病例7

一、病史摘要

患者，女性，34岁。半月前无明显诱因出现胸闷症状，咳少量白色痰，无寒战高热，无气促盗汗。既往有肺结核、垂体微腺瘤病史。查体：双肺呼吸音粗。

二、辅助检查

血常规、生化无异常；痰抗酸杆菌涂片：（-）。

三、影像资料

图7-1为胸部CT平扫肺窗图像：左肺下叶脊柱旁见圆形肿块影，大小约为3cm×3cm，密度均匀、边界光滑、清楚。

图7-2为胸部CT平扫纵隔窗图像：左肺下叶脊柱旁见圆形肿块影，密度均匀、边界光滑、清楚，与主动脉弓分界清楚，左侧后胸壁可见少许液性密度影。

图7-3为相隔3天后胸部CT平扫肺窗图像：原肿块较前体积增大，周边出现片状实变影，边界欠清，内见尚充气的肺组织及支气管气相。

图7-4为相隔3天后胸部CT平扫纵隔窗图像：左肺下叶圆形肿块较前增大，密度均匀，其内可见支气管气相，CT值为41Hu，其周边可见片条状实变影，左侧胸腔见弧形低密度积液影。

图7-5为胸部CT三维重组图像：冠状位及矢状位图像示左肺下叶圆形肿块影，后肋膈角可见突向肺野“D”形液性密度影。

图7-6为胸部CT增强扫描图像：左肺下叶圆形肿块，密度均匀，肿块增强后CT值为43Hu，其密度稍高于积液，边缘似有薄壁样强化。其周边实变影明显强化。左侧胸腔见弧形低密度积液影。

四、微信讨论

医师A 左下肺囊性病变，密度较高，内缘似有实性部分，边缘清晰，先考虑包虫病。

医师B 肺包虫囊肿，在我国的流行地区是新疆、青海、甘肃、宁夏、内蒙古及西藏，但由于交通发达、人口流动、畜产品加工、运输频繁等原因，使原来仅流行于牧区的包虫病在非流行地区的城镇也可因间接接触而受感染。临床表现：肺包虫囊肿是一个不断扩展的占位性病变，肺包虫囊肿以年倍增，壁较薄，较小的囊肿一般不引起症状，长大到一定程度对周围组织有压迫或继发感染时可有胸痛、咳嗽、发热等症状。肺包虫病由于血行播散，下叶多于上叶，右叶多于左叶。X线片及CT片可看见囊肿内有液平面，其上方可见两层弧形透亮影漂浮在囊液上，则显示“水上浮莲征”。

医师C 左肺下占位略增大，CT无强化。是否考虑囊肿并阻塞性肺炎？

医师D 有结核病史，左下肺囊性块状病变，密度较高，内缘有实质部分，边缘清晰，抗感染治疗4天后无效，病灶增大并出现胸腔积液，考虑：①包虫病；②肺囊肿并陈旧性结核感染。

医师E 肺黏膜相关性淋巴瘤细胞早期侵犯肺间质及黏膜，如果瘤细胞致细支气管狭窄，而细支气管下平滑肌未受到侵犯，在呼吸气时形成活瓣，气体残留而致肺泡破裂形成囊腔。

五、诊断结果

图7-7为穿刺活检病理：（左下肺肿瘤囊壁）肺良性囊肿性病变，局灶内衬纤毛柱状上皮，囊壁内见出血，大量炎症细胞浸润及组织细胞反应，伴少许肺组织呈慢性炎改变，符合支气管源性囊肿伴感染，请结合临床。

最后诊断：支气管源性囊肿伴感染。

六、专家解析

（一）影像诊断思路

类圆形肿块，密度均匀，边缘光滑，增强扫描未见明显强化，密度接近于积液，为良性囊性病灶，病情变化快，3天后肿块较前增大，周边出现为阻塞性肺炎改变，考虑肺囊肿合并感染可能。

支气管源性肺囊肿密度多呈水样密度，当囊内容物黏稠、蛋白含量较高或合并出血时密度增高，本病例CT值为43Hu，高于单纯液体密度，与病理结果囊内出血相符合。另外，该患者3天后原囊肿体积较前增大，并新出现周围肺组织炎性浸润影，是支气管源性肺囊肿伴发感染所致。若继续追踪，则经抗感染治疗后炎症渗出可吸收，囊肿体积可恢复。

