第四章 四肢循环障碍和缺血性疾病
四肢血液循环障碍可导致肢体的功能障碍，缺血性肌挛缩，严重者可发生肢体坏死以致截肢，应引起重视。
第一节 四肢循环障碍的诊断
【概述】
四肢血液循环障碍临床主要表现为肢体自远端向近端的急性或渐进性的缺血性症状或体征，依据病人的病史和临床表现结合一些特殊的检查可明确诊断。
【病史】
血管损伤的病人一般都有外伤史，动脉硬化性闭塞症和动脉栓塞的病人可能有高脂血症、高血压、心脏病等病史。
【临床表现】
可归纳为5“P”征，即疼痛、苍白、无脉、感觉异常和麻痹。
1．疼痛和压痛
疼痛可能是最早出现的症状，有些病人也可能没有疼痛症状而代以麻木感觉。疼痛的主要原因是组织缺血，开始时局限于病变处，以后逐渐扩展，甚至延至整个肢体。疼痛性质可为间歇性，也可为持续性，夜间加重。疼痛部位伴有触痛和压痛。
2．皮色和皮温改变
肢体的血液循环受到障碍后，皮层乳头下静脉丛血液首先排空，皮肤呈苍白色。如果在排空的过程中，皮下静脉丛的某些部分尚有少量血液积存，则在苍白色的皮肤面上有散在的小岛状紫斑。长期的缺血性病变可导致患肢萎缩而比健侧瘦小，但如果是静脉性病变引起的肢体血液循环障碍则可能出现肢体的肿胀和淤血。由于肢体的血液循环发生障碍，皮肤温度因而降低。降低的区域以肢体的远端最为明显，触之有冰凉的感觉。由趾（指）端向近侧检查，皮温逐渐升高。检查方法是检查者用手指背面轻触患肢皮肤，从趾（指）端缓慢向近侧移动，感觉皮温的变化，同时还要和健侧对比。
3．动脉搏动减弱或消失
肢体发生血液循环障碍使流向肢体远端的动脉血流减少或完全停止，从而导致肢体病变远端的动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长。检查肢体动脉搏动时必须从趾（指）端开始，逐渐向近侧移动。需要注意的是肢体远端发生血液循环障碍后，病变近侧的动脉搏动反而加强，血液强力冲击造成的传导作用有可能产生远端动脉搏动依然存在的假象。静脉性病变引起肢体的肿胀和淤血会导致动脉搏动检查的困难。
4．感觉异常
感觉异常是由于周围神经缺血所致。患肢远端有麻木感，而感觉麻木区多为弥散性（袜套状分布），严重者感觉完全丧失，近端可能有感觉过敏现象。
5．运动障碍
常见的有趾（指）的活动困难，严重者可出现足（手）下垂。运动障碍的发生是由于患肢的所有组织包括神经在内，遭受缺血性损害的结果。
【一般检查】
包括血脂测定，血、尿常规检查，心电图和心功能检测，测量血压，眼底检查等。
【特殊检查】
1．电阻抗血流测定
应用电阻抗血流测定仪记录肢体的血流图像，有助于了解血流通畅程度、搏动性血流量多寡以及血管壁本身状态和神经对血管的作用。峰值幅度降低提示血流量减少，降支下降速度减慢则说明血流阻力增加，其改变程度与病变的严重性呈正比。除可用作诊断外，还可作为观察疗效的一种客观指标。
2．节段性肢体血压测定
通过节段性肢体血压测定可判断血管损伤及栓塞的部位。
3．经皮氧分压测定
可判断动脉和静脉氧分压的变化和微循环供血情况。
4．多普勒超声检查
可探测动脉搏动情况，通过声音的变化及是否有杂音可了解病变部位以及患肢的血流情况。
5．激光多普勒检查
可观察微循环血供情况。
6．光电血流图
可测定血流的流量、流速和流向。
7．光电容积扫描
可测定血流量。
8．红外线辐射仪
用于测定患肢皮温，能精确显示皮温，反应灵敏且可动态观察。通过观察皮温的变化可了解疾病的进展情况以及治疗后的血液循环恢复情况。
9．X线片检查
可了解患肢有无骨折、关节脱位、异物等。病变部位动脉可有不规则的钙化斑块，静脉可能有静脉石。患肢远端可有骨质疏松等退行性变化。
10．放射性同位素检查
有同位素血管造影和放射性纤维蛋白原试验两种。同位素血管造影可观察血流及微循环情况。放射性纤维蛋白原试验则利用同位素125 I标记的人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上，因而形成放射现象。通过观察放射量有无骤然增加可判断有无血栓形成，这一方法灵敏且正确率高。
11．磁共振成像检查
可显示肢体供血动脉，尤其对动脉瘤、动静脉瘘及血管栓塞的诊断有一定价值。
12．血管造影
能正确显示病变的部位、范围、程度、血管主干、侧支和微循环的情况。是目前最有价值的检查，对手术适应证和手术方法的选择都有重要意义，同时还可经导管进行溶栓、取栓、扩张血管、放置支架等治疗。插管的部位一般在股动脉，也可选择肱动脉。
第二节 造成四肢循环障碍的疾病
一、四肢血管损伤
【概述】
身体各部位血管损伤中，以四肢血管损伤最为常见，而动脉损伤又多于静脉损伤。DeBakey报道美军在第二次世界大战中的2471例血管损伤病人，四肢动脉损伤占90%。Hermreck等报道四肢血管损伤占总创伤的3%。严重的血管损伤如延误诊断或处理不当可造成受伤肢体因缺血而发生不同程度的功能障碍甚至缺血坏死以致截肢，更严重的会发生失血性休克而危及生命。
【病因】
四肢血管损伤的原因可归纳为直接暴力损伤和间接暴力损伤两种。
1．直接暴力损伤
直接暴力损伤是由于锐性和钝性暴力直接作用于四肢血管而造成的损伤。①锐性损伤：是由尖锐的利器直接伤及血管而造成血管部分撕裂或完全断裂，因这类损伤都伴有皮肤伤口及伤道，所以也称为开放性或穿透性血管损伤。医源性血管损伤多属此类。锐性损伤占血管损伤的多数，为70%左右。②钝性损伤：是由钝性暴力撞击而造成的血管损伤，此类损伤一般不伴有皮肤伤口，所以也称为闭合性血管损伤。钝性血管损伤时，血管外膜常保持完整而不表现出血征象，特别是在肢体肿胀比较明显的情况下，容易造成误诊。
2．间接暴力损伤
