第三章 慢性关节疾病

第一节 骨关节炎

骨关节炎（osteoarthritis）是一种慢性、非炎症性关节疾病，多发于中年以后人群。临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点。病理变化最初发生于关节软骨，以后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节周围组织，以关节面及其边缘的软骨变性以及新骨形成为主要特征。发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢和遗传等因素有关。

【流行病学】

骨关节炎是最常见的关节炎，也是导致老年人疼痛和残疾的首要病因。在美国总人口中的15%患有关节炎（总数近4000万），其中患骨关节炎者占43%，达1600万。关节炎的发病率和受累关节的种类及数量可能与人种、年龄、职业、生活方式和遗传因素有关。白人妇女中手的骨关节炎常见，南非黑人、印度东部居民和中国人髋骨关节炎的发生率较欧洲和美国白人低，非洲人和马来人的手多发性骨关节炎少见。

膝关节骨关节炎以女性发病为主，在Framingham的研究中，女性每年发生的X线检查膝关节骨关节炎的发生率为2%，症状型为1%，而男性的比值分别为1.4%和0.7%。Saase等的调查显示，膝骨关节炎男性和女性患病率的峰值分别为24.7%和54.6%，髋关节为11.1%和26.0%。

本病患病率随年龄的增长而增高。65岁以上人群的患病率达到68%。Butter等报道，在44岁以下、45～59岁和60以上三组人群中，X线片上骨关节炎的患病率分别为6.2%、21.6%和42.0%。Felson等报道，70岁以下和80岁以上人群的膝骨关节炎的患病率分别为7.0%和11.2%，其中在放射学上可证实的膝骨关节炎则分别为27.4%和43.7%。

【病因】

骨关节炎的发生，有观点认为是全身情况下关节特有的机械环境引起的，致病因素可以分为机械型和全身型。按病因学分类，骨关节炎有原发性和继发性两种。

1．体重

Werb等的研究发现，用Framingham法研究，女性的体重变化对膝关节骨关节炎的发生有影响。在后来的一项以Framingham方法对没有关节炎的人（平均年龄为70.5岁）进行基本评价的研究中进一步证实：体重指数（BMI）高者发生骨关节炎的危险大，（OR，1.6每增加5个单位；95%CI，1.2～2.2），体重改变直接与骨关节炎发生危险有关系（OR，1.4每改变4.5kg体重）。另有国外文献报道，肥胖病人骨关节炎发生率为12%～43%，而骨关节炎病人伴发肥胖者占12%～45%。有人收集了骨关节炎病人发生病变以前30年以上的材料发现，37岁时超过标准体重20%的男性，患骨关节炎的危险性比标准体重者高1.5倍，而女性患骨关节炎的危险性比标准体重者高2.1倍。

其发生的主要机制是：体重升高导致关节负重增加，使关节活动时受到的机械损伤增加。如体重升高使膝关节内侧软骨压应力升高，而关节内侧为骨关节炎好发部位，提示肥胖可能是严重膝骨关节病的重要危险因素。体重增加引起姿势、步态及运动习惯改变，也可能是产生骨关节炎的原因。

髋关节也为负重关节，但肥胖者髋关节骨关节炎的发生率较低；手的远端指间关节并非负重关节，可手指骨关节炎也随体重的增加而增加。因此，推测这些可能与肥胖并存的脂类、嘌呤和糖代谢异常有关。

2．年龄

年龄是骨关节炎最重要的致病危险因素之一。本病患病率随年龄的增长而增高，Hart的一项Chingford人群纵向研究显示，三个年龄组最高的人群膝关节炎的发病危险性有所升高（OR，2.41%；95%CI，1.11～5.24）。其具体机制可能包括两方面：首先，在中年（40～50岁）以后，人的肌肉功能逐渐减退，外周神经系统功能减低，反射减弱，神经传导时间延长，导致神经和肌肉运动不协调，容易引起肌肉损伤。其次随着年龄的生长，骨的无机物含量进行性升高（如青年人为50%，而中年人和老年人分别增加到66%和80%），无机物含量升高使骨骼的弹性和韧性变差。同时供应关节血流减少可导致关节软骨的软骨细胞的功能和软骨性质的改变，以及对细胞因子和生长因子的不同应答反应。关节的负重能力下降，一旦机械力超过关节软骨的承受能力，胶原蛋白基质发生破坏，软骨细胞损伤，释放降解酶而导致软骨丧失。另外随着老化，关节保护性神经和机械损害，增加了关节损伤的几率。

3．过度应用及损伤

大多数的膝关节损伤，包括交叉韧带和半月板撕裂是膝骨关节炎的常见病因。半月板切除后的人中高达89%出现骨关节炎改变。绝大多数前交叉韧带完全破裂的人可发生膝骨关节炎。骨关节炎与多种体育运动，包括马拉松运动（髋骨关节炎）、足球运动（膝和髋骨关节炎）等有关。

在毫无准备的情况下，即使看来是很轻微的负荷，如路边的失足、楼梯踏空也可引起关节损伤，而成为“原发性”骨关节炎的主要致病原因。这是因为从冲击力负荷至神经肌肉器放射性反应的时间大约需1/1000秒，意外的负荷使神经和肌肉没有足够的时间去激活防护性反射，在这种情况下，负荷可能传至关节而引致损伤。另外，负重关节的支持结构如韧带、肌腱或半月板有损伤者，或随年龄出现肌萎缩者，即使不从事增加关节负荷的紧张性运动，也会因关节保护功能减退或丧失而易发生骨关节炎。最近的研究提示，股四头肌无力可能是发生膝骨关节炎的危险因素，股四头肌无力可引起减震能力差和膝关节稳定性差，继而诱发膝骨关节炎。

4．激素水平

50岁以后的妇女比年龄相仿的男性发生骨关节炎几率高。流行病学研究显示，服用雌激素的妇女比不服用者发生放射学骨关节炎少。最近的研究还发现，人类和数种动物的关节软骨中有雌激素的受体，雌激素可能会影响调节软骨分解与合成代谢的促炎细胞因子和生长因子的水平。以上研究结果提示雌激素可能在骨关节炎的发病中发挥作用。但也有一些研究得出相反的结论，如雌激素可使切除半月板的兔骨关节炎模型恶化；雌激素对症状性膝关节或髋关节骨关节炎没有作用或甚至使症状加重。

5．遗传

遗传因素对骨关节炎的影响可能包括先天性结构异常和缺陷（如先天性髋关节脱位、髋臼发育不良和股骨头骨骺脱位等）、软骨或骨的代谢异常、肥胖和骨质疏松症等。早在20世纪40年代就已认识到，伴有Heberden结节的骨关节炎妇女的母亲和姐妹患骨关节炎者分别是普通人群的2倍和3倍。最常见的遗传性骨关节炎与HLA-A1 B8和HLA-B8单倍型及α1-抗胰蛋白酶异构型相关。也有人认为，骨关节炎可能为异基因遗传，包括编码微量的胶原如Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的基因，编码细胞外基质、蛋白的基因如硫酸软骨素蛋白聚糖、连接蛋白及透明质酸等的突变参与了骨关节炎发病。

对软骨成分——胶原蛋白与遗传因素关系的研究也支持骨关节炎发病与遗传因素有关。Palotie等用限制性内切酶和限制性片段长度多态性研究发现，某些家族性骨关节炎与12号染色体长臂上的Ⅱ型胶原蛋白编码的基因COL2AL的异常相关，其编码的α1链519位上的一个碱基发生突变，精氨酸的密码子被半胱氨酸的密码子所代替。

6．其他因素

（1）软骨基质改变：

血色病、褐黄病、Wilson病、痛风性关节炎和二羟焦磷酸钙晶体沉积病病人，分别由于含铁血黄素、马尿酸聚合物、铜、尿酸盐晶体和二羟焦磷酸钙晶体在软骨基质内沉着，直接或者通过增加基质硬度间接损伤软骨细胞。但异物沉积前是否有基质的生物化学或物理化学方面的改变尚不清楚。

（2）骨内压升高：

正常情况下，骨内和软组织内的血液循环系统之间保持着一种动态平衡，当各种原因引起的骨内静脉回流受阻，动脉血流入过多，或关节内压明显上升时，均可引起骨内压升高，进而影响骨组织的血液供应，导致关节软骨发生退行性病变。

总之，骨关节炎病因迄今尚未阐明，其发病不是单一因素所致，可能为多因素作用的结果。

【发病机制】

骨关节炎的发病原因和机制相当复杂，涉及许多生物化学、生物力学、结构、生理、免疫和代谢的改变。由于病程较长，根据组织病理、生物力学和分子学变化，可将骨性关节炎的发病过程和机制分为以下三个：

1．始发时相 造成损伤的机械因素、生物化学因素、物理因素等造成软骨基质的损伤。由于年龄或损伤造成的软骨损伤可以使软骨表面的胶原纤维断裂，蛋白多糖渗漏。这时软骨松散或解体，出现纤维性变。同时，软骨细胞有增生反应，释放出多种降解酶，加重软骨基质的损害。

2．进展时相 当损伤时间进一步延长时，软骨表面反复进行修复，造成软骨细胞的增生，并且可以在关节表面缺损处形成来自成骨细胞的组织增生，同时也可有在骨软骨交接处的新生血管生成。

3．扩增时相 这个阶段的主要特点是显著的骨硬化和边缘性骨质增生，即骨赘形成。起主要作用的是补充滑膜细胞因子和炎症介质。软骨下骨有局灶性坏死，在原发性骨关节炎，这是后期继发性变化。

【临床表现】

原发性骨关节炎多发生在50岁以后，女性病人人数多于男性。继发性骨关节炎的发病年龄较小。原发性骨关节炎受累关节较少，最常受累的是腕掌关节膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。

【症状】

本病起病缓慢，多因受凉、劳累或轻微外伤后会感到关节有疼痛和酸胀感。疼痛是骨关节炎的常见症状。疼痛多为间歇性钝痛，严重时可出现持续性疼痛，甚至出现撕裂样或针刺样疼痛。发病初期疼痛多发生于活动后，在负重后较明显，休息时可以缓解。随着病程时间延长，休息时甚至是夜间也可发生疼痛。晨僵也是骨关节炎的主要表现之一。表现为负重后出现暂时的僵硬，或者从一个姿势变为另一个姿势时活动感到不便，早晨起床或久坐后症状比较明显。僵硬持续时间短，一般为30分钟内，活动后多可缓解。疼痛也可在天气阴冷或下雨天症状加重，严重者可引起活动障碍。

上述症状可慢慢加重，晚期当骨赘形成时，骨赘刺激滑膜皱褶，产生炎症反应，疼痛加剧，可产生关节变形或关节活动受限。早期症状较轻微，多在久坐或晨起时感觉活动不灵便，随着病情进展受累关节活动范围减小，甚至固定于某一姿势。如果关节内出现游离体或漂浮的关节软骨碎片，可出现关节活动时的“交锁”现象。上述症状多间歇发作，多次发作后间歇期可逐渐缩短，最后症状变为持续性。

