病例10

一、病史摘要

患者，男性，77岁，医师。1个月前于当地医院体检时发现左肺上叶近胸膜下病灶。在当地医院住院时行肿瘤标记物、结核感染T细胞检测等检查无明显阳性指标。给予阿莫西林他唑巴坦、左氧氟沙星等治疗20余天。再次复查胸部CT示病变无明显变化。患者吸烟史50年，平均20支/日。

二、辅助检查

实验室检查均阴性。

三、影像资料

图10-1为胸部CT平扫肺窗图像：两肺透亮度欠均匀，局部可见透亮影；左肺上叶尖后段外侧胸膜下不规则团片影，密度欠均匀，边缘欠清，与胸膜宽基底相连；右肺下叶背段见结节状影，边缘欠清。

图10-2为胸部CT靶扫描肺窗图像：左肺上叶尖后段外侧胸膜下不规则团块影，密度欠均匀，边缘欠清，局部似见胸膜牵拉，病灶基底与胸膜界限不清，周围可见透亮区。

图10-3为胸部CT靶扫描纵隔窗图像：左肺上叶尖后段外侧近胸膜处软组织密度影，以宽基底与后侧胸壁相连，密度欠均匀，平均CT值为47Hu，边缘不光滑，有分叶和毛刺，病灶基底与胸膜界限不清。

左肺上叶尖后段外侧近胸膜处软组织密度影，以宽基底与后侧胸壁相连，密度欠均，边缘不光滑，似有分叶和毛刺，病灶基底与胸膜界限不清，增强后中度强化，强化尚均匀。图10-4为胸部CT增强扫描动脉期图像，图10-5为胸部CT增强扫描静脉期图像，图10-6为胸部CT增强扫描延迟期图像，增强后病灶动脉期平均CT值约为76Hu，静脉期平均CT值为71Hu，延迟期平均CT值为63Hu。

四、微信讨论

医师A 老年男性患者，无明显症状，体检发现肺部病灶，多项检查无异常发现，应用抗生素后病灶无变化，不支持普通细菌感染，病灶强化较明显，有胸膜牵拉粘连，加之患者有多年吸烟史，首先考虑为肺癌，建议穿刺活检。

医师B 老年男性，左肺不规则团状病灶，右肺下叶背段小病灶，增强后病灶均匀强化，考虑慢性感染病变，肿瘤待排。T-SPOT-TB阴性及病灶强化方式不支持结核诊断。

医师C 老年男性，体检发现左肺部异常影，抗感染治疗20天无效。有吸烟史50年，其他检查阴性。CT示左下肺靠近胸膜处团块影，边缘似有毛刺，密度较均匀，无卫星灶，有强化。初步考虑：①肺癌；②真菌感染；③结核待排。进一步做肺穿刺活检。

医师D 老年男性，无明显症状。病灶位于左肺上叶尖后段，基底靠近胸壁对胸壁无侵蚀，边缘处似见支气管气相，周边无卫星灶，CT值为76Hu（动脉期），病灶形态总体感觉不像肿瘤，而且也不是肺癌的好发部位。机化性肺炎可能；肺炎克雷白杆菌引起的肺炎，容易在两上肺形成空洞，容易与肺结核混淆；症状及实验室检查不支持结核。

医师E 老年男性，左肺上叶尖后段外侧胸膜下团块影，边缘不光滑，有分叶，有透亮区，增强后中度均匀强化。抗感染治疗疗效不佳。考虑：①侵袭性肺真菌病（隐球菌）; ②结核；③肿瘤待排。

医师F 老年男性，体检发现左肺异常阴影。抗感染治疗20天无效，吸烟史50年，其他检查阴性，CT示左肺上叶靠近胸膜处软组织密度影，胸膜增厚，胸膜下见脂肪线，上缘见刀削征，有强化，边缘毛糙，密度较均匀，无卫星灶。初步考虑：①慢性炎症；②真菌感染；③肺癌待排。

医师G 老年男性，长期吸烟史，无发热等症状，左上肺近胸膜下肿块，边缘不规则，有分叶，略毛糙，增强扫描强化明显，密度不均匀，中心似有少许低密度坏死区，临床中遇见过一些，以鳞癌多见。

五、诊断结果

图10-7为CT引导下肺穿刺图像，图10-8为病理图。

病理结果：（肺）穿刺组织病理，可见低分化鳞状细胞癌伴部分神经内分泌分化。

免疫组化：P40（+）、CK5/6（部分+）、CD56（部分+）、Ck7（部分+）、TTF-1（-）、Ki-67阳性指数约80%。

最后诊断：左肺鳞癌。

六、专家点评

（一）病史小结

老年男性，有长期吸烟史，体检发现左上肺病灶，无咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状，肿瘤、结核等相关实验室检查均阴性，抗感染治疗无效。

（二）影像表现

左上叶尖后段胸膜下不规则团片状致密影，似有毛刺和分叶，密度较均匀，中度强化，中心无明显坏死、边缘无明显纤维化，无卫星灶；病灶与胸膜呈宽基底相连，胸膜下脂肪间隙结构不清、密度增高；未见明显骨质破坏。

（三）讨论点评

单从影像学上看，左肺病灶呈不规则的团片状影，同时两下肺存在少许间质性改变及感染征象，故可首先考虑感染性病变；但肺炎的症状不明显，抗感染治疗无效，周围肺野无渗出性改变、支气管扩张表现及纤维化，密度偏高，增强后中度强化，与常见的肺部感染性病变表现不符。真菌感染常继发于免疫功能低下的患者，但少部分也可以发生在免疫功能健全的人群，特别是隐球菌感染，早期常无明显临床症状，病程较长时可形成肉芽肿结节或纤维结缔组织病灶，影像学表现为局灶性结节或肿块，有时易与结核、肿瘤相混淆；但该病灶周围无明显晕征，邻近胸膜下脂肪间隙结构不清，故真菌感染依据不足。患者老年男性，有长期吸烟史，病灶经抗感染治疗无吸收，从临床角度支持肺癌，再从影像学角度仔细观察，病灶形态不规则，纵隔窗显影明显，与普通肺炎比较密度偏高，有分叶，对胸膜有侵犯，这些特点也是支持肺癌的，但该病例病理类型中存在神经内分泌细胞化生，从CT影像来看，此点诊断困难。

七、小结

（1）周围型肺癌典型表现为团块影或结节影，常有分叶征，边缘清楚但有细短毛刺、锯齿征、血管集束征、空泡征以及胸膜凹陷征等特征。临床上肺内炎性肿块样改变易被误诊，应从病灶形态、边缘、密度、邻近肺组织及胸膜改变等多角度进行综合分析判断，最终确诊往往需要积极的有创检查，如经皮肺穿刺病理诊断。

（2）对于肺内炎性样改变的病灶抗炎效果不好时，需要仔细阅片，结合临床，积极病理检查，尽早明确性质。

（供稿医师：朱艳艳；点评专家：谢青；编辑整理：唐佩军；审阅：王璞）