是由暴力的传导致使附近或远处的血管发生过度牵拉、伸展或扭曲而造成损伤，这类损伤也容易误诊。约5%～10%的血管损伤病人，由于在急性损伤时误诊而未及时处理，造成后期的慢性血管病变，如动脉血栓闭塞症、损伤性动脉瘤、动静脉瘘等。
【病理】
四肢血管损伤可分为以下几种病理类型：
1．血管壁切伤、部分撕裂、血管穿孔 血管壁部分损伤的主要特征是血管伤口发生持续性或反复性出血，有时比血管壁完全断裂的出血更为严重，这是由于血管壁中肌肉纤维强烈收缩，使破口拉开、扩大所致。可在皮下及肌层间隙出现膨胀性血肿，如血块堵塞血管伤口可使出血停止，血管腔仍可保持通畅，肢体远端可无缺血表现。肿胀性血肿是产生损伤性动脉瘤的基础。
2．血管壁完全断裂 动脉完全断裂后，均出现收缩反应。血管断端退缩于周围软组织中，出血可导致局部血肿或皮下淤血。血管断端环行肌层的收缩、血凝块形成和血压下降可使管腔闭合而使出血停止。肢体远端的血流减少、缓慢甚至中断，可发生血栓形成及蔓延，造成肢体远端的缺血及坏死。
3．血管内膜挫伤或断裂 暴力的大小不同可造成不同程度的血管壁层挫伤。轻者出现局限性内膜挫伤、进而引起血栓形成。重者可出现内膜撕裂、壁层血肿，内膜及中层断裂、发生内膜卷曲及血栓形成，导致肢体远端缺血及坏死。
4．损伤性动脉瘤及动静脉瘘 当动脉损伤后，如果出血局限在动脉周围软组织内形成血肿，血肿通过破口与动脉互相沟通，血流通过破口循环地进出于血肿内腔，其中残余血块逐渐被液化及吸收，血肿周围逐渐被增生的纤维组织所包绕，这样就形成了损伤性动脉瘤（也叫假性动脉瘤或交通性血肿），一般形成时间约需6～8周。损伤性动脉瘤可逐渐增大，外伤和感染可造成破裂出血，瘤腔内血块脱落可产生远端血管栓塞。动脉和静脉常常伴行，如果两者同时损伤破裂，从动脉破口流出的血液压力较高，可沿着阻力较小的途径流入静脉破口，相互沟通，形成一个瘘管，造成损伤性动静脉瘘。瘘管近端的动脉破口往往大于血管正常口径，而瘘管另一端的静脉则变粗和增厚。损伤性动脉瘤常常是动静脉瘘的一部分。
5．血管受压 可因骨折、关节脱位、血肿、异物、石膏、夹板或绷带包扎过紧等所致，甚至止血带压力过高或时间过长也可发生。受压时间越长，后果越严重。动脉严重受压可使血流完全阻断，血管壁也因此受到损伤，引起血栓形成和发生肢体远端的缺血和坏死。
6．血管痉挛 血管壁受到损伤性因素刺激，甚至较长时间的暴露、寒冷刺激或手术骚扰，使动脉外膜中的交感神经过度兴奋，动脉壁的平滑肌产生持久而强烈的收缩导致血管痉挛。血管痉挛可局限于受伤部位的血管，也可累及损伤部位远侧的血管。长时间的血管痉挛可导致血管栓塞，血流中断，甚至造成肢体坏死。
7．继发性出血 血管损伤出血停止后，因某些因素的刺激又再次出血。如搬运病人时血管破口的凝血块脱落或挫伤的血管壁破裂，伤口感染使血管壁受到侵袭破坏等均可造成继发性出血。
8．血栓形成 血管壁尤其是内膜损伤破裂导致内膜游离，血流缓慢或有涡流形成，损伤后血液黏稠度增加，以及血管内皮细胞释放凝血活酶等原因均可导致血栓形成。
【临床表现】
首先要检查病人的全身情况，有无休克和复合伤。常见的临床表现如下：
1．出血 肢体主要血管损伤一般都有较大量的出血。开放性损伤时，动脉出血为鲜红色，呈急速的喷射性或搏动性出血，如果损伤的动脉位置较深，则可见有大量鲜红色血液从伤口涌出。而静脉出血则为暗红色，较为持续和缓慢。出血除向伤口流出外，也可向周围软组织间隙渗透，形成血肿或皮肤瘀斑。闭合性损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀，皮下可有广泛性淤血。
2．低血压和休克 出血较多可造成血容量减少，血压降低，同时由于出血、创伤及疼痛，病人可发生不同程度的创伤性休克或出血性休克。
3．血肿 闭合性动脉损伤或伤口小而深的开放性动脉损伤，在伤口被血块或肿胀的软组织堵塞时，动脉出血可在皮下形成血肿，血肿常与血管破口相沟通，临床上一般都显示为膨胀性或搏动性血肿。有时血肿可呈炎性反应，显示红、肿、热、痛现象，易误诊为脓肿。曾有一例桡动脉损伤性动脉瘤的病人，在外院误诊为脓肿而进行切开引流，发生喷射性出血，急诊送到北京积水潭医院进行了血管修复。
4．震颤和杂音 当受伤部位出现损伤性动脉瘤时，动脉血流通过动脉破口进出血肿而产生涡流，触之可感到震颤，听诊有收缩期杂音。在动静脉瘘时，可闻及血流来回性的连续性杂音。
5．肢体远端缺血的表现 典型的表现就是5“P”征。
【诊断】
1．有外伤史。
2．临床检查有上述的症状和体征。
3．X线检查可明确有无骨折及异物存留，其位置与大血管的关系等。
4．多普勒超声血流检查可了解患肢血流情况，还可测量血流压力。
5．血管造影可显示血管损伤的情况，是诊断血管损伤最有价值的检查。
【治疗】
治疗原则：首先要通过及时止血、保持呼吸道通畅和保持有效血液循环纠正休克，挽救病人生命。在此基础上，做好伤口清创，妥善处理损伤血管，力争尽早恢复肢体血液循环，保全肢体，减少残废。
1．伤口止血
常用的方法为压迫止血法。条件许可时可用消毒纱布填塞伤口，外面用绷带加压包扎，止血效果良好。紧急情况下可用手指压迫肢体近端动脉或出血动脉的破裂处暂时控制出血。如用止血带压迫肢体近端动脉止血，一般压迫时间不要超过1个小时，在较长时间的转运途中，每压迫1个小时要松开止血带15分钟，以防肢体远端发生缺血性坏死。
2．输血和输液
维持血容量、保持有效的血液循环以纠正休克，同时给予抗生素预防感染。
3．脏器伤的处理
迅速处理危及生命的脏器伤，以降低病死率。
4．手术治疗
血管损伤的诊断一经确立，应立即进行手术修复。肢体血液循环恢复越早，功能恢复就越好。一般应在6小时内恢复血液循环，90%以上的肢体功能恢复良好。如果血液循环恢复过晚，肢体远端发生缺血性肌挛缩或坏死的几率则明显增高。