【体征】

骨关节炎的常见体征为压痛，多数位于关节线上，也可出现关节周围的非特异性压痛；其次关节肿胀、膨大也是常见的体征。活动时可以出现关节摩擦感和关节响声；重度关节炎可以出现因屈曲挛缩、对线不良、半脱位或膨大而引起的关节畸形。伴发炎症时可出现关节部皮温升高、皮肤微红以及肿胀。

1．膝关节

是临床上最常见的骨关节炎，原发性较多见于女性。症状可隐匿发生，内侧胫股面和髌股面受累较多，外侧胫股面受累较少。早期行走时可感觉到疼痛，晚期特别是夜间休息时亦可感觉疼痛。主、被动活动疼痛是关节受累的一个显著特征。疼痛可在活动时加重，尤其是上下楼时，关节局部有压痛，压痛点通常是不对称的。可因关节积液发生关节肿胀、活动障碍。渗出严重时，可在膝关节的后部出现孤立的囊肿（Backer囊肿）。多数病人可以出现活动时的骨摩擦音。

随着关节炎的进展，可出现关节畸形，以膝内翻为主，偶尔可以出现膝外翻。美国风湿病协会诊断膝骨关节炎要求膝痛和放射学依据，并至少符合以下条件之一：①年龄大于50岁；②晨僵持续时间少于30分钟；③活动时有关节摩擦感。

继发性膝骨关节炎相对较原发性少，可继发于：①半月板破裂；②局部血供障碍造成的剥脱性骨软骨炎；③髌骨软化症；④膝关节韧带损伤造成的关节不稳定；⑤继发于佝偻病的骨关节炎。

2．髋关节

临床上男性病人多于女性，单侧患病多于双侧患病。在我国原发性病人较少，继发性髋骨关节炎多见于：①先天性髋关节脱位；②髋臼发育不良；③股骨头缺血性坏死；④创伤和炎症之后。以髋关节的上外方受累为多见，占60%。髋关节骨关节炎病人中80%合并先天性髋臼发育不良、股骨头骨骺软骨病等。主要的症状是在活动或承重时引起步态异常和髋部疼痛。髋部疼痛可经闭孔神经放射至腹股沟、大腿和膝关节。臀部周围及股骨大转子处也可有酸胀感，并向大腿后外侧放射。髋关节骨性关节病首先出现的活动障碍多为内旋和外展功能受限。X线片显示髋关节软骨下囊样变性、髋关节间隙变窄、骨赘形成等。

3．指间关节

多为远端指间关节，原发性较多，少见于近侧指间关节，偶见于手掌指间关节。受累关节常不止一个。主要症状为出现Heberden结节，表现为关节伸侧面的内侧或外侧出现骨性膨大，为增生的骨刺或膨出的关节囊，受累的关节常有轻度屈曲畸形。近端指间关节出现的膨大称为Bouchard结节，膨大的关节可以出现酸痛、活动受限、骨摩擦感等症状。

4．脊柱

脊柱的骨关节炎原发性和继发性都比较常见，是由于椎体、椎间盘和后凸关节的退行性病变，多发生于腰椎第3、4关节。原发者多由于中年后椎间盘退行性变、脱水，导致椎间隙变窄，椎体间稳定性降低，边缘及椎间关节软骨磨损，同时有骨赘生成。也可发生于颈椎，多发生与颈椎5～6和4～5关节。主要症状为颈、胸、腰椎的局部疼痛和僵硬感，严重者可发生由于神经压迫而产生的症状。当神经根受压时可引起神经分布区的麻木、反射消失以及肌肉萎缩。如果颈部基底动脉受到压迫，可引起椎-基底动脉供血不足，如眩晕、恶心、眼震等症状。腰部神经根受到压迫，可出现坐骨神经症状。

5．足和踝关节

临床较少见，第1跖趾关节经常受累，可导致典型的滑囊炎。病程多缓慢发展，滑囊炎等并发症发作时也可出现急性症状。局部疼痛、压痛和骨赘形成，严重者可伴有外翻，而出现行走困难。

6．其他特殊骨关节炎

（1）原发性全身性骨关节炎（generalized osteoarthritis）：

特点为进展缓慢，隐匿起病，初期累及一到两个关节。为常染色体显性遗传疾病，好发于绝经期中年妇女。手部症状比较突出，以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节好发。其他也可见于髋、膝、脊柱关节。受累关节可以出现发作性疼痛、局部发热、部分关节可合并关节积液。

全身性骨关节炎可以分为两类：结节型和无结节型。结节型特点为手部受累为主，多为远端指间关节，体检可观察到Heberden结节，女性较多，多伴有家族史；无结节型以近端指间关节为主，家族聚集情况不明显。

（2）侵蚀性骨关节炎：

本病是骨关节炎的一个亚型，多见于绝经期的妇女，受累多为手部小关节，以远端和近端指间关节多见，部分病人可发展为类风湿性骨关节炎。症状多为反复发作的疼痛、僵硬而至关节活动受限。少数病人可伴有干燥综合征。

（3）弥漫性特发性骨肥厚综合征：

弥漫性特发性骨肥厚综合征（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）是一种主要累及脊柱的骨质增生症。本病也多见于50岁以上的人群，可伴有糖尿病或糖耐量异常。症状以脊柱的僵硬感为主。弥漫性特发性骨肥厚综合征以骨赘形成为主，骨赘通常由一个椎体延伸到另外一个椎体，形成骨脊。与一般的脊柱骨关节炎不同的是，该病多不累及小关节，也不伴有软骨的退行性病变，影像学和病理学上也可与一般性的脊柱骨关节炎相鉴别。

【影像学检查】

1．X线片

X线片检查为骨关节炎诊断及观察病情进展的主要手段。骨关节炎早期可无明显变化，随着病程进展，可出现关节间隙不对称狭窄，这种关节间隙减小特征性地分布于承受最大压力的区域，如髋关节的外上侧和膝关节的内侧胫股间隙，与受累部位的软骨丢失有关。关节面下骨硬化和囊样变性也是常见的X线片表现，骨硬化与新生骨与骨小梁沉积有关，随着软骨间隙狭窄的增加，硬化程度加重，可延伸到邻近的骨段。囊变形成是骨关节炎的一大特征，囊变通常为多发，不规则，大小各异，在囊变的边缘X线上可见特征性的骨硬化缘。

骨赘形成也是主要特征之一，发生于退行性病变关节的低应力区，大多数为边缘性。在影像学上表现为包绕关节边缘的大小各异的新骨。多在关节的一侧更加突出。严重病人可显示出关节变形或关节半脱位。

原发性全身性骨关节炎的X线检查示关节炎样改变，同时骨赘呈“溶蜡”样。与一般关节炎相比，初期改变不发生在关节软骨，而是发生在软骨下骨，引起软骨基底层增生和关节边缘向外侧生长。随着病程的进展，X线变化不明显。

侵蚀性骨关节炎的影像学检查显示明显的软骨缺损、软骨下骨硬化。受累关节可发展成胶冻样小囊，伴有疼痛或触痛。X线显示有明显的骨侵蚀现象。

弥漫性特发性骨肥厚综合征在X线上可显示椎体后缘、前缘和后纵韧带骨化，前缘可见骨赘形成，相邻骨可形成“骨桥”。病变范围较广，骨桥形态不规则。但本病不累及椎间盘，也不伴有椎体边缘的硬化现象。其他部位也可出现增生的改变，包括肘、肩、骨盆等关节。

2．磁共振成像（MRI）

MRI可对软组织成像，故可直接观察到关节软骨、滑膜、半月板、关节周围韧带和关节周围软组织等情况。由于其连续多层次扫描，可对早期细微变化的创伤进行观察和诊断。骨关节炎病人利用MRI可检测到关节软骨丢失、软骨下囊性变、反应性骨髓水肿等。

3．关节镜检查

关节镜检查为一种有创性检查，不是骨关节炎的常规诊断手段。由于关节镜可直接观察关节内部情况，并且能观察到关节软骨及关节周围的组织，是关节疾病检查和治疗的重要手段。新一代的关节镜可使因检查而造成的并发症减少。

【诊断】

根据病人的症状、体征、关节滑液及典型X线表现等，诊断骨关节炎并不难。对不典型关节受累的骨关节炎病人（如掌指、腕、肘、肩或踝关节）应考虑有无原发性疾病。各项关节炎的分类标准（1995年美国风湿病协会修订）如下：

1．膝关节骨关节炎分类标准

临床：

（1）前月大多数时间有膝痛；

（2）有骨摩擦音；

（3）晨僵时间＜30分钟；

（4）年龄＞38岁；

（5）有骨性膨大。

满足1+2+3+4条，或1+2+5条，或1+4+5条者可作出膝骨关节病诊断。

临床+实验室+放射学：

（1）前月大多数时间有膝痛；

（2）骨赘形成；

（3）关节液检查符合骨关节炎；

（4）年龄＜40岁；

（5）晨僵时间＜30分钟；

（6）有骨摩擦音。

满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可作出膝骨关节炎诊断。

2．髋骨关节炎分类标准

临床：

（1）前月大多数日有髋痛；

（2）内旋＜15°；

（3）血沉＜45mm/h；

（4）屈曲＜115°；

（5）内旋＞15°；

（6）晨僵时间＜60分钟；

（7）年龄＞50岁；

（8）内旋时疼痛。

满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断为髋骨关节炎。

临床+实验室+放射学：

（1）前月大多数日有髋痛；

（2）血沉＜20mm/h；

（3）X线片有骨赘形成；

（4）X线片髋关节间隙狭窄；

满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断为髋骨关节炎。

3．手骨关节炎的分类标准（临床标准）

（1）前月大多数时间有手痛，发酸，发僵；

（2）10个指定的指间关节中有硬性膨大的＞2个；

（3）掌指关节肿胀＜2；

（4）远端指间关节硬性组织肥大＞2个；

（5）10个指定的关节中有畸形的＞1个。

满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断为手骨关节炎。

【鉴别诊断】

1．类风湿关节炎

发病年龄多为30～50岁，以多发性对称性四肢大小关节受累为主，而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状，同时RF检测常为阳性，为与骨关节炎最重要的鉴别点之一。

2．强直性脊柱炎

强直性脊柱炎以男性多发，并且以青年人为主，以下腰痛为早期主要症状，并且在X片上病变以骶髂关节炎为主，并且晚期可出现“竹节样”脊柱，90%的病人为HLAB27阳性，可以与骨关节炎鉴别。

3．其他类型关节炎

可与其他类型的骨关节炎相鉴别，如银屑病性关节炎，也可同时伴有远端指间关节损害，但伴有原发病的皮肤损害，可进行鉴别。血友病性关节炎，多伴有反复出血倾向、家族史等，可与骨关节炎进行鉴别。

【治疗】

骨关节炎为一种退行性疾病，目前尚无有效的根治方法。可通过各种治疗干预方法来达到减轻疼痛，保持和改善关节的活动度以及预防关节功能障碍的目的。

1．病人教育及锻炼

由于该病的发生与病人的年龄、体重、遗传、代谢等因素有关，因此应教育病人合理饮食、规律生活。首先应避免过重的负荷，调整劳动强度。对于膝、髋等负重关节骨关节炎病人应指导其适当减轻体重，同时减少爬山、蹬车等增加关节负荷的体育运动。有研究显示，每增加0.45kg体重，可使步行时膝和髋关节上的负荷增加0.908～1.362kg；10年中体重减少5kg可使症状性膝骨关节炎的发生率降低50%。同时也可辅助使用护膝、楔形鞋垫、把手、手杖等减轻关节负荷。

