病例8

一、病史摘要

患者，男性，36岁。1个月前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，无咯血，不伴有盗汗，体温最高38.2℃。查体无特殊。

二、辅助检查

血常规：白细胞11.88×109/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白98g/L，中性粒细胞百分比86.5%，淋巴细胞百分比9.5%，嗜酸细胞0.4%；血沉：43mm/h；肿瘤系列：（-）；血清结核抗体：（-）；痰抗酸杆菌涂片：（-）。

三、影像资料

图8-1为胸部CT平扫肺窗图像：右肺下叶背段可见片状密度增高影，边缘欠清，片状影与肺门相续、融合，内可见充气支气管征象，周围可见散在小结节影。

图8-2为胸部CT平扫纵隔窗图像：右肺门旁软组织块影，密度较均匀，CT值约为19Hu。

图8-3为胸部CT增强扫描动脉期图像，图8-4为胸部CT增强扫描实质期图像，图8-5为胸部CT增强扫描延迟期图像，增强后肿块动脉期CT值为53Hu，实质期CT值为56Hu，延迟期CT值为50Hu。增强三期扫描比较右肺门病变明显强化，呈均匀强化，延迟扫描强化略有减低，但强化仍然明显，可见充气支气管征象。

四、微信讨论

医师A 诊断为肺结核合并感染。青年男性，咳嗽，阵发性，不剧烈，咳少量白色黏痰，无拉丝，较易咳出，发热，血常规异常，血沉快，肺门占位。鉴别诊断：肺癌、肺脓肿。还需做的检查：多次痰培养，涂片，做肺癌及结核相关检查以排除肺癌（肺癌年轻化相对普遍）。

医师B 这么孤立的病灶位于支气管旁，远端似有空泡征及阻塞性炎性片影，高度警惕肿瘤。

医师C 36岁男性，白细胞轻度增高，血沉快，CT可见右支气管旁团块影，右下阻塞性炎症表现，右下内基底段可见小的磨玻璃样病灶，考虑结核可能性大，鉴别淋巴瘤，那么磨玻璃样渗出是什么？建议做支气管内超声检查（endobroncheal ultrasonography, EBUS）于团块处活检。

医师D 年轻男性，咳嗽发热1个月，慢性病程；血沉升高，白细胞、中性粒细胞百分比升高，感染性病变可能；右肺门淋巴结肿大，右中叶外侧段管腔疑似狭窄，感觉有叶段不张，增强延迟后环形强化，无恶性征象，高度考虑结核感染。鉴别诊断：①气管内肿瘤并淋巴结转移；②淋巴瘤；③结节病。下一步需要完善的检查，最重要的就是纤维支气管镜、EBUS、经纤维支气管镜针吸活检术（transbronchial needle aspiration, TBNA）、结核杆菌DNA（TB-DNA）、灌洗液行抗酸杆菌涂片、培养，查癌细胞。然后完善血清学检查：C-反应蛋白、降钙素原（PCT）。

医师E 我曾经遇到过这样的患者，没有黄痰，低热，血常规异常，体重下降，典型结核症状，住院抗结核治疗2个月后复查，病灶（肺门处）较前略增大，因没有找到结核依据，后转上级医院，考虑肺脓肿，1周后手术证实结核，目前患者状态佳。

医师F 病变局限，支气管狭窄无完全阻塞，管壁增厚，平扫密度较低（19Hu），强化明显（53Hu），持续性强化（50Hu），无明显的阻塞性肺改变，肺内似乎少许的小斑点。临床有轻度感染，腺样囊性肿瘤也可，虽肿瘤标记物无异常，但也不能排除。

医师G 靠近右肺门孤立肿块，密度不均，边缘不规则，增强有强化，有淋巴结肿大，虽有一些小斑片状影，支气管镜检无果，考虑支气管肺癌可能性大，合并感染，需做CT引导下经皮肺穿刺活检。

五、诊断结果

图8-6、图8-7为左肺下叶穿刺活检和病理图。

病理结果：符合结核样改变。

最后诊断：原发性肺结核。

六、专家点评

（一）病例特点

患者，青年男性，受凉后咳嗽、咳白色黏痰1个月，无咯血，无盗汗，体温最高38.2℃。血常规中白细胞、中性粒细胞计数升高，血沉升高，轻度贫血。抗酸杆菌检查、结核抗体及肿瘤标志物检测均为阴性。

（二）影像学特点

图8-8为胸部CT平扫肺窗连续层面图像：右肺下叶背段可见片状密度增高影，片状影与肺门相续，融合，周围可见散在小结节影。

图8-9为胸部CT平扫纵隔窗图像：可见纵隔淋巴结显示（图8-9（a）），右肺门旁增大软组织影（图8-9（b）～（d）），密度较均匀，CT值约为19Hu。邻近右肺门片状影可见少量充气支气管征象（图8-9（b）、（c）），走行较自然。