（1）手术指征：
①病史中伤口曾有搏动性出血；②膨胀性或搏动性血肿；③损伤部位有明显杂音和震颤；④伤肢远端有缺血性表现；⑤伤口靠近主干动脉，血管造影显示有动脉损伤。
（2）手术方法：
①血管取栓术：适用于动脉管腔内有血栓形成堵塞管腔者。在动脉栓塞处切开动脉取栓，取栓后再缝合修复血管壁，也可在血管造影时进行导管溶栓或取栓。②血管结扎术：只适用于非主干血管，结扎后不会产生肢体远端组织的缺血性坏死。但有条件时还是要进行血管修复，以保证患肢恢复最佳功能。③血管修补术：适用于动脉有破口但未断裂者。如果动脉破口较小，可直接缝合破口修复；如果动脉破口较大，可切取伤口附近的一小段自体小静脉，纵形切开管腔，制作补片进行修复；④血管端端吻合术：适用于血管断裂后断端较为整齐，或清创后血管缺损不超过2cm者。⑤血管移植术：适用于血管缺损在2cm以上者。如果损伤的血管直径在8mm以下，可切取适当长度的自体静脉进行移植，最常用的自体静脉为大隐静脉，也可选用头静脉和贵要静脉。需要注意的是自体静脉移植时要倒转应用，以避免瓣膜阻挡动脉血流。如果损伤的血管直径在8mm以上，就需要选用人造血管进行移植。常用的人造血管材料有涤纶或膨体聚四氟乙烯（PTFE）。
5．抗痉和抗凝治疗
常用的抗痉药物有2.5%罂粟碱和1%利多卡因。常用的抗凝药物为肝素。
二、动静脉瘘
动静脉之间产生不经过毛细血管床的异常交通，称为动静脉瘘，常发生在四肢主干动脉和其伴行静脉同时损伤破裂时。根据发病原因可分为先天性动静脉瘘和后天性动静脉瘘两种。
（一）先天性动静脉瘘
【病因】
由于血管的胚胎发育出现问题，原始的丛状结构持续存在，形成各种不同数目和不同大小的动静脉瘘，称为先天性动静脉瘘。血管的胚胎发育分为三个时期：①毛细血管网状形成期；②管腔扩张期：由一根轴心动脉和两根边缘静脉与周围毛细血管和吻合管道广泛连接；③血管基干定型期：原始的血管结构消失。最常见的是第二期出现问题。
【病理】
先天性动静脉瘘多见于四肢，一般在儿童学龄时期或青春发育期发病，根据瘘口大小和部位可分为以下3种：
1．干状动静脉瘘 瘘口位于小动、静脉的主干之间。多数瘘口较大，分流较多，可造成局部静脉压增高，出现静脉曲张和蜿蜒状动脉瘤。
2．瘤状动静脉瘘 瘘口都在细小的动、静脉的分支之间，局部伴有瘤样血管扩张，分流量较少。
3．混合型 兼有干状和瘤状的多发性动静脉瘘。
【临床表现】
临床表现可分为2种类型：
1．弥漫性血管滋长过甚和肢体过度发育 病变常位于一个肢体，表浅静脉广泛扩张，可形成海绵状血管瘤，病变局部体表温度明显升高。由于深层组织和骨骼周围存在广泛的动、静脉吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增长，患肢肿胀、疼痛。瘘多而瘘口较大者，局部可出现散在性杂音和震颤。静脉曲张严重而时间长久者，可出现淤血性营养变化，包括色素沉着、湿疹和溃疡形成。患肢瘘远侧组织因动脉血向静脉分流，可产生缺血性变化，指（趾）端发冷，甚至出现溃疡和坏疽。由于广泛细小的动、静脉异常交通，可产生显著的周围血管阻力降低，因而使心排出量增加，但很少引起心力衰竭。
2．局限性动、静脉异常扩张 一般常发生在上肢，可伴有海绵状血管瘤。局部肿胀，浅静脉曲张，可出现搏动，听诊时有多发性杂音，局部皮温升高。远端肢体因缺血而变冷，偶有溃疡形成。
【诊断】
1．青少年的发病史。
2．患肢病变处肿胀、疼痛、皮温增高，触之有连续性震颤、听诊有连续性杂音。病变远端肢体皮肤发凉和苍白，并可有发绀、水肿和局部营养障碍。
3．心电图检查可了解有无心脏损害。
4．静脉测压和血氧分析显示静脉压力和血氧增高。
5．动脉搏动描记法由于局部血流量增加，可出现振幅增高。
6．多普勒超声波检查可探测到连续性杂音。
7．血管造影近段动脉扩张、扭曲，静脉早期显影。
【治疗】
1．栓塞疗法
在X线和电视屏监视下，通过动脉插管，向瘘口注入栓塞物质，如吸收性明胶海绵、硅小球体、自体肌肉、自体血凝块或其他高分子制剂等，以造成动静脉瘘的栓塞。瘘口较多时也可分多次进行栓塞。
2．手术疗法
先天性动静脉瘘广泛而瘘口细小，很难达到完全切除，手术选择要慎重。
（1）手术指征：
①动静脉瘘伴有明显症状或发展趋势者；②伴有并发症，如感染、出血、溃疡或心力衰竭者。
（2）手术方法：
①动静脉瘘切除术：适用于病变比较局限和表浅者。动静脉瘘应尽可能予以全部切除。如果必须作动静脉主干切除，要做血管移植进行血管修复。②瘘周围主要的动静脉分支结扎术：适用于病变广泛或者是深层动静脉瘘，伴有反复感染或出血等并发症者。必要时可分期手术结扎。手术可减少动、静脉之间的分流，解除一部分由于静脉压力增高而产生的症状。③姑息性手术：适用于病变难以切除且症状明显或伴有明显的并发症者。如骨骺钉固定术，可缓慢骨骺的生长。关节囊滑膜剥脱术，可解决受累关节的反复出血和血肿。如果病变广泛、活动性动静脉瘘涉及整个肢体或趾（指），同时伴有严重的并发症，如感染、溃疡、出血、坏死或心力衰竭时，可选择做截肢或截趾（指）术。
（二）后天性动静脉瘘
【病因】
由于损伤造成动静脉之间产生不经过毛细血管床的异常交通，称为后天性动静脉瘘。最常见者为锐性穿透伤，使同一血管鞘内的动、静脉一起受到损伤。钝性挫伤、动静脉穿刺或插管、手术损伤血管等也可导致本病发生。
【病理】
动静脉瘘可在伤后立即出现，但多数是在介于动、静脉裂口间的凝血块被溶解后再出现。根据动静脉之间形成的瘘口，可分为以下几种类型：
1．洞口型 受伤的动、静脉紧密粘连，通过瘘而直接交通。
2．管状型 在动、静脉之间形成一个管道，一般长约0.5cm。
3．囊瘤型 在瘘口部位有动脉瘤样扩张。
【临床表现】