肌肉协调运动和肌力增强可减轻关节疼痛症状，流行病学研究的证据显示，膝骨关节病病人的总体健康状况能够影响其日常生活。Minor等合作研究发现，骨关节炎病人在医生指导下进行12周有氧运动后，其运动耐力、握力、灵活性较对照组有明显提高，对于膝骨关节炎病人，适当运动不会增加关节疼痛等症状。在医生指导下改善步态，同时进行以减肥为目的的步行对提高关节的活动功能也有较重要意义。

2．物理治疗

理疗是骨关节炎的重要治疗方法之一，可以与有氧运动进行有效配合，有助于提高病人肌力，并且对于改善关节活动范围，增强局部血液循环，增强关节功能有重要的作用。

3．药物治疗

（1）非甾体类抗炎药：

NSAID是一类抗炎、镇痛和退热药物，主要用于缓解关节的疼痛，减少关节的僵硬，同时减轻关节的炎症，改善关节功能。其代表药物主要包括阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布等。2000年美国风湿病协会推荐对乙酰氨基酚为治疗膝和髋骨关节炎的初始治疗用药。但这类药物长期服用会产生胃肠道副作用，因骨关节炎发病率以老年人较高，故在选择非甾体抗炎药物时应重点考虑胃肠道不良反应。当合并严重的胃肠道疾病时，应避免使用非甾体类抗炎药。而COX-2选择性抑制剂可明显改善该类药物长期服用的胃肠道安全性问题，可用于老年病人。

（2）软骨保护剂

1）透明质酸：

适用于对非药物治疗和止痛药无效的骨关节炎病人，尤其适用于对非选择性非甾体抗炎药物和COX-2抑制剂有禁忌的病人。对于骨关节炎晚期关节大量积液效果较差。透明质酸是关节液的主要成分，也见于关节软骨，主要位于蛋白聚糖的连接处。目前透明质酸主要应用于关节腔内注射，可明显缓解关节炎疼痛等症状，较关节腔内注射激素疗效维持时间长。国内目前应用的透明质酸为鸡冠提取物，主要剂型为玻璃酸钠注射液（商品名：施沛特），关节腔内注射，每周一次，可持续半年左右时间。进口的剂型主要为欣维可（Synvisc，HylanG-F Na hualuronate），关节腔内注射，三次为一个疗程。副作用主要由关节内注射的操作引起，严重时可引起关节疼痛和肿胀。

2）D-葡糖胺（D-Glucosamine）：

本品是由硫酸角质素和透明质酸组成的氨基己糖成分，具有改善关节疼痛和修复关节早期病变的作用，长期使用有改善骨关节炎症状和延缓病情发展的作用。目前我国应用的主要为硫酸盐，化学名为硫酸氨基葡萄糖（商品名：维骨力），可与非甾体抗炎药同时服用。该药物可有轻度胃肠不适、恶心、便秘等不良反应，由于为葡萄糖的衍生物，对糖尿病或糖代谢异常的病人应密切观察血糖情况。

4．手术治疗

当病人伴有持续性疼痛或进行性畸形，可以考虑手术治疗。手术的方法选择需按病人的年龄、性别、职业、生活习惯等因素而定。可选择的手术方法包括骨或骨赘切除术、骨融合术、关节成形术、关节固定术、关节置换术等。

（1）截骨术：

当严重关节炎伴有膝内翻或外翻时，可采用胫股或股骨角度截骨术，以缓解疼痛，改善关节的承重分布。有学者认为，任何关节置换术都存在机械松动和失败的危险，因此相对年轻、活动较多或从事体力劳动的体重较重的病人建议考虑使用截骨术而不是关节置换术。

截骨术最常见的并发症为矫正不足导致压力不能足够地传导到相对腔室，从而导致疼痛缓解不足，其他问题主要为不愈合、关节内骨折、血栓栓塞、感染等。

（2）人工关节置换术：

为晚期关节炎病人的常用手术术式，对解除病人的痛苦、改善关节功能、提高生活质量有较明显的作用。美国国立健康研究院（NIH）提出，全关节置换术手术指征包括：有关节损害的放射线证据及中重度持续性疼痛或残疾者，或经多种非手术疗法不能有效缓解疼痛和残疾者，同时应尽量避免对可使用其他治疗的年轻人行关节置换术。

新的外科治疗手段还包括骨膜及软骨膜移植术、自体软骨细胞移植术等，但目前尚处于研究阶段，其远期疗效与并发症还有待进一步验证。目前还面临着价格贵、技术复杂等问题，对于大规模推广尚有难度。

（张春雨）

第二节 痛风

【概述】

痛风（Gout）是常见于男性的炎性关节炎，高尿酸血症是痛风的生化基础。整个病程分为急性发作期、间歇期和慢性期，急性发作期是由尿酸盐结晶引发的关节炎性反应，临床表现是突然发作的急性关节炎，具有突然发作、疼痛剧烈的特点。随着病程的进展，尿酸盐结晶沉积在关节及周围，可形成痛风石，严重时可导致关节畸形和功能丧失。

人一生中的血尿酸的浓度与体重和血压一样存在着变化规律。从婴幼儿至青春期，男女两性血尿酸均较低。青春期后，随着年龄增加男女两性的血尿酸水平均有升高，男性的血尿酸升高更为明显。成年男性的血尿酸水平为6.9～7.7mg/dl，女性为5.7～6.6mg/dl，男性痛风发病率也高于女性，约为（9～10）∶1。由于女性绝经期后雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸的排泄减少，两性的发病率比较接近。痛风起病的平均年龄在40～55岁，青少年痛风大约占全部痛风患者的1%。近年来，随着我国人民的饮食结构和生活方式的西方化，痛风的发病年龄明显提前，40岁以前发病者并非少见。

流行病学资料显示，痛风是一种全球性的疾病，在所有关节炎中约占5%，患病率与当地经济和医学水平有关。第一次世界大战以前，痛风主要流行于欧洲和美洲，患病率占地区总人口的0.13%～0.37%，年患病率为0.20%～0.35%。自20世纪80年代以来，由于经济的迅速发展，食物中蛋白含量增高，痛风的发病率急剧上升，已成为世界性流行病。近年来我国的痛风住院患者人数明显增多，南方上升的趋势比北方更明显，与全国经济和生活水平的变化一致。并且我国痛风的发病人数将会逐年上升，因此痛风的预防和早期诊断不容忽视。

尽管痛风呈全球性分布，但新西兰的毛利族、移居夏威夷的菲律宾人、马里亚纳群岛的土著人、澳洲人和马来西亚的华裔等血尿酸水平较高，尚未找到合理的解释。有研究者发现来自平原的高原痛风性关节炎患者，返回原居住地后，大部分患者均可恢复正常；而世代居住在高原者痛风发病率相对较低。由此分析生活地理位置的快速明显变化可能导致生活方式和饮食习惯的迅速改变，与其身体固有的代谢率产生了不相适应，可能是环境因素与遗传体质的不匹配影响了血尿酸的浓度，从而导致了痛风的发病。大量研究表明，血尿酸的水平与接受教育程度、智能和社会地位等有明显的关系。在古代就发现痛风有家族性发病的倾向，而且有家族史者病情也比较重，男性患病率明显高于女性。在原发性痛风患者中，10%～25%有阳性家族史，而且发现痛风病人近亲中15%～ 25%有高尿酸血症。原发性痛风属常染色体显性或隐性遗传，部分则为性连锁遗传（即X连锁隐性遗传）。有两种公认的通过性连锁遗传的先天性酶异常，即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPPS）活性过高，女性为携带者，男性发病，多为隔代遗传，但在原发性痛风中仅占极少数。发病年龄多在30岁以下。

痛风古代就有“帝王病、富贵病”之称，在知识阶层和商贾富豪中的患病率明显高于平民和体力劳动者。人们把痛风归罪于这些人的暴饮暴食，同时发现50%以上的痛风患者超过标准体重，血尿酸水平与体重呈正相关，3/4的痛风患者有高血脂或高血压。无论年龄大小和种族区别，体重指数过高、高血压及高血脂是痛风的危险因素。在饮食因素中，高嘌呤、高蛋白及饮酒是影响痛风发病和关节炎发作的重要因素，国内外大量的流行病学调查均证实了这一点。

【病因与发病机制】

正常情况下，尿酸由肾小球滤过后90%经近曲小管重吸收，再经近曲小管远端分泌而排出体外。最终从尿中排出尿酸的量约为滤过量的6%～10%。肾脏功能正常时，肾小管分泌尿酸的能力很大，高达滤过率的85%，肾小管分泌尿酸的多少与血尿酸浓度呈正相关，即当血尿酸水平升高时，近端肾小管分泌尿酸也增加。若体内内源性或外源性有机酸增加时，则可竞争抑制肾小管的尿酸分泌。

1．病因

根据其发生原因可分为原发性和继发性两大类。

（1）原发性：

①酶及代谢缺陷：见于PRPP合成酶活性增加或HGPRT部分或全部缺乏，均使尿酸产生过多，为性连锁遗传，不足1%；②原因不明：主要指原因不明的肾脏排泄减少和原因不明的尿酸产生过多，为多基因遗传。

（2）继发性：

①葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏使尿酸产生增加，如糖原贮积症Ⅰ型等；②核酸转换增加，常见于外科手术后，放、化疗后，危重病人，慢性溶血，红细胞增多症，恶性肿瘤，骨髓或淋巴增生病等；③嘌呤摄入增加：饮酒及食用高嘌呤食物；④肾清除减少：如药物、中毒或内源性代谢产物如酮体、乳酸等因素使尿酸排泄受抑和（或）吸收增加。多见于伴发慢件肾炎、高血压、脱水、糖尿病酮症或酸中毒、甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进、慢性铅和铍中毒、服用袢利尿剂以及胰岛素抵抗等。

2．诱因

（1）膳食因素：

远在古罗马时代就认为痛风与暴饮暴食有关。现代的观点认为，高嘌呤膳食，致使体重超重、肥胖、高血脂，不仅使糖尿病、高血压的发病率上升，而且可诱发痛风性关节炎的发作。一般认为，高嘌呤膳食及大量饮酒，能使血尿酸值在短时间内迅速上升，导致痛风性关节炎急性发作。乙醇代谢使血浆乳酸浓度增高，从而抑制了肾小管分泌尿酸，降低了尿酸的排泄，同时乙醇促进腺嘌呤核苷的转化，导致了尿酸合成增加。

（2）药物：

某些药物可导致急性痛风性关节炎的发作，如维生素B1和维生素B12、胰岛素和青霉素等。使用降尿酸药物治疗期间，由于血尿酸水平出现波动，使原有尿酸盐晶体脱落，导致关节炎加重或转移性痛风的发作。长期使用利尿剂，也可导致痛风的发作。