值得注意的是支气管源性囊肿还好发于纵隔内，尤其是中纵隔。纵隔内支气管囊肿一般均为含液性，而其囊壁可分泌黏液，囊内密度一般高于其他纵隔囊肿，CT值大多大于20Hu，甚至超过60Hu，因此发生于纵隔的圆形或类圆形、均匀软组织密度占位，若CT增强扫描无明显强化（囊壁可强化），无论发生在哪个部位，均应首先考虑到支气管囊肿。本例为支气管源性囊肿位于左肺下叶后基底段，同时囊肿伴有感染，是较典型的肺内来源的支气管囊肿，但纵隔支气管囊肿也不应忽视。

（二）鉴别诊断

位于肺内的支气管源性肺囊肿在CT上常表现为：多为单发，少数也可多发，单房或多房，呈圆形或卵圆形，长轴与支气管走行方向一致，未伴发感染时囊壁较薄；含液支气管囊肿内液体密度可由水样低密度到高密度，囊液内高蛋白物质、出血或钙乳沉积等均可引起CT值增加；如囊肿与支气管相通气体进入，则形成含气囊肿或气液囊肿，呈薄壁圆形透亮影，内可有液平面；若与支气管相通处呈活瓣性阻塞，则形成张力性囊肿，囊肿体积明显增大，占位效应明显，大者可占据患侧胸腔的1/2或1/3；多发囊腔呈簇状分布可形成蜂窝型囊肿，其一般囊腔较小，囊壁厚薄不均。

囊肿无感染时边缘光整，与毗邻肺组织分界清晰；伴感染后囊壁增厚、囊腔扩大、囊内液体增多，边缘模糊，周围肺野内有炎性浸润影，感染吸收后囊肿可恢复原来的形态和大小；反复感染可刺激囊壁上的平滑肌及弹力纤维增生，形成肉芽肿或炎性假瘤，导致囊壁不规则增厚，甚至形成软组织肿块，此时诊断困难；长期慢性感染可导致癌变，若囊壁明显不规则增厚或形成壁结节，提示恶变可能。

肺内支气管囊肿应与其他肺囊性病变鉴别：①肺大泡：单纯肺大泡壁很薄，一般发生在肺气肿病变基础的肺内。②肺脓肿：脓肿壁一般较厚，周围肺组织内实变影范围较大，抗感染治疗后空洞消失较快，而肺囊肿炎症吸收后仍可见囊腔遗留，且囊壁可出现钙化。③肺结核空洞：结核性空洞病灶周围多有卫星病灶，临床上常有全身结核中毒症状。④肺隔离症：发病部位于下叶后基底段，可发现体循环的异常分支供血。⑤中央坏死液化范围较大的肺癌：其洞壁不规则，可见壁结节，如外缘见分叶、短毛刺、胸膜凹陷、血管集束征等征象，CT增强扫描见有强化。另外，软组织肿块型支气管囊肿常表现为“块中囊”，系囊肿周围肺组织长期慢性炎症反应，导致肉芽组织形成和纤维组织增生形成较厚的囊壁，术前与感染性病变和肺癌鉴别困难。

七、小结

支气管源性肺囊肿是一种由于胚胎期支气管系统发育异常而产生的囊性病变，临床少见。

支气管源性肺囊肿是在胚胎发育中支气管由实心索状结构演变成中空管状结构，若此过程发生障碍，远端索状支气管一段或多段与肺芽脱落单独发育则形成囊肿。其临床和X线表现，取决于囊肿发生时胚胎发育的时间。肺芽早期阶段肺组织尚未充分形成，则该囊肿多位于肺外纵隔内，形成纵隔支气管囊肿；若发生于胚胎发育后期阶段，肺组织已充分发育，则囊肿多位于肺内，形成肺内支气管囊肿。若异常胚芽与支气管树断离，并迁移至胸外其他部位，则形成异位支气管囊肿。支气管囊肿影像学表现不典型时，常易误诊。手术是最佳治疗手段。

（供稿医师：李跃兴；点评专家：鲁植艳；编辑整理：刘萍；审阅：朱朝辉）