后天性动静脉瘘多数发生在四肢，尤以下肢多见。病变处有明显的持续性震颤和杂音，在心脏收缩期增强。病变远端动脉搏动减弱或消失，静脉扩张和淤血，肢体远端营养不良，甚至发生缺血性坏死。动静脉瘘近侧皮温明显升高，远侧皮温降低。由于动脉血直接通过瘘口进入静脉引起回心血量增加，可出现心力衰竭的症状。
【诊断】
1．有外伤史。
2．有上述的临床表现。
3．Branham征阳性。压迫瘘口阻断血流时，病人心率变慢、脉压增加。这是因为中断肢体血液分流后，周围血管阻力增加，动脉压上升，血压升高，这些因素促使颈动脉窦和大血管上的压力感受器受到兴奋和刺激，反射性地使心率变慢。
4．心电图检查可了解有无心脏损害。
5．静脉压测定和血氧分析，静脉压升高，血氧含量明显升高。
6．动脉造影静脉立即显影并伴有丰富的侧支血管，瘘口近侧的动脉变粗且弯曲。
【治疗】
后天性动静脉瘘难以自行闭合，应积极进行治疗，以免出现严重的并发症。发生在四肢的后天性动静脉瘘的主要治疗方法是手术。过去一般主张等待3～6个月，待侧支循环建立后再进行手术。近年来由于血管外科技术的进展，主张早期手术。在伤后立即手术的优点是：组织粘连少，侧支少，瘘口容易找到，瘘的近、远端血管口径尚无明显变化等。伤后1周左右，病变处发生外伤性组织反应，如炎性水肿、血管壁脆弱，给手术带来困难，易并发感染。因此，在这种情况下，如果没有继发性出血和远端肢体即将发生缺血坏死等情况，可以等待1～2个月，待组织水肿消退后再进行手术。
1．动静脉瘘切除术
适用于伤后早期，瘘较小者。动静脉瘘切除后，分别作动、静脉瘘口的修复。
2．血管重建术
适用于瘘较大者。切除动静脉瘘及损伤的动、静脉血管，再进行血管重建。如果血管缺损在2cm以内可直接进行端端吻合，如超过2cm则要进行血管移植术。
3．闭合性手术
适用于晚期且有丰富的侧支循环形成者。手术结扎动静脉瘘上、下端的动、静脉血管（也叫四头结扎术），然后切除动静脉瘘，以减少复发的机会。
三、周围动脉瘤
【概述】
动脉瘤是由于动脉壁层遭到破坏或动脉本身结构异常而形成的梭状、囊状或哑铃状扩张性病变。发生在周围动脉的叫周围动脉瘤，以股动脉瘤和腘动脉瘤最多见。动脉瘤壁由内膜、中层和外膜构成者称真性动脉瘤；而由纤维组织构成者称为假性动脉瘤。形态学上呈局部弥漫性扩张者称梭形动脉瘤，侧面呈球形扩张者称囊性动脉瘤，内膜有撕裂者则称为夹层动脉瘤。
【病因】
1．损伤
这是周围动脉瘤最为常见的原因。动脉损伤破裂后，先在周围组织形成局限性搏动性血肿，以后逐渐被增生的纤维组织所包围，血块液化、吸收而形成假性动脉瘤。动脉内皮细胞可从裂口长入瘤体一部分，瘤体内常伴有附壁血栓形成。
2．动脉中层退行性变
如动脉粥样硬化、动脉中层坏死等。动脉粥样硬化时，由于多量血脂质及纤维素在动脉壁层沉积，使内膜及内膜下层组织发生退行性变，以后有钙质沉着形成粥样斑块，使动脉壁层弹力纤维遭到破坏而形成真性动脉瘤。这是全身动脉瘤最为常见的原因，多见于老年人。由于动脉粥样硬化是弥漫性或节段性病变，故这类动脉瘤可为多发性。
3．感染
细菌侵袭动脉壁层，可产生感染性动脉瘤。
4．先天性动脉中层缺损
常见于Marfan综合征及Ehlers-Danlos综合征等。前者与胶原弹力组织代谢缺陷有关，后者则与胶原形成有关。
5．医源性
自体静脉移植动脉后，由于静脉壁薄弱，可形成动脉瘤。人造血管移植后，因吻合口感染或缝线断裂可发生吻合口假性动脉瘤。动脉穿刺和插管也可导致损伤性动脉瘤。
6．梅毒
梅毒螺旋体侵袭动脉壁层而发生动脉炎，使肌层纤维和弹力纤维变性，可产生囊状或梭形动脉瘤。
【病理】
病变处动脉呈瘤样扩张。假性动脉瘤的瘤壁为纤维组织，动脉内皮细胞可从裂口长入瘤体一部分，瘤体内常伴有附壁血栓形成。真性动脉瘤的瘤壁本身结构可出现异常变化，如中层缺损、肌层纤维和弹力纤维变性等。
【临床表现】
1．搏动性肿物和杂音
这是动脉瘤最典型的临床表现。肿块表面光滑，触之有膨胀性而非传导性的搏动和震颤，听诊有收缩期杂音呈非连续性。压迫动脉瘤近端动脉可使肿物缩小，搏动、震颤及杂音均可减轻或消失。
2．局部疼痛
如瘤体逐渐增大，病人可感局部胀痛及跳痛。如压迫周围神经，可出现患肢麻木或放射痛。
3．远端肢体缺血
瘤体内的附壁血栓或粥样斑块碎片脱落可导致患肢远端动脉栓塞，患肢出现缺血性表现，末端可出现溃疡或坏死。
4．瘤体破裂
根据Laplace定律，动脉越扩张，动脉壁所承受的压力就越大。所以动脉瘤形成后有不断扩张、增大的特性，到一定程度就可能发生破裂、出血。
【诊断】
1．有上述典型的临床表现。
2．穿刺检查肿块内为血性液体。
3．超声波检查可探测到搏动和杂音，呈非连续性和非传导性。
4．X线照片检查动脉瘤壁可有钙化。
5．血管造影检查可明确诊断。
【治疗】
手术是动脉瘤唯一有效的治疗方法。适用于：①动脉瘤已破裂或迅速增大有破裂危险者；②合并感染产生剧痛者；③远侧肢体出现严重循环障碍者；④动脉瘤压迫周围神经或器官影响其功能者。如有下列情况则不适于手术治疗：①病人同时有严重的心、脑、肾疾患，其预后比动脉瘤更为恶劣者；②多发性动脉瘤，兼有广泛性动脉粥样硬化者；③病人全身情况差，难以耐受手术者。手术方法必须根据具体情况，如动脉瘤的大小、部位、局部解剖条件、侧支循环的建立及有无感染并发症等而定。
1．囊状动脉瘤切除及动脉壁修补术
适用于动脉瘤较小者。为避免缝合后管腔狭窄，动脉壁也可做自体静脉补片移植。
2．动脉瘤切除和其近、远端动脉结扎术
适用于前臂或小腿非主干动脉的动脉瘤。
3．动脉瘤切除及动脉端端吻合术
适用于四肢主干动脉的动脉瘤其瘤体切除后动脉缺损在2cm以内者。
4．动脉瘤切除及血管移植术
适用于四肢主干动脉的动脉瘤其瘤体切除后动脉缺损在2cm以上者。是最为常用的手术方法，移植材料可用自体静脉或人造血管。