（3）创伤：

长途步行、关节扭伤、鞋袜穿着不当以及关节过度活动等促进痛风性关节炎急性发作，分析原因可能是局部组织损伤后尿酸盐脱落。第1跖趾关节的生理功能决定了它是最易受累的关节。

国内学者对232例痛风关节炎发作的诱因进行分析后发现，疲劳过度占45.7%，高嘌呤饮食为43.2%，酗酒占25.9%，感冒为18.5%，关节外伤占15.5%，运动过度为9.6%。

3．发病机制

（1）嘌呤吸收过多：

人体内嘌呤来源的两个途径为内源性和外源性。其中80%是内源性来源。因此，内源性代谢紊乱是发病的主要因素。近10%痛风患者采取限制嘌呤摄入的低嘌呤饮食后，血尿酸水平降低也非常有限，24小时尿尿酸排泄量依然较高。即使进食无嘌呤饮食，仍不能完全纠正高尿酸血症，也证实了这一点。

（2）尿酸排泄障碍：

目前认为尿酸排泄障碍是高尿酸血症的直接原因。约占痛风的90%，在尿酸合成代谢正常的患者更是如此。研究显示，痛风患者既有肾小管分泌尿酸障碍，也有对尿酸的重吸收增加，前者更为重要。

目前认为，高尿酸血症与痛风之间没有本质上的区别，属于疾病发展的不同阶段。临床上只有5%～12%的高尿酸血症患者发展为痛风，各家报道不一。痛风发作与否与血尿酸水平高低及高尿酸血症持续时间，以及与患者年龄有直接关系。

研究显示，痛风性关节炎具有炎症发作、炎症发展及炎症消失的基本过程。急性痛风性关节炎初期，因为关节局部温度降低、血尿酸突然升高、体液的pH降低，以及沉积晶体的脱落，大量的尿酸钠进入关节腔，尿酸钠与免疫球蛋白结合后被吞噬细胞所吞噬。接着，吞噬细胞在尿酸钠的刺激下，激活环氧酶和脂氧酶，花生四烯酸转化为前列腺素，以及其他各种致炎物质的作用，炎症得以进一步发展。进而，随着炎症的继续，某些血清因子、某些酶类的影响，以及前列腺素的抗炎作用，抑制了炎症的发展，导致炎症进入缓解期。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）急性痛风性关节炎：

突然发作的关节剧烈疼痛是本病的一个特征。典型的急性痛风性关节炎特点是起病急骤，呈暴发性，第一次发作通常在非常健康的情况下突然出现某个关节红肿、疼痛，接着几小时内皮肤发热、发红及肿胀，24～48小时达到高峰，关节及其周围软组织明显红、肿、热、痛，痛如刀割样，局部甚至无法忍受覆盖被单和轻微的震动。70%的患者首发于趾、跖趾关节，多为单侧发作，双侧交替出现。最常累及的趾、跖趾关节占受累关节的90%（图4-3-1），其次为跗骨、踝、膝、指及腕等关节。分析关节受累原因为：①末梢小关节皮下脂肪很少，血液循环差，皮肤温度较躯干部位低，血尿酸易于沉积；②由于血液循环差，组织相对缺氧，局部pH稍低，也有利于尿酸的沉积。发病前可有乏力、周身不适及关节局部刺痛等先兆。鞋袜不适、足部劳累、环境湿冷、局部关节、损伤饮食不当等是诱发因素。

急性痛风性关节炎有自限性，轻度发作可在3～7天内自然消失，严重者可持续数周。恢复期关节完好无损，是本病的另一个特征。

不典型的急性痛风性关节炎主要见于：①儿童及青少年患者，可先有肾结石，然后出现关节炎，而且症状较重，发作频繁，病情进展迅速，累及多个关节；②多关节炎型多见于绝经后妇女，特别是长期使用利尿剂的患者。

（2）间歇期痛风：

间歇期是指两次痛风急性发作之间的时期，此时期可无任何关节症状。大多数患者在6个月至2年内出现第2次发作。未经治疗的痛风患者发作频率通常会随着时间推移而增加，以后很少骤然发作，多累及多关节，严重程度更高，持续时间更长，缓解更慢，但仍可完全缓解。

（3）慢性痛风性关节炎：

随着病程的延长，受累关节逐渐增多，不能完全缓解，最后导致关节畸形和关节功能丧失。体表出现特征性的痛风结节或痛风石（tophi），常见部位：耳轮、第1跖趾关节、指、腕、膝、肘等处，也可见于任何关节周围。最初小而软，以后变硬，破溃可见白垩状物质（图4-3-2、图4-3-3）。痛风石多出现于关节炎发作10年以上者（图4-3-4）。对于发病年龄早、病程长、血尿酸控制不良者，痛风石出现得更早，体积也较大。

（4）痛风性肾病：

除痛风性关节炎外，肾脏疾病是高尿酸血症的最常见并发症。主要包括3种类型：尿酸盐性肾病、急性尿酸性肾病和肾结石。

1）尿酸盐性肾病（urate nephropathy）：

是指尿酸盐晶体沉积在肾髓部和椎体的间质，伴有周围巨噬细胞反应，这是痛风肾的特征性组织学表现。其他因素在尿酸盐性肾病的发病中可能也起到了重要的作用，如并存的高血压、慢性铅接触史、缺血性心脏病和原有的肾功能不全等。

2）急性尿酸性肾病（acute uric acidnephropathy）：

是指大量尿酸盐晶体沉积在集合管和输尿管所引起的急性肾衰竭。这种并发症最常见于白血病和淋巴瘤患者化疗期间，也称急性肿瘤溶解综合征，包括高尿酸血症、乳酸酸中毒、高钾血症、高磷酸盐血症和低钙血症。还可以见于其他恶性肿瘤、癫痫发作后、高温下剧烈运动后、血管造影和冠状动脉旁路移植术后。

3）肾结石（nephrolithiasis）：

10%～25%的原发性痛风患者可出现肾结石，其发生率高于一般人群。痛风患者发生肾结石的可能性随血清尿酸盐浓度升高和尿尿酸排泄增多而增大。

（5）特殊类型痛风

1）女性痛风：

女性患者占痛风人群的不到1/4，多在绝经后并且多在使用降尿酸药物治疗时发生。与高血压和肾功能障碍有关。少见的幼年性家族性高尿酸血症性肾病患者均为女性，主要表现为儿童期或者青年期的痛风和肾衰。女性急性痛风和慢性痛风的表现与男性类似。女性患者中多发性关节炎型多于男性。女性服用降尿酸药物者痛风发作时容易侵袭 heberden结节和bouchard结节，也易在这些部位形成痛风石。

2）老年人痛风：

过去一直认为老年很少发生急性痛风，多是单关节炎型、变形性关节炎。老年痛风患者中男女比例大致相仿。可以没有急性单关节炎或者多关节炎病史，在不典型的关节部位可以出现大的痛风石沉积和慢性多关节炎。关节内的痛风石可以造成相当严重的关节畸形。老年痛风患者往往同时患其他疾病包括高血压、肾衰、糖尿病，很多老年痛风患者是由降尿酸药诱发。

2．实验室检查

（1）血尿酸测定：

目前国内外普遍采用尿酸酶法测定血尿酸，国内血尿酸值男性为3.0～7.0mg/dl（178～416μmol/L），女性为2.5～6.0mg/dl（148～356μmol/L）。未经治疗的痛风患者血尿酸水平多数升高，继发性痛风较原发性痛风升高更为明显。痛风性关节炎急性发作时血尿酸水平低于间歇期。

测定血尿酸时应注意：①清晨空腹抽血送检；②抽血前停用影响尿酸排泄的药物如水杨酸类、降压药、利尿剂等，至少5天；③抽血前避免剧烈活动；④血尿酸浓度有时呈波动性，一次血尿酸测定正常不能否定增高的可能性，应多查几次。

（2）尿尿酸测定：

临床上用来判断高尿酸血症是属于尿酸生成过多还是尿酸排泄减少，抑或是混合型，有利于治疗药物的选择。低嘌呤饮食5天后，正常人24小时尿尿酸＜600mg，或常规饮食时24小时尿尿酸＜1000mg；若血尿酸升高，24小时尿尿酸＜600mg，则为尿酸排泄不良型。否则可能是产生过多型。

（3）关节滑液检查：

膝关节正常滑液呈草黄色，不超过4ml，清亮而透明。镜下观察白细胞数＜200/mm3，中性粒细胞比例＜25%。痛风性关节炎患者滑液的主要特征是：滑液量增多，外观呈白色而不透亮，黏性低，白细胞计数＞500/mm3，中性粒细胞比例＞75%。在偏振光显微镜下可见到白细胞内或呈游离状态的尿酸钠盐晶体，呈针状（5～20μm），并有负性双折光现象，关节炎急性期的阳性率约为95%（图4-3-5）。在高分辨数字影像显微镜下可显示细胞内和细胞外的尿酸盐晶体。

偏振光显微镜下观察晶体时应注意：①尿酸盐结晶有折光，折射角为45°，为棒状或菱形。辅以光学补偿器可明确地将不同晶体区别开来。②玻片和盖玻片必须干净无划痕，否则影响观察结果。③观察玻片的中央部分。④关节液直接滴片，必要时用肝素抗凝。

（4）组织学检查：

可取疑有痛风石的组织标本，用无水酒精固定，切片分别在普通显微镜和偏振光显微镜上观察尿酸盐晶体。紫尿酸胺试验呈蓝色者为尿酸盐。

3．影像学检查

痛风患者多在发病数年后才出现骨关节影像学病变，早期无明显X线变化。早期急性关节炎仅表现为受累关节周围的软组织肿胀，反复发作时可在软组织内出现不规则团块状致密影“痛风结节”。在痛风结节内可有钙化影“痛风石”。特征性慢性痛风性关节炎的改变是，痛风石在软骨沉积，造成软骨破坏和关节间隙狭窄，关节面不规则；在关节边缘可见偏心性半圆性骨质破坏，逐渐向中心扩展，形成穿凿样缺损。

第1跖趾关节是痛风性关节炎的好发部位。骨质缺损常见于第1跖骨头的远端内侧或背侧，其次是第1跖骨的近侧，常合并邻近软组织的肿胀、趾外翻畸形、第1跖骨头增大。X线片可观察到近端和远端指间关节病变，其次是掌指关节、腕骨间关节及腕掌关节破坏，膝关节同样可以累及（图4-3-6）。肘关节多表现为滑囊炎，尺骨鹰嘴骨质破坏，骨质破坏还可以见于肩关节及胸锁关节等。

由于尿酸盐结石属于阴性结石，腹部平片无法显影痛风性肾结石和肾间质病变，需要B超检查或肾盂造影确定。部分痛风患者双肾B超检查可以见到结晶物，重症患者可以发现结石样改变。

