症暴发患儿，真菌感染暴发得到有效控制。
(4)处理阶段( A) :
通过本次新生儿病房真菌感染暴发的调查与处理，发现新生儿由于免疫功能低下，器官、系统发育尚不成熟，特别是低出生体重早产儿，在频繁接受侵入性诊疗操作及长时间使用广谱抗菌药，而医务人员又没有严格执行消毒隔离措施的情况下，极易发生院内真菌感染及真菌感染暴发，采取综合的院内感染控制措施，就可有效地预防和控制新生儿院内真菌感染。因此，在新生儿病房应严格执行消毒隔离措施、严格无菌操作及手卫生、合理使用抗菌药、谨慎侵入性诊疗操作及使用激素类药物。
(二)手卫生管理PDCA持续改进
背景:医务人员的手卫生是引发医院感染的重要因素之一，医务人员手上携带的病原菌是医院感染重要致病菌。手卫生是一种最经济、最基本、最简便易行而有效预防与控制病原菌传播的手段。2005年，世界卫生组织( WHO)颁布的《手卫生指南》中指出，在没有明显污染的情况下，使用含酒精的手消毒剂是金标准。2011年原卫生部三级综合医院评审标准及实施细则中对手卫生也提出了详细的管理规范。因此，加强手卫生管理非常重要和有意义。
Plan: 2006年5月，采用随机抽样的原则，医院感染管理科共调查52个病区260名医务人员的手卫生相关知识及行为，其中医生110人，护士150人，通过调查发现:医务人员普遍缺乏手卫生知识的系统培训，洗手正确率( 65%)及洗手依从性( 68%)均较低，工作忙碌、缺乏时间是影响医务人员手卫生行为的最主要因素。因此，通过本次调查显示，手卫生管理在同济医院仍然较薄弱，加强管理迫在眉睫!
Do:
1.制定手卫生管理制度、SOP。
2.根据现实状况每年制定手卫生管理计划，循序渐进不断完善。
3.开展宣传培训，不断提高医务人员卫生意识，提高依从性。
4.加强督导检查，及时发现问题，分析手卫生优势和劣势，采取更有效的措施落实各项管理规范。
5.在全院印制并张贴6步洗手法的流程图。要求每瓶手消毒剂注明开启日期。
6.全院临床科室统一配备纸巾盒，重点科室安装非接触式水龙头，统一门诊手卫生设施要求。
7.根据各科室手消毒剂消耗量开展手卫生监测工作。
8.临床科室在每个病房的门口及病历车上放置手消毒剂，供医务人员和病人或病人家属使用;病人餐前手卫生改为用手消毒剂。
9.进一步完善手卫生设施。
10.将手卫生检查纳入院感质量管理中，每年的检查标准根据实际情况不断修改逐渐提高。
11.将每季度各科室手消毒剂和纸巾的领用量每月在《医院感染简报》上公布;现场检查无纸巾、手消毒剂的病房扣分，并与奖金挂钩。
Check:
1.2009年全院手卫生设施按照标准配备基本到位，临床科室(住院部和门诊)每个洗手池均配备了洗手液。临床科室(住院部和门诊)每个治疗车(盘)、诊疗台、病历车、重症患者床头、ICU病房每张床旁都配有手消毒剂，大多数科室每个病室门口装有手消毒剂;临床科室(住院部)至少有一个洗手池(常用的)配有纸巾盒，并装有纸巾。部分门诊科室也装了纸巾盒。重点科室安装了感应式的水龙头开头。
2.2012年9月医院感染管理科组织对全院手卫生设施进行了专项调查，本次共调查150个科室，其中缺洗手流程图38个科室( 25.3%) ;缺擦手纸巾68个科室( 45.3%) ;缺洗手液14个科室( 9.3%)。
3.2007年全院共发放手消毒剂488瓶。2008年1—10月全院领取500ml洛本清347瓶，120ml洛本清1916瓶，健之素135瓶，较上一年手消毒剂用量增加近4倍。2010年快速手消毒剂用量按照毫升/床·天统计反馈后，促进了各临床科室的管理，尤其是新生儿科由第一季度的6毫升/床·天增加到了15毫升/床·天。但综合ICU仍然很低，他们错误地认为手套可以代替手卫生，大量使用一次性手套。
4.通过对ICU医护人员的培训，ICU手消毒剂使用量大大增加。2009年2.75毫升/床·天、2010年4.69毫升/床·天、2011年10.98毫升/床·天、2012年46.1毫升/床·天，2011年第四季度达到100毫升/床·天。
5.医务人员手卫生依从性不断提高。2012年9月医院感染管理科组织对医务人员手卫生依从性及合格率进行了专项调查，统计发现全院医务人员手卫生依从性及手卫生合格率均有不同程度的提高。
Action:应进一步深入开展手卫生运动，树立手卫生行为典范，形成医务人员手卫生长效机制。具体措施包括:
1.领导重视和管理制度完善。首先要进一步开发领导层，在院级领导及医院感染管理委员会中，宣传手卫生的重要性，争取领导支持，并在全院周会上由院领导布置工作，形成落实手卫生制度的文化氛围。
2.争取医院的经济支持。为进一步促进手消毒剂的有效使用，建议医院将手消毒剂的领用不计入科室成本，由医院承担这部分费用，促进临床医务人员使用的积极性。
3.抓好教育培训，普及手卫生知识。医院感染管理科可以开展更丰富的手卫生培训，如开展手卫生宣传周活动及手卫生知识竞赛等，让医务人员、患者和患者家属同时参与，不断提高手卫生质量。
4.加强监测管理。医院感染管理科每月对医务人员手部卫生进行采样监测，并将检查结果通过OA平台及时反馈给科室，以不断改进工作，从而达到预防和控制医院感染的目的。