5．动脉瘤腔内修补术
适用于动脉瘤较大且与周围组织有严重粘连者。
6．瘤体旷置及动脉旁路移植术
适用于动脉瘤难以切除者。可结扎动脉瘤的交通血管后用自体静脉移植或人造血管作旁路移植，以保证肢体远端的血供。
四、急性动脉栓塞
【概述】
急性动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，随血液向远侧流动，造成动脉栓塞，导致相应肢体血液循环障碍的急性病变。
【病因】
急性动脉栓塞的栓子可由血栓、动脉粥样硬化斑块、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异物、折断的导丝和导管、羊水和脂肪等组成。其来源如下：
1．心源性 90%以上的血栓栓子来自心脏，随血流而至全身各处。常见于风湿性心脏病和冠状动脉心脏病。在风湿性心脏病病变中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓，加上心内膜的风湿性病变，血小板易与心房壁粘贴、聚集而引起血栓形成。在冠状动脉心脏病，特别是有心肌梗死时，左心室扩大，收缩无力，血液不能排空，也易发生血栓形成。
2．血管源性 动脉瘤、动脉粥样硬化、动脉壁炎症或创伤等病变时，动脉内膜不平整，血流缓慢，容易发生血栓形成。
3．医源性 随着心脏血管手术和介入治疗的进展，医源性因素也成为动脉栓塞的一个重要原因。如人造瓣膜处、人造血管移植吻合处等容易形成血栓，折断的导丝和导管等异物残留于血管内等。
4．其他 如术后脂肪栓塞、癌瘤脱落、外伤时外界异物进入等。
【病理】
血栓脱落后，随血流向远侧流动，在动脉管腔内造成栓塞，多位于动脉的分叉处，这是因为此处管腔突然变窄，阻力增大。一般来说，小的栓子多造成脑部动脉栓塞，较大的栓子常嵌塞于腹主动脉末端和下肢动脉内。栓塞发生后，可发生以下病理变化：
1．动脉痉挛 当栓子直接刺激和管腔压力增高时，神经末梢感受器受到刺激，引起支配动脉的交感神经兴奋，使管壁平滑肌强烈收缩，发生痉挛，包括受栓塞的动脉本身及其邻近分支。同时，血栓内大量凝聚的血小板也会释放组胺和5-羟色胺等物质，加重动脉的痉挛。
2．动脉壁退行性变化 栓子栓塞动脉后，使受累的动脉和其远段严重缺血、缺氧，发生退行性变化，弹力纤维张力丧失，血管内膜细胞变性，大量纤维素沉着。
3．新的血栓形成 动脉本身的营养血管痉挛、动脉壁的退行性变、栓塞远端动脉内压力锐降、血流缓慢、管腔萎瘪、原发血栓释放的凝血物质、邻近组织缺血造成前列腺素E1（PGE1）等能抑制血小板凝聚的物质产生量减少等都会引起继发血栓形成。
4．栓塞对受累肢体及全身的影响 栓塞可造成受累肢体缺血坏死，心脏负担加重，全身代谢紊乱如氮质血症、高钾血症、肌蛋白尿、代谢性酸中毒甚至肾衰竭和肌病-肾病-酸中毒综合征等。
【临床表现】
主要的临床表现为5“P”征，即疼痛、苍白、无脉、感觉异常和麻痹。发病急骤。动脉栓塞症状的轻重，取决于栓塞的位置、程度、继发血栓形成多少、侧支循环是否形成等。如果栓塞广泛，出现肢体坏死、感染等，还会出现发热、酸中毒、代谢紊乱等全身症状。
【诊断】
1．有心血管疾病史或曾做过人造瓣膜置换，有血管损伤或血管手术史。
2．有上述典型的临床表现，且出现突然，肢体剧烈疼痛。
3．皮肤测温试验，能精确指示皮肤温度正常与降低交界处转移带的部位、温度降低的幅度，以及在解张试验下，可了解动脉痉挛解除的效应。皮肤温度的改变，实际上比真正的栓塞平面要低，一般约低一手宽的距离。如果皮肤温度锐降且向近端发展，则提示有新的血栓形成并向近侧繁衍。
4．超声波检查，应用多普勒超声波检查可探测动脉搏动。应用流量测定，通过换能设备，当探头从近段动脉向栓塞处移动时，可出现声音增强，超过栓塞处后，声音沉闷或寂然无声，可精确测出栓塞的部位。
5．动脉造影检查可精确看到栓塞部位和血管及侧支的情况。但对面临濒危的病人会增加危险性，不宜采用。动脉造影可发现动脉管腔相对正常，在栓塞处骤然中断，中断处不呈横截中断状，而在血栓周围稍有充盈，形似圆顶状。
6．病因检查可作心电图、心脏和患肢的X线等检查，以追查动脉栓塞的病因。
【治疗】
急性动脉栓塞的诊断明确后，由于病程进展快，后果严重，故必须积极采取有效措施来控制其发展。既要处理栓塞及其引起的病变，更要治疗引起栓塞的病因，如心血管疾病等。
1．非手术治疗
作为辅助疗法，可提高手术疗效。只有下列情况的病人才能单纯采用非手术治疗：①因其他疾病或同时有脑或内脏栓塞而使病人处于濒危状态，不能耐受手术者；②较小动脉栓塞，侧支循环已良好地建立，能维持远端患肢的血液供应者；③病期较长并处于稳定状态，患肢末端已出现坏疽，等待分界明确后施行姑息性截肢术者。
其主要目的是：①防止栓塞繁衍；②解除动脉痉挛；③促进侧支循环建立；④溶栓。
治疗方法如下：
（1）一般处理：绝对卧床休息，降低患肢体位，注意观察和处理患肢和全身情况的变化，对引起栓塞的病因如心脏病进行治疗。
（2）防止栓塞繁衍：①抗凝治疗：动脉栓塞发生后，要立即进行抗凝治疗。肝素是唯一有效和可靠的治疗急性栓塞的药物，双香豆素和其他一些凝血酶原抑制剂等药物可用于慢性期的治疗。急性期使用肝素时，最好从栓塞处近侧有搏动的动脉内注入，一般用1%的肝素溶液，每次10ml，24小时内反复注射数次。如经静脉注射，则按每6个小时每公斤体重10～15mg的剂量给予。在使用肝素期间，要注意反复测定凝血时间，应维持在用试管法测定的凝血时间为15～20分钟，以免因肝素过多而引起出血不止。②去聚治疗：常用的是低分子葡萄糖酐，可扩容、降低血液黏稠度，还能去聚和改变血管内膜的电位，防止新的血栓形成。初期剂量为10%的低分子葡萄糖酐500ml静脉滴注，1小时内滴完，每8小时1次，连续3天。之后减为每天1次，直至症状消失。