随着双源CT利用双能成像和痛风分析软件可以对痛风患者尿酸盐结晶及大小进行准确检测和精确测量。双源CT双能成像利用不同物质在不同能量下X线衰减值不同的原理，通过探测器接受不同的X线衰减信息，从而识别、区分密度相同或相似的物质化学组成，将不同组织用不同颜色标记出来，从而呈现出不同的颜色，使机体组织区分定性。从某种意义上说，双能技术开创了一个新境界，改变了以往只能通过CT值判别组织特性的局面。近年来，国内外不少学者利用双源CT双能技术对活体关节内尿酸盐沉积情况进行评估，发现双能技术对尿酸盐结晶的检测具有较高的特异性与敏感性，对痛风诊断具有重要价值。

【诊断】

1．痛风性关节炎的诊断

当前国内外多采用美国风湿病协会1977年制定的分类标准：通过化学方法或偏振光显微镜证实关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体或符合下列12条中的6条及以上以诊断痛风性关节炎。

（1）急性关节炎发作1次以上

（2）在1天内达到发作高峰

（3）单关节炎发作

（4）可观察到关节变红

（5）第1跖趾关节肿痛

（6）单侧发作累及第1跖趾关节

（7）单侧发作累及跗关节

（8）可疑的痛风石

（9）血尿酸增高

（10）单关节非对称性肿胀（放射学）

（11）骨皮质下囊肿不伴骨侵蚀（放射学）

（12）关节液微生物培养阴性

然而，1977年ACR的痛风分类标准主要应用于急性痛风性关节炎，并不适用于间歇期和慢性痛风患者的分类诊断。该标准的敏感度为57%～100%，特异度为34.3%～86.4%，都并不令人满意。随着新的影像学技术的发展及其在临床的应用，迫切需要对痛风分类标准进行修订，这也是2015年ACR/EULAR标准制定的由来和目的（表4-3-1）。

2．鉴别诊断

诊断典型发作时诊断不难，急性痛风性关节炎注意与下列疾病鉴别：

（1）蜂窝织炎及丹毒：痛风急性发作时关节周围软组织发红、发热、肿胀和疼痛。下肢蜂窝织炎及丹毒也有局部皮肤发红、发热，但局部皮下软组织肿胀明显而无关节压痛，沿淋巴管走行，血尿酸不高以及无自发缓解趋势。

（2）其他晶体性关节炎：晶体性关节炎（crystal arthritis）是由于代谢紊乱、遗传、劳损等因素导致体内晶体形成，并在关节及其周围组织沉积所引起的一组疾病。也常见于老年人。较多见的晶体除了尿酸盐晶体外，还有焦磷酸钙、磷灰石、胆固醇、类固醇，以及较少见的Charcot-Leyden晶体。几种晶体性关节炎的临床鉴别要点见表4-3-2。

特别是焦磷酸钙引起的类似痛风性关节炎发作（假性痛风）。此类关节炎起病突然而严重，呈反复发作和自限性，症状很像痛风性关节炎，其主要特点为：①几乎累及所有滑膜关节，半数以上在膝关节；②X线片显示软骨斑点或线形钙化；③偏振光显微镜下显示晶体呈菱形或棒状，正性双折光或无折光，折射角20°～30°；④无血尿酸水平升高。

（3）强直性脊柱炎：多见于男性青壮年，有腰背痛和晨僵，以非对称性的下肢大关节炎为主。急性发作时有关节肿胀、发热，非急剧性疼痛，局部皮肤颜色正常。X线显示典型的骶髂关节炎改变。90%以上患者HLA-B27阳性。

（4）反应性关节炎：常见于前驱感染之后，以非对称性的急性下肢大关节炎为主，无明显的关节周围组织发红。

（5）风湿性关节炎：多见于青少年。有明显的链球菌感染史，可见四肢大关节游走性关节肿痛。伴有发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。如患者为成人，则关节外症状常不明显。血清ASO滴度明显升高。

（6）骨关节炎：多见于50岁以上的病人，女性多见，关节疼痛较轻，累及负重关节如膝、髋为主。手指远端指间关节出现骨性增殖和结节为特点，形成“方形手”。X线片显示软骨退行性改变同时伴有新骨形成。注意与慢性痛风性关节炎相鉴别。

（7）银屑病关节炎：多有典型的皮肤银屑疹和指甲病变，为非发作性慢性关节炎，主要侵犯四肢小关节，可见腊肠样指（趾），手、足X线片显示特征性“杯中铅笔”样改变。

【治疗】

痛风的治疗是综合性的，主要包括一般治疗、关节炎急性发作期的治疗、间歇期和慢性期以及痛风并发症的处理。

1．一般治疗

（1）低嘌呤饮食：

高嘌呤饮食能使血尿酸暂时升高，可诱发关节炎急性发作。因而控制饮食是必需的，避免高嘌呤饮食（主要包括动物内脏，水产品如沙丁鱼、虾、蟹等，火锅中的肉类、海鲜和青菜等，海鲜汤和浓肉汁）。适宜食用牛奶、豆制品、鸡蛋、各类蔬菜和谷类制品等。

（2）严格戒酒：

乙醇能使体内产生乳酸，降低尿酸的排出，尤其是啤酒中含有大量的嘌呤。有研究报道因大量饮用啤酒导致痛风的发病率明显上升。多饮水可以增加尿量，促进尿酸排出。

（3）多食碱性食物：

黄绿色蔬菜——油菜、白菜、胡萝卜与瓜类等为碱性食物，可碱化尿液，提高尿液中尿酸的溶解度，增加尿酸排出量，预防肾脏尿酸结石形成。

（4）活动和锻炼：

关节肿痛明显时，注意保证休息和关节制动直至症状完全缓解。关节肿痛缓解后，强调多活动和关节功能锻炼。

（5）减少用药：

避免使用抑制尿酸排泄的药物，如呋塞米（速尿）、阿司匹林、维生素B1、维生素B12等。

（6）改善日常生活方式：

避免急性痛风性关节炎发作的诱因，如过度劳累、精神紧张、环境湿冷、鞋袜不舒适、走路过多及关节损伤等。

（7）积极治疗痛风伴发疾病：

治疗高脂血症、高血压病、冠心病及糖尿病，防止体重超重。肥胖者要强调控制体重。低体重患者，强调严格控制高嘌呤食物的摄入。

2．药物治疗

（1）急性期的治疗：

痛风性关节炎急性期不主张使用降尿酸药物，治疗原则是尽早使用抗炎止痛药，缓解症状。血尿酸下降过快，可诱使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性晶体，加重炎症反应或引起转移性痛风性关节炎发作。同时，及时妥善处理诱发因素如急性感染、外科手术、精神过度紧张等，强调多饮水及注意休息也十分重要。常用药物分为3类。

1）秋水仙碱：

是治疗急性痛风性关节炎的经典药物。作用机制是通过抑制中性粒细胞趋化，抑制浸润和吞噬，阻止其分泌细胞因子，从而减轻尿酸晶体引起的炎症反应，终止急性发作。一般初次规律用药数小时内关节的红、肿、热、疼痛即消失。口服首次剂量1mg，每隔1～2小时服用0.5mg，直至剧痛缓解为止，或出现胃肠道症状时立即停药。用药6～12小时症状减轻，24～48小时病情控制。每日总量不能超过4mg。对老年人及肾功能不全者应减量为每次0.5mg，每日1～2次，24小时内不超过3mg。因毒性较大，秋水仙碱已不作为首选药物治疗关节炎的急性发作。

2）非甾类抗炎药：

具有抗炎止痛和解热作用。药物疗效肯定，短期服用不良反应少，已成为治疗痛风性关节炎的首选药物。常用的有双氯芬酸钠、舒林酸、依托度酸、昔康和昔布类等。选择这类药物时强调肾脏的安全性，老年人服用要特别注意肾脏功能的变化。

3）肾上腺皮质激素：

用于关节炎反复发作且症状较重、非甾类抗炎药和秋水仙碱治疗无效或存在使用禁忌证者。可选择泼尼松短期口服，剂量（一般＜15mg/d）强调个体化治疗，症状控制即可停用。单关节肿痛时，可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。

（2）间歇期及慢性期的治疗：

高尿酸血症是痛风性关节炎急性发作的根本原因。间歇期的治疗目的是降低血尿酸水平，预防急性关节炎发作，防止痛风石形成及保护肾功能。

降低血尿酸水平的药物有两类：一类是促进尿酸排泄的药物；另一类是抑制尿酸生成的嘌呤氧化酶抑制剂。降低血尿酸药物的应用原则：从小剂量开始，逐渐加量；合理选择降低血尿酸药物。

1）促尿酸排泄药：

经饮食控制血尿酸仍＞9mg/dl，急性痛风每年发作在2次以上，有痛风石，肾功能正常或仅有轻度损害者可选用此类药物。

丙磺舒：首选药物，开始剂量为0.25～0.50g，每日1～2次；根据血尿酸水平，每隔1周每日可增加0.5g，直至维持1.0～2.0g/d，每日最大剂量为3.0g。然后以最小有效剂量长期维持，并定期监测血和尿尿酸。该药的作用部位在肾脏，肾功能良好的患者方可使用。不良反应较低，一般可长期使用。应注意以下4点：①饭后服用，同时大量喝水；②同时加用碳酸氢钠，根据尿pH的变化调整碱性药物用量。维持尿pH在6.5～7.0，以防结石形成；③对活动性溃疡、磺胺药物过敏、痛风性关节炎急性发作期及肾功能低下者不宜使用或慎用；④有复发性肾结石及尿酸排出增多的患者也应慎用。

苯溴马隆：是目前常用的促尿酸排泄药物。主要通过抑制近曲小管对尿酸的重吸收从而达到降尿酸的作用。每日早餐时服用50mg，一般维持量为50～100mg。其主要毒副作用与丙磺舒相似。

2）抑制尿酸生成药：

别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸的合成，可用于24小时尿尿酸明显升高的尿酸产生过多型或肾功能中度以上损害（肌酐清除率＜35ml/min）的患者；血尿酸升高特别明显，有大量痛风石沉积于肾脏，对大剂量的促尿酸排泄药物反应不佳时可合并使用。用法：从小剂量（0.1g/d）开始，逐渐可加至0.3～0.6g/d，每天分2～3次服用。血尿酸降至正常后，逐渐减少剂量，直到最低的有效维持量。较多见的不良反应有胃肠道反应（如恶心、食欲不振）、皮疹、药物热等，不良反应的发生与服用剂量及个体差异有关。别嘌醇导致的药物超敏反应综合征是其严重的不良反应，研究发现HLA-B5801阳性患者容易发生，建议有条件时应在应用别嘌醇前进行相关检测，尽量避免严重过敏反应的发生。应用过程中应定期复查肝肾功能和血象，早期发现不良反应。

非布司他（Febuxostat）与别嘌醇均为黄嘌呤氧化酶抑制剂，但其化学结构与别嘌醇不同，对黄嘌呤氧化酶的选择性和特异性优于别嘌醇。这些特性意味着对于别嘌醇不耐受或有超敏反应的患者，非布司他是一种很好的替代药物。非布司他的临床试验显示，其降尿酸效果优于别嘌醇，达到血尿酸目标值的比例更高。非布司他的推荐剂量，在美国为40mg/d或80mg/d，在欧洲为80mg/d或120mg/d。另外，非布司他在轻中度肝肾功能不全的患者中无需调整剂量。非布司他不良反应总体较少，最常见的不良反应是腹泻、头晕、头痛、肝功能异常及甲状腺功能改变。实验表明，与别嘌醇组相比，痛风性关节炎急性发作在非布司他组发生率更高，提示在开始降尿酸治疗时需要给予长达6个月左右的药物进行预防。

