病例9

一、病史摘要

患者，女性，76岁。患者半年前无明显诱因出现午后发热，体温最高达38℃。在基层结核医院诊为肺门淋巴结结核，当地抗结核治疗1个月，自感良好，自行停药。近日患者无明显诱因出现午后发热，体温最高38.5℃，伴阵发性咳嗽，咳白色黏痰，查胸部CT示多发淋巴结肿大。患者有2型糖尿病病史10余年。左颈部及左胸部靠近左侧腋窝处可扪及多个肿大淋巴结，直径为1～10cm，表面皮肤无异常，质韧，活动度可，无明显触压痛。

二、辅助检查

血常规：白细胞2.54×109/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白109g/L，血小板88×109/L，中性粒细胞数1.37×109/L，淋巴细胞数0.77×109/L；血沉：65mm/h；骨髓穿刺细胞学诊断：骨髓象各系形态未见明显异常，血象内有核红细胞多见；血结核抗体：（+）。

三、影像资料

图9-1为胸部CT平扫肺窗图像：右肺上叶后段及右肺中叶胸膜下磨玻璃样结节，双肺下叶见少许条索状及斑片状阴影。

图9-2为胸部CT平扫纵隔窗图像：锁骨上、纵隔、腋窝及心膈角区多发淋巴结肿大，呈均匀软组织密度影，边缘较清，无明显融合。双侧胸腔少量积液。

图9-3为胸部CT增强扫描动脉期图像：增强后肿大淋巴结均匀轻中度强化，未见明显坏死；与周围血管分界清楚。

图9-4为胸部CT增强扫描延迟期图像：肿大淋巴结仍然呈均匀中度强化。

四、微信讨论

医师A 病变主要以淋巴结增大为主，淋巴结增大程度与肺内病变不匹配。淋巴结强化比较明显。病变初期症状也可以用全身系统病变解释。个人觉得淋巴瘤不能除外。肺内病变可能为淋巴瘤累及肺组织。淋巴结肿大，少融合，非霍奇金淋巴瘤的可能性大。

医师B 老年女性，咳嗽、咳痰、胸痛等症状半年，左颈、左腋窝等部位多个淋巴结肿大。胸部CT示右上肺后段及右中叶胸膜下磨玻璃样结节。但左下叶内基底段少许条索状阴影，右肺门及纵隔多发淋巴结肿大，有不均匀强化。白细胞减少，轻度贫血，血小板轻度减少，骨髓穿刺检查未见明显异常。患者近期发热，呼吸道症状明显，综上考虑：①肺癌及淋巴结转移可能，建议体表淋巴结穿刺，PET-CT检查，气管镜检查；②淋巴瘤或合并真菌感染或结核感染可能，结合穿刺病理完善真菌及结核相关检查；③血液系统疾病待排，进一步骨髓穿刺等相关检查。做淋巴细胞亚群及HIV检测，了解免疫状况，明确是否为特殊病原体感染的高危因素。结节病临床症状和影像学改变极不一致，即胸部X线片示肺门区肿块很大，但患者症状不明显。结节病早期为肺泡炎表现，胸片上呈腺泡样结节小斑片状阴影，以两侧肺门为中心向外扩散，结节影小者可呈磨玻璃样改变。中期则有肺间质浸润，表现为肺纹理增厚、粗乱及网状结节状阴影。晚期除有结节样改变外，尚有肺间质纤维化，病变甚者可见肺大泡。

医师C ①病史特点：老年女性，发热、咳嗽半年，有糖尿病史，体格检查左颈、左腋窝等多处淋巴结肿大；②辅助检查：白细胞减少，轻度贫血，血小板轻度异常，血沉增快，结核抗体阳性，骨穿未见明显异常；③CT示右肺多个结节影，纵隔淋巴结肿大，均匀强化，HIV阴性。初步考虑：恶性淋巴瘤、结节病、淋巴结结核。建议：做淋巴结穿刺，IGRAs检测，再做骨穿、免疫方面检测。

医师D 颈胸腹及腋窝多发淋巴结肿大，无痛性，无融合，边界清楚，强化比较均匀，贫血，发热，糖尿病多年，自体免疫力低下，首先考虑非霍奇金淋巴瘤。鉴别诊断：结节病，转移性淋巴结肿大，需行淋巴结活检。这也符合Ⅰ、Ⅱ期结节病的淋巴结肿大特点及肺内改变，只是临床表现不太像。

医师E 老年女性，结核抗体阳性，血沉增快，纵隔多发淋巴结肿大，肺内散在结节影及少许斑片影，贫血，白细胞减低，考虑慢性消耗性疾病：①糖尿病合并淋巴瘤；②结核。建议行淋巴结活检、气管镜检查、痰抗酸杆菌检查、痰普通细菌培养、癌胚抗原及免疫检查。

医师F 从糖尿病史及治疗史以及胸部CT表现双肺散在结节影，右侧胸腔少量积液，骨穿正常，我考虑还是淋巴结核合并血行播散性肺结核（简称血播）可能性大，血播早期胸片不明显，可以合并血小板及白细胞低，应该查T细胞亚群，会不会有合并肝结核可能？