（3）解除动脉痉挛和促进侧支循环建立：①解痉治疗：鸦片类镇痛止痛药，可缓解疼痛，促进病人睡眠，辅助动脉舒张。0.1%普鲁卡因溶液（1g溶于5%葡萄糖溶液1000ml）静脉滴注，可缓解疼痛和抑制动脉痉挛。②血管扩张剂：罂粟碱32～65mg、普里斯科尔或妥拉唑林（25～75mg）等，栓塞近段动脉内注射，或用交感神经阻滞剂，如酚苄明100mg或酚妥拉明100mg等静脉注射。③交感神经阻断：是解除动脉痉挛的有效措施。上肢可用星状神经节或臂丛阻断，下肢可在脊柱旁安置硬脊膜外导管，进行连续腰交感神经阻断。④患肢保温：可用烤灯照射，保持患肢温度在30℃左右，但绝对不能热敷。
（4）溶栓治疗：常用的溶栓剂有尿激酶和链激酶，可溶解新鲜的血栓，因此要在栓塞后72小时内使用，尿激酶副作用较小。剂量为每天6万～10万U，动脉注射或静脉滴注，连续用药7天。
2．手术治疗
（1）取栓术：
除非患肢已发生坏死，或患肢已建立良好的侧支循环，或病人的全身条件不能耐受手术，所有的栓塞病人都应该尽可能早地施行取栓术。取栓最理想的时间为栓塞6～8小时之内，超过72小时者，由于患肢长时间缺血和血栓机化，疗效多不满意。但时间并非施行手术的决定因素，后期取栓可降低截肢平面，甚至有可能保全部分肢体。①带囊导管取栓术：利用Fogarty带囊导管，从患肢动脉顺向或逆向插入，可向近侧或远侧取栓。手术操作简便，安全度高。但要注意其可能发生的并发症，如刺破动脉壁引起出血，损伤动脉内膜造成血栓形成，导管断裂或气囊脱落而残留于动脉内，使内膜上粥样斑块脱落再次引起急性栓塞，损伤动、静脉形成动静脉瘘等。②动脉切开取栓术：如无带囊导管或带囊导管难以取出时，可按栓塞部位切开相应的动脉取栓。除利用动脉血冲出栓子外，还可应用手指挤压、内腔吸引或直接用钳子钳夹等方法取出栓子。
（2）协同性手术：
晚期病人如伴有静脉血栓形成，应先清除静脉内血栓。如果患肢肿胀明显还要作减张术。
（3）截肢术：
适用于患肢已发生坏疽且界线明确的病人。
五、血栓闭塞性脉管炎
【概述】
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢，尤其是下肢的中、小动静脉。1908年Leo Buerger首先对本病进行了描述，所以又称Buerger病。
【病因】
病因尚不清楚，考虑与下列因素有关：①吸烟：烟碱能使血管收缩。据统计病人中有吸烟史者占80%～95%；②寒冷：寒冷刺激可使血管收缩，因此在我国北方寒冷地区的发病率明显高于南方温暖地区；③激素影响：此病多发于青壮年男性，很可能与前列腺功能紊乱，引起血管舒缩失常有关；④血管损伤：病变多发生在关节附近，可能与关节运动使血管受到长期的反复挤压有关；⑤血管神经调节障碍：自主神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能失常，可使血管处于痉挛状态，从而导致管壁增厚和血栓形成；⑥自体免疫功能紊乱和遗传因素：人体白细胞抗原等遗传基因异常，或动脉抗原、肢体抗原等自体免疫功能紊乱，也可能与此病有关。总之，凡是能使周围血管持久地处于痉挛状态者，都很可能是致病因素。血管持久痉挛，影响管壁滋养血管的血供，使管壁因缺血而受到损害，导致炎症反应和血栓形成，这样就构成此病的发生和发展。
【病理】
病变主要位于中、小动静脉，以动脉为主。一般起自动脉，然后侵袭静脉。病变呈节段性，受累动脉发硬而缩窄，呈非感染性全层炎症。管腔内膜有广泛内皮细胞增生和淋巴细胞浸润，中层和外膜有明显的纤维组织增生。管腔内有血栓形成，机化后伴有细小的再管化。血管壁的结构一般仍保存，内弹力层增厚，管壁的交感神经有变性。后期血管壁及其周围组织呈广泛性纤维化，动、静脉和神经均被包埋在一起，形成坚硬的条索，周围可见到侧支循环形成。
【临床表现】
起病隐匿，病情进展缓慢，常呈周期性发作。中、小血管炎症所产生的局部影响和动脉闭塞所引起的供血不足可导致以下临床表现：
1．疼痛 这是最突出的症状。初期是由动脉痉挛，血管壁和周围组织内神经末梢感受器受到刺激而引起。疼痛一般不严重，休息时减轻或消失，行走时复现或加重，形成间歇性跛行。后期因动脉内膜炎症和血栓形成造成管腔闭塞，产生缺血性疼痛。此种疼痛剧烈而持续，休息也不能缓解，称为静息痛，尤以夜间为甚，常使病人难以入睡，抱膝抚足而坐。
2．发凉 患肢发凉、怕冷是常见的早期症状。患肢皮温低，尤其是趾（指）端。
3．感觉异常 因神经末梢受缺血的影响，患肢（趾、指）可出现胼胝感、针刺感、麻木感、烧灼感等感觉异常。
4．皮肤色泽改变 因动脉缺血皮肤苍白。如果浅层血管张力减低而皮肤变薄，则可出现皮肤潮红或发绀。
5．游走性血栓性浅静脉炎 约1/2的病人可出现游走性血栓性浅静脉炎，多位于足背或小腿浅静脉。其表现为患肢浅表静脉呈红色条索并有疼痛和触痛，数周后消退，一段时间后又在不同或同一部位复发。
6．营养缺乏性变化 由于患肢长期慢性缺血，侧支循环不足，患肢组织发生营养障碍。患肢萎缩、肌肉松弛、皮肤干燥变薄、脱屑、皲裂、毳毛脱落、趾（指）甲生长缓慢、增厚变形。
7．动脉搏动减弱或消失 因肢体动脉血流减少或中断导致动脉搏动减弱或消失。
8．坏疽和溃疡 这是肢体缺血最严重的后果，一般从趾（指）端开始。
临床上按肢体的缺血程度分为下面3期：
第一期 局部缺血期：主要表现为间歇性跛行。
第二期 营养障碍期：主要表现为静息痛。
第三期 坏疽期：肢端发生溃烂和坏疽。此期又分为三级：Ⅰ级，坏疽局限于趾（指）端；Ⅱ级，坏疽延及跖趾（掌指）关节及跖（掌）部；Ⅲ级，坏疽延及踝（腕）关节及以上。