3）尿酸酶：

人类和一些灵长类动物由于编码尿酸酶的基因出现错义编码而不能合成尿酸酶。培戈洛酶（pegloticase）是一种聚乙二醇化重组哺乳类动物尿酸酶（结构类似于猪尿酸酶），最近已被FDA批准作为严重痛风石性关节炎的治疗药物，建议剂量为每2周静脉输注8mg。在可耐受的情况下，培戈洛酶可有效减少痛风石的形成。其最常见的撤药原因为输液反应，可在输注前应用药物预防输液反应的发生。

（3）其他治疗：

以下情况可考虑外科手术处理：①痛风结节巨大，影响穿鞋；②疼痛症状明显而药物疗效不满意者；③侵犯肌腱影响关节活动或对附近神经有压迫症状者；④关节破坏导致关节不稳定者。手术治疗可使患者减轻症状，恢复关节活动，矫正畸形，同时也有减少尿酸池的作用。

3．老年痛风的治疗

由于过分强调规避老年人胃肠道出血和发生急性肾衰的风险，加之部分病人使用了抗凝治疗，限制了非甾体抗炎药的常规使用。对于年龄大于75岁的痛风患者，建议短期使用糖皮质激素并迅速减量，或者肌内注射长效糖皮质激素或者关节内注射。老年人很难耐受秋水仙碱，故而痛风急性发作不推荐使用秋水仙碱。对于老年人来说，选择别嘌呤醇降低血尿酸比较安全，剂量为每日50～100mg。若因服用噻嗪类利尿剂后血尿酸浓度升高者，则改用呋喃苯胺酸类利尿剂。老年人痛风的另一特点是继发性痛风较多，累及踝关节、趾关节以及足关节。由于治疗存在一定困难，应慎重选择药物和剂量，特别要注意：

1）除戒酒和不能暴饮暴食外，对体重指数不超标的老年患者，不强调严格的低嘌呤饮食。

2）区别使用治疗痛风性关节炎发作的药物和用于降低血尿酸的药物。

3）严密观察药物疗效和不良反应。

【预后与康复】

痛风是一种慢性疾病，不仅损害关节还可能导致肾脏损伤。大多数患者随着发作越来越频繁，症状越来越重，导致残疾，严重者影响寿命。

影响痛风性关节炎预后的主要因素有：①病程长，血尿酸长期增高，降尿酸药物疗效不佳；②起病年龄小；③有阳性家族史；④未控制饮食；⑤伴发肾脏疾病；⑥急性发作期未及时控制症状，间歇期未坚持服药，发作次数频繁；⑦较早出现痛风结节且数量较多、体积较大。出现以上情形者预后较差。

痛风的主要死亡原因是：①肾功能受损导致慢性肾衰竭，有少数患者死于急性肾衰竭，约占20%～30%；②因皮肤痛风石破溃未及时处理，引起感染血性播散；③伴发疾病如高血压、冠心病、糖尿病等；④痛风性肾结石或肾盂积水导致顽固性尿路感染，特别是坏死性肾乳头炎等等。

痛风是可以预防的疾病，有效途径为：

1．培养良好的生活习惯 ①尽量避免吃含嘌呤较高的饮食，多饮水；②定量进食，不随意增加进餐次数，以免导致营养过剩；③戒烟、少饮酒；④每年检查2次血尿酸，以及时发现早期高尿酸血症，及早采取有效措施使血尿酸尽快恢复正常。

2．开展高危人群的监测 对高危人群进行血尿酸常规检测，积极预防痛风的发生。高危人群包括：①肥胖的中年男性和绝经期后的女性；②高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管病患者；③2型糖尿病患者；④中年以上原因不明的单侧关节炎；⑤多发性及双侧肾结石患者；⑥长期嗜食肉类，喜欢饮酒的中老年人。

（宋慧 李宏超）

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第三节 假性痛风

【概述】

假性痛风（pseudogout）是由二羟焦磷酸钙沉积引发的晶体性关节炎。1960年Zitnan和Sitai对这种关节内钙化进行了描述。此后McCarty和Gatter证实关节软骨钙化是因钙盐沉积于关节内的纤维软骨和透明软骨所致，钙盐以二羟焦磷酸钙为主，因此也称为焦磷酸盐性关节炎（calcium pyrophosphate dehydrate deposition disease）或软骨钙质沉着病（chondrocalcinosis）。

基本病理改变为关节纤维软骨和透明软骨内点状和条状钙化，同时可累及滑膜、关节囊、肌腱、关节内韧带及半月板。病因至今不明了，其关节软骨或关节软组织钙化，推测与合并症如血红蛋白沉着病或原发性甲状旁腺功能亢进等相关。

【临床表现】

发病多无明显性别差异，多见于30岁后的中、老年人，与痛风相似。

根据临床表现分型如下：

1．Ⅰ型 假痛风（pseudogout），症状与痛风发作相类似。膝关节发病最常见，但髋、肩、肘、腕、踝等均可受累，约占10%～20%。典型表现为一个或多个关节的急性、亚急性、自限性关节炎发作。关节疼痛常突然出现，关节红肿，在数小时至一天以内即达到高峰，发作时间为1天至2周左右。可伴有发热、血沉增快，部分病例关节液外观混浊，容易与化脓性关节炎混淆。此型发病急促，但症状常快速消退。

2．Ⅱ型 假类风湿关节炎（pseudorheumatoid arthritis）：表现为持续性、急性发作的关节炎，症状可持续4周以上至数月不等，血沉加快。约占2%～6%。

3．Ⅲ型 假骨关节炎（pseudo-osteoarthritis）：分为两个亚型：①临床表现为慢性进行性关节炎，偶有急性感染表现。常大关节对称性发病，如膝、髋及掌指关节、肘、踝、腕和肩关节。受累关节易发生屈曲挛缩，以膝、肘关节居多。此型最常见，约占35%～60%。②临床表现为慢性进行性关节炎，而无急性加重，约占10%～35%。

4．Ⅳ型 无症状性关节病（asymptomatic joint disease）：有研究表明，焦磷酸钙盐晶体沉着病病人无症状者可占10%～20%，但实际临床中无症状病人比较少见。对无症状的关节作抽吸，可证实焦磷酸钙盐晶体的沉着，此型病人可有或无假痛风的放射学表现。

5．Ⅴ型 假神经性关节病（pseudo-neuroarthropathy）：为双水焦磷酸钙（CPPD）晶体沉着病少见的临床类型。放射学检查常表现为类似神经性关节病的破坏。

6．Ⅵ型 多种形态混合型（miscellaneous pattern）：为最少见型。

个别病人临床表现可类似于强直性脊柱炎。有报道认为假性痛风还能够产生风湿热与精神病样症状。

【诊断】

1．放射学表现

包括关节内钙化、关节周围钙化以及焦磷酸盐关节病。

（1）关节和关节周围的钙质沉着：

最常见膝、耻骨联合、腕、肘和髋软骨钙化。①纤维软骨钙化：最常受累的是膝关节的半月板、腕关节的三角软骨盘、耻骨联合、髋臼唇、肩胛盂唇及椎间盘纤维环。X线上表现为不规则的、增厚粗糙的致密区，尤以关节腔中部明显。②透明软骨钙化：最常位于膝、腕、肘与髋关节。X线上沉着物较薄，呈线样，平行于邻近的软骨下骨。③滑膜钙化：滑膜内的钙化是焦磷酸盐性关节炎中常见征象。通常与软骨钙化并存，但常表现得更为明显。滑膜沉着最多见于腕部，特别是桡腕关节周围、下尺桡关节、膝关节、掌指关节和跖趾关节。X线表现为呈云样的沉着物影，尤以关节边缘为明显。有时可见钙化滑膜碎片并有钙化软骨的碎片。④关节囊钙化：最常见于肘和跖趾关节。X线表现为微细的、成堆的或不规则的线形钙化跨越关节，可合并关节挛缩。⑤筋腱、滑囊和韧带钙化：常见的部位是跟腱、三头肌、四头肌、棘上筋腱以及肩峰下滑囊。筋腱的钙化薄而呈线形，由骨边缘延伸。肩部的肌腱、滑囊钙化，可见于肩袖撕裂伤。⑥软组织和血管钙化：部分病例可见软组织内和血管钙化，表现为边界不清楚的钙质沉着。软组织钙化最常见于肘、腕和骨盆区域。

（2）焦磷酸盐关节病：

焦磷酸盐性关节病的关节改变，具有一定特征性。最常见于膝、腕和掌指关节。病变的分布通常为双侧但不对称。X线中可见关节间隙狭窄、骨硬化和囊样变等改变，与骨关节炎相类似，但二者仍有所不同：①两者均可累及负重大关节，如膝、髋。焦磷酸盐关节病还可累及腕、肘、肩等不负重关节，而在骨关节炎中则较为少见。②焦磷酸盐关节病常累及关节中的特定小关节，如膝关节的髌股关节，腕关节中的桡腕关节或小多角骨与舟骨关节，足距跟-舟关节等。③焦磷酸盐关节病中软骨下囊变常常多且大，可导致压缩骨折，偶尔表现为肿瘤样改变。④焦磷酸盐关节病中关节骨破坏性改变常较严重，进行性加重，部分病人关节面塌陷、碎裂并形成关节内游离体，与神经性关节病相类似。⑤焦磷酸盐关节病常有关节周围骨赘形成，可见关节内游离体。

2．实验室检查

①关节液检查：关节液中可见盐结晶，偏振光显微镜下显示晶体呈菱形或棒状，正性双折光或无折光，折射角20°～30°。②血尿酸检查：通常无血尿酸水平升高。

【鉴别诊断】

1．痛风性关节炎

两者均可见有关节内和关节周围软组织内的钙化或钙质沉着。假痛风多累及大关节而痛风常见于手、足小关节。关节液及血尿酸检查通常可明确鉴别。

2．神经性关节病（Charcot关节）

假痛风有时可能与增生肥大型神经性关节病混淆，均有关节囊和关节软骨钙化、关节间隙变窄和关节面硬化，但Charcot关节结构紊乱，临床有患病关节的痛觉减退或痛觉丧失等，通常容易鉴别。

3．创伤性关节病

关节结构的损伤与出血，可出现关节囊、滑膜、肌腱与韧带的钙化或骨化。关节内可见游离体，并表现关节间隙变窄、关节面硬化和关节端的囊变等，与假痛风类似。但创伤性关节炎通常有明确的外伤史，同时多为单关节发病。

4．甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺功能亢进能引起骨钙解离，导致血钙升高，引起关节软骨钙化和周围软组织钙化。但甲状旁腺功能亢进通常伴有骨膜下骨吸收、普遍性骨质疏松和纤维囊性骨炎等，可与假痛风鉴别。