医师G 老年女性，长期低热，伴无痛性全身淋巴结进行性肿大，近期出现呼吸系统症状，体检左颈部及腋下淋巴结肿大，活动度可，无压痛，余阴性。阳性检查：外周血三系细胞轻度减少，胸部CT提示多发淋巴结肿大，无肺内其他病灶，骨髓穿刺检查提示红系造血活跃，其他未见异常。既往有糖尿病史，抗结核治疗曾一度有效。发热伴淋巴结肿大，无肝脾大的疾病考虑：①血液病，骨髓穿刺结果可除外急慢性白血病，淋巴瘤不除外；②淋巴结结核，抗结核治疗1个月，曾一度好转，停药后症状加重且出现新的呼吸道症状，淋巴结结核不能除外；③转移癌或淋巴结炎，进一步淋巴结活检是正确选择。淋巴瘤属于实体瘤范畴，需淋巴结活检诊断，骨髓穿刺检查不能诊断淋巴瘤，只有转化成白血病才需骨髓穿刺检查证实。

医师H 老年女性，间断低热，咳嗽半年，左颈部及腋窝、纵隔、腹膜后淋巴结肿大，无粘连，边界清楚，无融合，轻中度强化，右侧少量胸腔积液，腹腔少量积液，考虑：①巨淋巴结增生症（Castleman's disease, CD）; ②淋巴瘤。

五、诊断结果

图9-5是淋巴结活检病理图。

病理诊断：（左侧腋窝淋巴结）霍奇金淋巴瘤结节硬化型。免疫组化：CD30（-）, CD20少数（+）, PAX-5少数弱（+）, CD2（-）, CD3（-）, CD15（-）。

最后诊断：霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）。

六、专家点评

（一）病史小结

患者老年女性，有糖尿病史，反复发热半年伴咳嗽、咳痰数日。体格检查扪及左颈部、左腋窝等多部位无痛性淋巴结肿大。血常规提示白细胞减少，轻度贫血，血小板轻度异常以及血沉增快、结核抗体阳性等异常结果。

但病史摘要提供的信息有些欠缺：①对发热描述不准确，半年前出现发热，这次发热持续多长时间？有什么规律？近日再次出现发热并伴有呼吸道症状，两次发热期间这么长时间，有无反复发热？②患者按肺门淋巴结结核治疗1个月，未描述清楚治疗与热退的时间关系。

（二）影像表现描述

胸部CT显示锁骨上、纵隔、腋窝及心膈角区多发淋巴结肿大，呈均匀软组织密度影，边缘较清，无明显融合。增强后肿大淋巴结呈均匀轻中度强化，未见明显坏死，无环形强化，与周围血管分界清楚。双侧胸腔少量积液。右上肺两个小磨玻璃结节。

（三）讨论点评

本例患者无论是临床查体还是影像改变都提示多处淋巴结肿大，对于广泛的浅表淋巴结和深部淋巴结都肿大者，首先要考虑淋巴瘤可能，其次是淋巴结结核，以及结节病、巨淋巴结增生症、恶性肿瘤淋巴结转移等。该患者有糖尿病病史，易想到合并结核病可能，当初误诊为淋巴结结核。胸内淋巴结结核常常为单侧出现，可多个聚集在一起，常伴有钙化；常常因中心干酪坏死，在胸部CT上形成中心较低密度而外周呈环形强化的特征性征象，本患者影像改变不支持该病。结节病系全身非干酪性肉芽肿性疾病，可累及淋巴结、肺、眼和皮肤；CT显示双侧肺门淋巴结呈对称性肿大为结节病的典型表现，可同时伴有纵隔淋巴结肿大，但少有融合；也可伴有钙化，散在或中心钙化或呈蛋壳样钙化，中心少见坏死；不易引起胸腔积液。巨淋巴结增生症是一种特殊的淋巴组织增生性疾病，可发生于任何年龄，以中年患者居多，CT表现为肺门或纵隔内孤立性的淋巴结增大，境界清楚，平扫密度均匀，增强后病灶明显均匀强化，典型病例内可见分支样钙化，与淋巴瘤鉴别困难。另外，影像表现必须充分结合临床病史资料，才能做出尽可能靠近真相的诊断。

七、小结

（1）淋巴瘤常常表现为浅表和（或）深部全身多处淋巴结肿大，表现在深部淋巴结肿大时常常累及肺门和纵隔，通常表现为双侧淋巴结肿大，呈圆形或椭圆形，少有融合，一般密度均匀，少见低密度坏死区和钙化，增强后轻中度均匀强化，无环形强化，常可引起胸腔积液。淋巴瘤还可累及肺组织，表现为结节、斑片或实变影。淋巴结或肺组织活检病理检查为确诊手段，骨髓穿刺及活检有时也能得出确诊依据。

（2）抓住肺门纵隔肿块影在CT平扫和增强的特点，想到常见几种疾病的鉴别及特征性征象，再充分结合临床资料，尽可能做出恰当的影像学诊断。

（供稿医师：袭媛；点评专家：吕圣秀；编辑整理：孙增勇；审阅：王璞）