【诊断】
1．好发于青壮年男性，多有吸烟史。
2．主要侵及肢体中小动脉，常见于下肢。
3．患肢有上述的慢性肢体缺血表现，动脉搏动减弱或消失。
4．有游走性血栓性浅静脉炎的病史和体征。
5．肢体抬高试验（Buerger试验）患肢抬高45°，3分钟后观察肢端皮肤色泽变化。阳性者，肢端皮肤呈苍白或蜡黄色，以手指压迫时更加明显，有麻木或疼痛。患肢下垂后，肢端皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状发绀，静脉充盈时间在15秒以上。
6．电阻抗血流测定检查 显示血流峰值幅度降低和血流阻力增加。
7．多普勒超声波检查 动脉搏动声降低或消失，搏动波形幅度降低，只有主峰，缺乏次峰或第三峰。如波形呈一直线则提示动脉已完全闭塞。
8．动脉造影 呈节段性病变，病变处动脉狭窄或闭塞，周围有侧支循环，呈树根状。病变近、远端的动脉光滑、平整，呈正常形态。
【治疗】
治疗原则是防止病变进展，改善和增加患肢的血液循环。
1．一般疗法
严禁吸烟，防止患肢受冷、受湿和外伤。不宜采用热敷或热疗，以免增加组织需氧量。勿穿过紧的鞋袜，以免加重局部缺氧。患肢应进行锻炼，常用的为Buerger运动法：让病人平卧，抬高患肢45°，维持1～2分钟，再下垂2～3分钟并作肢端的旋转和屈伸活动，然后患肢平置休息。反复做20分钟，每天数次，可促使侧支循环建立。
2．药物治疗
以扩张血管、改善血液循环、促进建立侧支循环、抗凝、消炎、止痛的药物为主，这是目前本病的主要治疗方法。①中药：如毛冬青、复方丹参等。②血管扩张剂：如妥拉唑林、普里斯科尔、烟酸、罂粟碱、硫酸镁等。③抗凝剂：如双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。④去聚剂：如低分子葡萄糖酐等；⑤前列腺素制剂：具有扩血管、抑制血小板聚集、调整免疫功能和清除对动脉有很强损害作用的免疫复合物等功能。常用的有前列腺素E1（PGE1）前列腺环素（PGI2）等。⑥镇痛剂：缺血严重的静息痛是晚期病人难以忍受的痛苦，可适当给予镇痛药止痛。常用的有索米痛、双氯芬酸、布桂嗪、奇曼丁、曲马多等。
3．高压氧疗法
旨在提高氧分压、增加血氧弥散及提高组织氧储备，从而有助于改善组织缺氧。每日1次，每次3～4小时，10次为一个疗程。间隔1周，再进行第二疗程，一般可进行2～3个疗程。
4．手术治疗
①交感神经切除术：适用于早期的病人，可解除血管痉挛和促进侧支循环建立。②血栓内膜剥脱术：适用于动脉主干局段性闭塞者。③旁路转流术：适用于动脉主干局段性闭塞，闭塞段远侧仍有通畅的动脉通道者。用自体静脉移植或人造血管进行搭桥作旁路转流。④分期动静脉转流术：适用于患肢动脉主干广泛闭塞者。利用静脉途径逆向灌注动脉血，重建患肢血液循环。第一期手术在患肢病变近侧的动静脉主干之间通过自体静脉移植或人造血管建立动、静脉瘘，进入静脉的动脉血，一方面向近侧回流使静脉扩张造成瘘口近、远侧静脉瓣膜关闭不全，另一方面又加上动脉血对瘘口远侧静脉瓣膜的不断冲击，最后使瘘口远侧诸瓣膜逐一失去单向开放功能，这样便使转流的动脉血能够循静脉灌注到患肢远端。在这个时候即可施行第二期手术，将瘘口近侧的静脉结扎，变动静脉瘘为动脉血单向逆行灌注，达到重建患肢血液循环的目的。⑤大网膜移植术：取带胃网膜右动、静脉的大网膜游离移植，分别与患肢病变近侧的动、静脉吻合，在保持大网膜血液循环正常运行的条件下将其修剪成长条状，通过皮下隧道延伸到患肢远端。利用大网膜丰富的血液循环为患肢远端提供血流并促进侧支循环形成。⑥截肢术：趾（指）端已坏死，界线清楚者，可行截趾（指）术。肢体广泛坏死，疼痛难以忍受者，可考虑行截肢术。
六、动脉粥样硬化性闭塞症
【概述】
动脉粥样硬化性闭塞症是一种全身性病变，动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化，腔内继发血栓形成，最终使管腔狭窄甚至完全闭塞，患肢发生缺血性病变，严重时可引起肢端坏死。
【病因】
病因尚未完全阐明。高脂血症与本病有密切关系，低密度脂蛋白可促使动脉发生粥样硬化。高血压、高脂血症和免疫复合体等都可损伤动脉内膜，造成脂蛋白浸润、血小板黏附、平滑肌细胞增殖、脂质沉积等病变。糖尿病、吸烟、肥胖也与本病的发生有关。
【病理】
病变好发于大、中动脉，多为节段性。发病初期，动脉内膜下有斑纹状或块状隆起，逐步增大并相互融合，形成粥样斑块，其中有胆固醇和其他类脂质、成纤维细胞、平滑肌细胞、钙质等。斑块向管腔突出可使管腔狭窄。斑块发生溃疡或出血后，可导致血栓形成，血栓多呈不规则的半月形，最终使管腔闭塞。钙化屑脱落可使远侧动脉发生急性栓塞。动脉中层的弹力纤维可发生退行性病变，管壁变薄、失去弹性，甚至继发动脉瘤。动脉外膜可有纤维化和淋巴细胞浸润。
【临床表现】
如果病变发展缓慢，患肢能建立有效的侧支循环，可没有明显的临床症状。如果病变发展较快，就会出现下列患肢缺血的临床表现：
1．间歇性跛行 开始时感觉患肢乏力，继之出现间歇性跛行，这是患肢在运动时，因供血不足所致的缺氧反应，为最早出现的症状。
2．疼痛 早期的疼痛一般在患肢活动时出现，休息后减轻或消失。如果患肢缺血严重则出现静息痛，夜间尤甚，严重影响病人的睡眠和日常生活。
3．感觉异常 患肢可有麻木感、怕冷、灼痛等症状。
4．动脉搏动减弱或消失 早期患肢远端动脉搏动减弱，逐渐向肢体近侧进展。动脉主干完全堵塞后，动脉搏动消失。
5．皮肤变化 早期患肢远端皮肤苍白、皮温低，静脉充盈时间和皮肤色泽的恢复时间都有延迟。病变后期则出现患肢组织营养障碍性病变，如肢端冰凉、发绀、趾（指）甲增厚、变形、溃疡或坏疽等。