5．黑尿酸性关节炎

可引起膝、髋、肩关节内或关节周围软组织钙化，有时可亦导致耻骨联合与椎间盘钙化，与假痛风类似，但黑尿酸性关节炎于婴、幼儿期即有黑尿酸症状，可以鉴别。

【治疗】

与痛风不同，目前尚无有效的方法去除关节内的焦磷酸盐沉积。治疗目的主要为减轻疼痛，保持和改善关节的活动度以及预防关节功能障碍。对于大关节的急性假痛风可行关节液抽取及关节内注射。

（姜旭）

第四节 神经性关节炎

【概述】

神经性关节病由Charot首先在神经性梅毒、脊髓痨病例中发现，故又称为Charot病、Charot关节或神经病理性关节炎。可由于各种不同类型的神经系统病变引起。

【病因病理】

常见导致Charot关节的神经系统疾病有脊髓痨（约5%～10%）、脊髓空洞症（Steindler称本病发生率可达25%）、脊髓脊膜膨出、先天性痛觉缺如、脊髓损伤后遗症、麻风、糖尿病性神经炎（本病发生率为6%）、周围神经炎、周围神经损伤及脊椎肿瘤等。亦可见于感染或外伤引起的脊髓损伤。反复多次关节内注射氢化可的松，可以发生类似Charot关节病（Charot-like arthropathy）。

由于支配关节的感觉神经，尤其是痛觉和位置觉的功能丧失，使正常关节的保护性反射消失，加上局部软组织和骨的神经营养障碍，使骨质代谢发生紊乱，关节囊和韧带松弛。病人失去自觉调整肢体位置的本能后，使关节经常遭受比正常大得多的冲击，振荡和扭转性损伤，很快发生退行性病变，软骨被破坏，软骨下骨质硬化和碎裂。已破坏的软骨在尚未修复时因无感觉而再次损伤，软骨可自骨面上剥离。又因关节囊和韧带松弛，继发关节半脱位或完全脱位，甚至发生关节内骨折。关节面迅速崩解，骨端碎裂或吸收，新骨形成杂乱无章，整个关节支离破碎。

【临床表现】

发病隐渐，多有外伤为诱因，常由一个大关节或多数小关节开始。关节肿胀，无力，畸形，动摇不稳定。往往有关节积液，穿刺可得血性液体。局部温度常增高。关节内有时可触到许多碎骨块，但无疼痛。关节活动功能受限不显著。有时还存在异常的关节活动，如肘和膝的过伸和侧向活动。有时可见软组织钙化。本病的特点是疼痛，功能障碍和关节破坏的程度不成正比。关节可以有严重破坏，而疼痛及功能障碍并不显著。

由梅毒引起的脊髓痨在我国已很少见。病人年龄一般在40岁以上，男性多于女性，约为4∶1。血清和脑脊液的康氏-华氏反应只有约半数呈阳性，故不能因康氏-华氏反应阴性而忽略本病的诊断。病变可发生于身体的承重关节如膝、髋、踝和下腰椎。膝和跟腱反射常消失。下肢深感觉消失。骨质可因关节功能受限而出现点状脱钙。可见瞳孔改变（argyll-robertson瞳孔）和共济失调。

脊髓空洞症时病变发生于上肢者居多，以肩关节最常见，其次为肘和颈椎，偶见腕和手。一侧或两侧上肢有感觉分离体征，即温、痛觉减退或消失，但触觉存在。有时可见肌肉萎缩或瘫痪。常合并脊柱侧凸。

脊柱脊膜膨出时关节症状多出现在12岁以后，常累及踝和足部小关节。腰骶部常见软组织包块。该部皮肤凹陷或多毛。患侧下肢常有肌肉萎缩，跟腱反射消失。有马蹄足畸形和无痛性溃疡。

先天性痛觉缺如病人有患肢痛觉减退或消失。常合并其他神经系统的先天性缺陷如癫痫、无汗、智力差等。受累关节常为膝和足。患足有时有无痛性溃疡。

糖尿病性神经炎有足部感觉障碍，可继发足部多数小关节病变。患足有无痛性肿胀，以后变小或发生畸形。早期在严格的抗糖尿病治疗下，破坏的骨、关节可以重新修复。

早期X线征象为关节囊膨胀、关节间隙增宽，可有半脱位。关节内可出现少量结构不清、大小不一的游离钙化碎片。软骨被破坏后，关节间隙变窄，边缘有小骨赘形成。当病变进展时骨皮质破坏明显，继而软骨下骨质密度增高、硬化、碎裂成不规则骨块。边缘的骨赘逐渐长大，可碎裂成游离体。至晚期，骨端可有明显毁损，并伴有多发性骨碎屑，漂浮于关节间隙内。有明显的骨硬化和脱位。骨旁和关节周围可出现广泛的新骨和钙化。髋臼和肩胛盂可部分被破坏。指间、掌指关节处病变，常伴有局部软组织的炎性改变。跖骨头可产生骨质吸收，呈铅笔头样畸形，常伴有软组织慢性感染和周围血管病变。

脊柱病变好发于腰2～5。早期相邻椎体的相对面骨质密度增加，椎体边缘有大的骨赘，最终整个椎体骨质密度增加且体积增大。少数椎间关节面显示硬化和产生边缘性骨赘。椎间隙不规则，变窄，呈侧凸，后凸或前凸。晚期椎体骨质破坏碎裂，并有大量新骨形成，骨质硬化和有大的边缘骨赘，出现骨旁和关节旁碎片。椎间关节对线不良、狭窄、分解，椎体可有半脱位并产生明显的序列异常。因脊髓损伤或肿瘤而致截瘫时，可发生截瘫性神经性关节病。

除上述病变外，某些病人腿部肌腱、肌肉和关节囊处可出现大量钙化和骨化，引起关节僵硬，其原因尚不明确。

【治疗】

治疗原则是：①积极治疗原发病变。②用适当的支架保护关节病变，减少关节面的承重和损伤，并可稳定关节，防止发生畸形。由于关节失去神经的营养作用，关节融合术容易失败，而且切口可能不愈合，故不宜采用。如踝关节发生严重破坏，应考虑作截肢手术。③对各种关节痛的治疗，应严格掌握关节内注射氢化可的松的指征，以免发生类似神经性关节病。

第五节 血友病性关节病

【概述】

血友病为X连锁的遗传性疾病，以凝血障碍及出血为主要临床表现。均发于男性，致病基因在X染色体内，健康女性可携带该基因，部分病人有阳性家族史。

血友病分为甲、乙、丙三型。甲型为第Ⅷ因子缺乏，即缺乏抗血友病因子（AHF）或抗血友病球蛋白（AHG）；乙型为第Ⅸ因子即血浆凝血激酶缺乏，也被称为Christmas病；丙型则为Ⅺ因子缺乏，多为轻度出血，为常染色体隐性遗传病，关节和肌肉出血较少。血友病的发病率为0.005%～0.01%，以血友病甲型最多见，约占85%。

由于血友病造成的关节内出血在血友病临床中较常见。随着病情进展而导致的反复关节腔内出血可造成关节组织退行性病变，临床上称为血友病性关节病血友病性关节病。严重者可导致关节畸形和严重活动功能障碍。

【病因病理】

血友病由于缺乏凝血因子，可影响内源性凝血系统中的凝血酶原向凝血酶的转变，使纤维蛋白原无法形成纤维蛋白而致出血。而且由于正常关节的滑膜组织中缺乏组织因子，不能通过外源性凝血系统的代偿功能止血。因此血友病病人的突出临床特征是关节滑膜出血。

关节腔反复出血，而由于关节腔内缺乏凝血因子，影响血液凝固，刺激关节滑膜，引起炎症反应发生。红细胞被吞噬细胞破坏，形成含铁血黄素，同时释放的铁沉积在关节滑膜表面、深层组织以及关节软骨中。反复的炎症刺激促使滑膜增厚和纤维化，同时软骨受到侵蚀，肉芽组织形成，阻碍软骨与滑液接触，从而导致软骨的摄取营养障碍而发生软骨的破坏、脱落，并最后导致软骨下骨质破坏和关节功能丧失。

【临床表现】

血友病关节受累包括关节内出血、血友病滑膜炎和血友病关节病。其严重程度分级见表4-3-3。

血友病体内各个关节均可发生出血，但好发于一侧或双侧膝关节，约占70%。其他受累关节依次为踝、髋、肘、腕和肩关节，而小关节少见。5岁以下儿童极少发生关节反复出血。关节出血前往往有手术或过多活动史，病人往往感到关节内不适，表现为局部疼痛和肿胀，根据关节血肿的临床进程，可分为3期：

1．急性关节炎期 关节出血早期，因新鲜出血，使局部发红、肿胀、热感，伴活动受限。检查局部出现波动感或浮髌征阳性。出血如及时停止，则积血在数日内逐渐吸收，关节症状消失，可不留痕迹，关节功能恢复。

2．慢性关节炎期 由于关节腔内反复出血，新旧血液混杂，造成关节持续肿胀，临床表现时轻时重，迁延不断，多则数月或数年。可因关节血肿压迫或失用性肌萎缩致使关节邻近骨质缺血，退行性病变和疏松。

3．关节畸形期 由于出血时间长，陈旧性关节积血，血块机化，滑膜逐渐增厚，使关节软骨破坏，骨质受损，以致关节僵硬，强直及畸形。最后也可能成为骨性愈合，造成永久性残疾。

血友病除关节血肿外，还可在此基础上或单独发生血友病假肿瘤，其特点表现为骨质囊性破坏性缺损，这是本病在骨骼上的一种继发改变。

少数病人在关节穿刺或手术后，关节出血继发细菌感染，好发于单侧膝关节，常伴局部疼痛、肿胀明显及发热，大约3%的血友病病人在病程中出现感染性关节炎，故对高热持续不退、外周血白细胞明显增高及经治疗后出血症状改善而关节症状加重者要考虑感染性关节炎的可能，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及嗜血流感杆菌。

【实验室检查】

凝血功能检查：本病病人激活的部分凝血酶时间延长，白陶土凝血酶时间延长及凝血时间延长。同时在不同类型的血友病病人中可有不同的因子含量下降。

【X线检查】

急性关节炎期：X线片上可见关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽、髌上滑囊密度增加，但骨质没有改变。慢性关节炎期表现为干骺端骨质疏松、骨小梁变粗、关节间隙变窄、软骨下骨不规则侵蚀且有骨骺形成。血肿长期压迫可导致骨皮质囊性缺损，多空腔样溶骨，边缘有骨质增生。关节畸形时可见骨性强直和关节结构破坏。

【诊断】

1．男性病人，以关节出血为主要临床表现，或持续性关节肿胀。

2．阳性家族史。

3．实验室检查：激活的部分凝血时间或白陶土凝血活酶时间延长，纠正试验显示Ⅷ因子缺乏，Ⅷ∶C或Ⅸ∶C明显降低。

【鉴别诊断】

1．风湿热

风湿热以急性发热和游走性大关节炎为特点，可出现关节的红、肿、热、痛症状，需与血友病关节炎鉴别。血友病的血沉、C反应蛋白和抗链球菌溶血菌“O”增高，而凝血功能检查多为正常，且既往无出血史和阳性家族史。