图8-10为增强CT扫描与平扫图像比较：右肺门病变明显均匀强化，延迟扫描强化略有减低，可见少量密度减低区。

图8-11为增强CT三期扫描图像比较，右肺门病变明显强化，强化后呈均匀强化，延迟扫描强化略有减低，但强化仍然明显，可见充气支气管征象。

图8-12为图8-11下方层面增强CT三期扫描对比图像，右肺门、右肺下叶支气管旁病变轻度强化，边缘强化为主。延迟扫描强化略有减低。

综上所述，本病例影像学特点如下：

右肺门、右肺下叶支气管旁增大软组织密度影，右肺下叶背段片状密度增高影，未见明显充气支气管征象，片状影与肺门病变相连续、融合，周围可见散在腺泡结节状影。增强后右肺门、右肺下叶支气管旁病变轻度强化，边缘强化为主。右肺下叶背段病灶均匀强化，延迟扫描强化略有减低，但强化仍较明显。双肺血管未见充盈缺损，纵隔内增大淋巴结。所示骨质结构及胸壁软组织未见确切受侵征象。综上考虑原发性肺结核。

（三）鉴别诊断

1．原发性肺结核 主要见于儿童、青少年及免疫低下患者。原发性肺结核为机体初次感染结核杆菌引起。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。原发综合征是典型的肺内原发结核的病变，包含原发灶、淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶病理上分四期：渗出前期、渗出期、干酪样坏死期和增殖期。原发灶的病理反应一般较轻，易被吸收或掩盖，由于淋巴结内干酪样坏死较严重，其吸收愈合的速度较原发病灶缓慢，当原发病灶完全吸收时，纵隔和（或）肺门淋巴结肿大成为原发肺结核的重要表现，称此为胸内淋巴结结核。淋巴结肿大，常伴周围组织渗出性炎性浸润。淋巴结周围炎吸收后，在淋巴结周围有一层结缔组织包绕。肿大的淋巴结可压迫支气管引起肺不张，以右肺上叶及中叶多见。胸部CT更清楚显示肿大淋巴结的部位、分布及内部结构（干酪坏死及钙化），增强扫描可见肿大淋巴结呈周边强化，中心为低密度，较小的淋巴结尚未发生干酪坏死，可呈均匀强化；也可见肺不张或肺实变影，主要是由于肿大淋巴结压迫支气管引起完全性或不全性阻塞所致，胸膜受累时出现胸腔积液。

2．支气管肺癌 肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近支气管腔内软组织肿物，可阻塞支气管导致远端肺叶内阻塞性肺气肿，局限性支气管扩张，后期可出现阻塞性炎症或肺不张，可形成“横S”征；CT增强扫描癌组织轻中度强化，与远端明显强化的不张肺组织可形成对比。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤维支气管镜检查与活检等，多数能鉴别。

3．肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发性肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与大叶性肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，血白细胞及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，1～2周阴影多数有明显吸收。

4．淋巴瘤 以颈部及纵隔淋巴结肿大为主要表现，也可发展为肺门淋巴结肿大，肿大的淋巴结呈均匀软组织密度，增强后多数呈轻中度均匀强化，少有坏死。淋巴结结核多以单侧肺门或纵隔分布，结核性淋巴结容易出现坏死，平扫密度多低于肌肉密度，增强扫描淋巴结结核表现为特征性的厚环状强化。

5．结节病 为全身非干酪性肉芽肿性疾病，以双肺门淋巴结对称性肿大为特征性表现，病变沿肺门为中心向肺内间质浸润，形成结节及间质纤维化，但支气管内生长并出现支气管阻塞性改变罕见。增强扫描肿大的淋巴结多为均匀强化，与结核性淋巴结环形强化不同。

七、小结

原发性肺结核是儿童肺结核中最常见的类型，近年来成人原发性肺结核有增多趋势。成人原发性肺结核的临床和影像学发病特点可以概括为“六多一慢”。“六多”是：①临床发病以青壮年、农民及学生为多；②纵隔肺门淋巴结肿大以单组多见；③右侧淋巴结肿大较左侧多见；④左侧淋巴结肿大以肺门处为多；⑤双侧淋巴结肿大以肺门处为多；⑥并发症多。“一慢”是疗效缓慢。

原发性肺结核的临床表现与感染结核菌的数量、毒力及机体免疫反应和变态反应状态有关，也与病变的发展阶段有关。痰检找到结核菌或痰培养阳性及纤维支气管镜检查发现结核性病变是诊断结核的可靠根据。治疗主要为早期发现，合理抗结核治疗，绝大多数可治愈。

（供稿医师：朱艳艳；点评专家：吕圣秀；编辑整理：刘萍、任春凤；审阅：朱朝辉）