【诊断】
1．好发于50岁以上的男性，多有高血压、高脂血症、糖尿病等病史以及肥胖或有吸烟史者。
2．有上述的临床表现。
3．血脂测定，胆固醇、甘油三酯、脂蛋白电泳、载脂蛋白等测定显示血脂增高。
4．眼底检查可发现动脉硬化。
5．心电图和心功能检查可出现异常。
6．电阻抗血流测定病变远侧肢体的血流量减少。
7．节段性血压测定，病变远侧肢体的血压降低。
8．多普勒超声波检查动脉搏动减弱或消失。
9．经皮氧分压测定病变远侧血氧分压降低。
10．X线照片患肢病变动脉可见不规则钙化块。
11．动脉造影是最有价值的诊断方法，能显示病变的部位、范围、程度、侧支循环和闭塞段远端动脉主干的情况。
【治疗】
由于本病属全身性病变，所以必须注意全身的预防和治疗措施。
1．非手术治疗
主要目的是降低血脂和血压，解除血液高凝状态，促使患肢建立侧支循环。①饮食：肥胖者要减轻体重，限制脂肪摄入量，食物以低脂低糖为主。多吃富含维生素和不饱和植物性脂肪的饮食，如豆类、水果、蔬菜等，少食高胆固醇类食物。②戒烟：吸烟能使血管收缩和血液黏稠度增加，所以要鼓励病人戒烟。③运动：适当的体育活动可改善病人的精神面貌，调节紧张情绪，促进脂肪的正常代谢。④药物治疗：常用的药物有降血脂药物、抗血小板制剂、前列腺素制剂和血管扩张剂，如脉通、山楂冲剂、非诺贝特、诺衡、妥拉唑林、肠溶阿司匹林、双嘧达莫、烟酸、前列腺素E1等；⑤溶栓治疗：血栓广泛不适于手术者可考虑用溶栓剂如尿激酶、链激酶等进行溶栓治疗，但效果不如急性动脉栓塞效果好。
2．手术治疗
①经皮穿刺动脉腔内成形术：适用于单独或多处狭窄者。经皮穿刺，向狭窄的动脉段插入带气囊的导管，然后在适当的压力下膨胀气囊，扩大狭窄的管腔。②动脉内膜剥脱术：适用于动脉短段闭塞者。但术后早期有可能并发血栓形成，后期可再度发生狭窄。③旁路转流术：适用于动脉病变段较长者。可用自体静脉移植或人造血管，于闭塞段的近、远侧之间作搭桥转流。④分期动静脉转流术：适用于动脉主干广泛闭塞，无法施行旁路转流手术者。
七、雷诺综合征
【概述】
雷诺综合征是肢体动脉，特别是小动脉在受到寒冷或情绪波动等因素刺激后，所出现的阵发性痉挛。多发生于手指，发作时呈现明显的苍白色，发作缓解后依次转变为青紫和潮红。1862年Maurice Raynaud首先报道此征，所以称之为雷诺综合征（Raynaud syndrome）。
【病因】
本综合征的确切病因不明，但与免疫功能异常有密切关系。约80%的病人，迟早会出现免疫功能缺陷的结缔组织病变，如硬皮病等。剩余的约20%的病人中，多数也能检测到血清免疫指标异常。引起雷诺综合征症状发作的原因，可能是处于慢性收缩状态下的动脉，受到寒冷或情绪波动刺激后，强烈痉挛。具有免疫功能异常的病人，可能存在着抗原-抗体免疫复合物，直接或通过与补体系统有关的化学介质，作用于交感神经的神经肌肉终板，从而使血管处于慢性收缩状态，甚至只要受到冷风吹拂或用凉水洗手，就会引起症状发作。
【病理】
发作的早期由于动脉和小动脉强烈痉挛，导致毛细血管灌流缓慢或停止，皮肤血管内血流减少或缺乏，皮肤呈苍白色。几分钟后，由于缺氧和代谢产物的积聚，使毛细血管，可能还包括小静脉稍为扩张，小动脉痉挛略为缓解，容许少量血液流入毛细血管，迅速脱氧后，引起青紫。最后由于反应性充血，大量血液进入扩张的毛细血管，出现潮红。当有正常量的血流通过小动脉，灌流入正常的毛细血管时，发作即停止，皮色恢复正常。病期较长和发作频繁者，可有动脉内膜增厚和管腔狭窄。
【临床表现】
病人多为中青年女性，初次发作年龄一般在20岁左右，极少超过40岁。常见于上肢，多位于指部，几乎都是双侧性。特点是在受到寒冷刺激或情绪波动时，手指皮肤呈现发作性苍白、青紫和潮红3个阶段的典型改变。当手指苍白和青紫时指端常伴有极不舒服的麻木和刺痛，但很少剧痛。当手指转为潮红时皮温升高，可伴有轻度烧灼样胀痛。肤色恢复正常时，症状消失。如能去除寒冷刺激，一次发作的延续时间一般为15～30分钟。一般不会出现指尖溃疡。
【诊断】
1．主要依据病史，受到寒冷刺激或情绪波动可以激发典型发作。
2．观察病人皮肤有无结缔组织病变。
3．免疫功能检查，包括进行抗核抗体、类风湿因子、免疫球蛋白电泳、补体值、抗天然DNA抗体、Coombs试验和冷球蛋白等检查，以确定病人有无免疫功能异常。
4．手指温度恢复时间测定，病人坐在25℃左右的房间内，20～30分钟后测量手指温度，然后将手浸入冰水中20秒，擦干后每隔1分钟测手指皮温1次。正常人多在15分钟内恢复到原来皮温，而病人一般则延长到20分钟以上。
5．动脉造影，在患手浸入冰水20秒钟前、后各做造影一次，以资对照。
【治疗】
1．防冷保暖
适用于发病初期，症状轻且发作不频繁者。
2．运动
适当的体育活动可改善病人的精神面貌，调节紧张情绪。对“神经质”病人要加以劝慰，解除其思想负担。
3．严禁吸烟
烟碱刺激可造成动脉痉挛，减少手指的血供。
4．药物治疗
常用的药物有：①普里斯科尔（priscol）：又名托拉佐林（tolazoline），25～50mg，口服，每日3次。②利血平：0.25mg，口服，每日3次。③胍乙啶（guanethidine）：5～10mg，口服，每日3次。也可与苯氧苄胺（phenoxybenzamine）合用，剂量相同。④甲基多巴（methyl dopa）：0.25g，口服，每日3次，可预防症状发作。⑤前列腺素E1（prostaglandin E1，PGE1）：能扩张血管，抑制血小板聚集。
5．手术治疗
指动脉周围交感神经末梢切除术，适用于症状重，发作频繁，药物治疗难以控制者。手术显露指动脉，利用显微外科技术，将动脉外膜和进入管壁的纤维组织予以切除。
（刘建寅）