2．感染性关节炎

本病多为单关节发病且伴全身中毒症状，血常规检查白细胞增高，血培养和关节滑液细菌培养阳性，抗感染治疗有效，而凝血功能检查正常，故不同于血友病性关节病。

3．类风湿关节炎

类风湿关节炎多累及四肢大小关节受累，病史较长，无出血倾向，且血清类风湿因子阳性，可与血友病性关节病鉴别。

4．关节型过敏性紫癜

过敏性紫癜常伴有下肢多发性紫癜、血小板正常及激活的部分凝血酶时间和白陶土凝血活酶时间正常等特点，可与血友病性关节病区别。

【治疗】

1．病人教育

教育病人了解血友病方面的知识，避免外伤和过度活动，预防出血。

2．急性关节出血期的处理

（1）受累关节的制动：

出血早期应采取绷带压迫止血，将出血关节的肢体抬高和固定在功能位，但通常不要超过2天。

（2）关节穿刺：

在积极补充凝血因子的前提下，于症状开始24小时内进行关节腔穿刺，尽量抽出积血，可使关节腔内减压，减轻疼痛及控制症状，但必须严格无菌操作，防止继发感染。如怀疑并发感染，则应及时穿刺引流，将引流液做细菌培养，以明确诊断，同时也可缓解症状。

（3）药物治疗：

非甾体抗炎药：双氯芬酸、布洛芬及舒林酸等非甾体抗炎药一般不影响血小板功能，使用安全，关节疼痛或肿胀者可选用。对其并发的血友病性关节病的治疗有一定疗效。

3．补充疗法

补充相应的凝血因子，严重出血者宜用抗血友病球蛋白浓缩制剂（如冷沉淀物）及高浓度的浓缩物，控制关节腔出血。

4．抗纤溶制剂

可以用氨基己酸、对氨基苯甲酸等，往往与补充疗法共用，阻止已形成的血凝块溶解。

5．手术治疗

（1）关节镜：

已有滑膜增厚的关节肿胀者可行滑膜切除术。切除滑膜后可控制症状并减少出血次数，近年已有成功的报道。

（2）人工关节置换：

关节强直、畸形及功能丧失者可考虑人工关节置换，但必须在积极补充凝血因子的前提下，以确保手术安全。

（李玉军）

第六节 色素绒毛结节性滑膜炎

【概述】

色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented vilonodular synovitis）是一种以滑膜绒毛样或结节样增生，形成大量含铁血黄素沉积的增生滑膜结节，并可侵犯关节软骨及软骨下组织为特征的关节疾病。多见于青壮年发病，男性略多于女性。发病原因尚不清楚。1865年Simon首先报道了本病，1941年命名为色素绒毛结节性滑膜炎。

【病因病理】

本病病因尚不清楚，一般认为与以下原因有关：

1．外伤 有些学者认为本病为一种滑膜的特殊炎症性疾病。推测可能为外伤导致的出血后含铁血黄素沉着刺激造成滑膜细胞、纤维组织及毛细血管大量增生，形成绒毛样结构。

2．肿瘤学说 也有人认为是一种介于炎症与良性肿瘤之间的滑膜疾病。以肿瘤作为色素沉着性绒毛结节性滑膜炎的病因在近年来为大多数学者所接受，并认为色素沉着性绒毛结节性滑膜炎是良性的肿瘤性过程，是滑膜成纤维细胞和组织细胞的瘤性增殖。

大体病理表现为滑膜增厚，呈暗红色或棕黄色，伴皱襞和绒毛状突起，有些病例绒毛细长，另一些病例绒毛融合成结节样，形成小叶和分叶的团块。滑膜病变可分为局限型和弥漫型两种。局限型可见滑膜面附有结节状黄色瘤样赘生物，广基而有蒂与滑膜连接，并可脱落而在关节内形成游离体。弥漫型表现为滑膜普遍增厚，表面呈绒毛样或有多个小结节。镜下可见滑膜细胞增生，血管丰富。巨噬细胞浸润和含铁血黄素沉着是本病的特征性病理表现。本病还可侵蚀骨、软骨组织。

【临床表现】

本病发病缓慢，随时间的延长而逐渐加重。病人常无明显全身症状。

弥漫型以膝关节最为多见，髋、踝、肘也可发生。一般为单关节发病，较少累及多关节。主要症状为关节疼痛、肿胀，有游离体时可出现交锁。可伴有受累及关节的肿胀、慢性疼痛、关节无力等症状。一般疼痛症状较轻而肿胀较严重。局部皮温升高，有弥漫型的压痛和功能障碍，膝关节受累时可因积液而浮髌试验阳性。体检可发现关节内滑膜增厚，或可扪及结节状瘤样组织。关节积液为深褐色血性关节液或黄褐色关节液。关节积液可导致关节压力升高，进一步压迫软骨和软骨下骨，而使其发生破坏。

局限型亦多见于膝关节，关节肿胀较轻，多表现为间歇性。其症状与弥漫型相似。在关节周围可触及质地较韧，有弹性，可移动的肿块，关节局部压痛较局限，关节积液较少为血性。

【诊断及鉴别诊断】

由于本病好发于青壮年，小儿较少见，起病隐袭，进展缓慢，诱因不明，容易误诊，因此临床医生对本病要有足够的重视。对曾按其他诊断治疗的慢性单发性关节肿痛，尤其是发生在膝关节者应考虑发生本病的可能。关节积液呈血性对该病的诊断具有重要的意义。关节镜检查对诊断极有帮助，但确诊必须依靠病理检查。

鉴别诊断：

1．类风湿关节炎 多发生于小关节，多对称性发病，以疼痛、肿胀、晨僵为主要表现。关节病变呈进行性加重，X线可显示关节侵蚀、畸形。多发于女性，可与色素绒毛结节性滑膜炎相鉴别。

2．滑膜结核 亦有肿胀、积液、慢性过程等特征，但X线检查及关节穿刺很容易区别。

3．血友病性关节炎 以单关节炎为主，病人有血友病病史，并有反复出血史。

【治疗】

1．滑膜全切术

是首选治疗。对有明显的骨、软骨侵蚀，导致功能障碍者在滑膜切除的同时行关节置换术。手术务必彻底，以免复发。

2．关节镜治疗

在膝关节，局限性滑膜病变可用关节镜进行滑膜刨削清理。手术创伤小，术后恢复快，是治疗的首选方法。

3．放射性治疗弥漫型

以绒毛形成为主的病变，可先作滑膜刨削或切除，然后酌情加用放射治疗。

第七节 大骨节病

【概述】

这是我国的一种地方病，主要分布于我国东北、西北、内蒙古、河南等地的山谷潮湿寒冷地区。在平原则较少见。Kashin和Beck两人最先报道，故又称Kashin-Beck病。由于病人发育障碍呈侏儒状，步态不稳呈摇摆状而得名。病因是由于摄入带有败病真菌（fusarium sporotrichiella）寄生的小麦和玉米制的面粉引起，是一种慢性食物中毒。经动物实验，真菌中有毒的镰刀菌能使动物发生类似的病变。近年来我国科学工作者发现病区的小麦和玉米受镰刀菌污染严重。镰刀菌在小麦和玉米里产生大量的T-2毒素，导致大骨节病的T-2毒素是已知40余种单端孢霉素的代表，毒性强，化学性质稳定。T-2毒素的毒性表现为抑制DNA、RNA和蛋白质的合成，导致细胞坏死，破坏细胞膜的完整性，可致红细胞变形乃至溶解。该毒素经口摄入后，在肝脏代谢为HT-2，所以直接作用于软骨组织的是HT-2而不是T-2原型。动物实验也直接证明，软骨组织较其他组织对HT-2的毒性作用更为敏感。

大骨节病骨的软骨改变是全身性的，但以负重较大及活动较多的部位如跟骨、距骨、腕骨、胫腓骨下端、股骨、尺骨、桡骨和指骨等变化最显著。主要变化为发育障碍及变形。首先侵犯骨端软骨，以骨骺的破坏最为明显，然后累及关节软骨。骺板软骨及关节软骨内发生明显的营养不良性变化，受累骺板弯曲，厚薄不均，软骨细胞层次排列不齐，骨化紊乱或停顿。骨髓内的毛细血管侵入骺板软骨并将它分割成软骨岛。有时可见软骨带钙化，形成横形的骨小梁。骺板软骨机制发生变性，变性区软骨细胞消失，附近的软骨细胞增殖成团。由于骺板软骨被破坏，使骨的纵向生长受阻，骨骺早期融合，长骨过早停止生长，因而患骨短缩。指骨骨骺要比正常早闭合6～7年。关节软骨也有类似的改变。软骨面变粗糙，并可形成溃疡。部分软骨可脱落形成游离体。骨髓内的毛细血管向软骨内侵入，使关节软骨变薄，表面凹凸不平，厚薄不均，呈紫红色，失去正常的韧性。晚期在软骨边缘常有明显的骨质增生。滑膜也呈绒毛样增生，绒毛脱落后亦可形成游离体。骨端松质骨内骨小梁排列紊乱。骨髓内可出现坏死灶和囊腔。由于受到机械应力的影响，骨端粗大变形。

【临床表现与诊断】

主要发生于骨骼生长旺盛期中的儿童和青年。发病大都集中于某一地区。得病晚者其临床症状可出现于成人期。绝大多数发病隐渐，仅3%左右呈急性或亚急性过程。临床过程可分为下述4期：

1．前驱期 症状少而轻，发病部位顺序为踝、手指、关节、膝、肘、腕、足趾关节和髋。受累部位常有隐痛及关节活动不灵和疲乏感。各关节外表尚正常，有明显的压痛。关节活动时可偶然听到捻发样摩擦音，握拳和开拳皆感不适，并有酸痛。

2．早期 关节疼痛，不灵活和疲乏感逐渐加重。手指、膝、踝关节渐增粗，各关节伸屈不便。关节活动时可听见摩擦音。

3．中期 关节外形显著增粗，疼痛和功能障碍比较明显，常常伴有屈曲畸形，关节内有积液，手指伸直和屈曲障碍。四肢肌肉中度萎缩，扁平足明显。

4．晚期 病人身材矮小，四肢和手指明显短缩，关节粗大，伴有挛缩畸形，活动障碍明显，常常伴有膝内翻或膝外翻畸形。两髋不能伸直，甚至有髋内翻畸形。

【治疗】

本病重点在于预防。对于本病高发地区应主食大米，可阻断病因。对病区内3～16岁的儿童应及时补充微量元素硒。发病早期使用维生素A，可制止病变发展，效果显著。对病程中期的病人，以止痛和保持关节的功能为主，晚期病人关节畸形严重者可考虑行矫形手术。特别注意的是本病禁用激素类药物治疗，激素可加快病情的发展。

（张春雨）

第八节 其他慢性关节疾病

（一）血液透析性骨关节病

近年来在长期接受血液透析的病人中，血液透析性骨关节病逐渐增加，需要足够重视。血液透析性骨关节疾病主要包括肾性骨病（renal osteodystrophy，ROD）、焦磷酸盐沉着病（calcium pyrophosphate dehydrate deposition disease）以及β2微球蛋白（β2-microglobulin）引发的血液透析性淀粉样变性（dialysis-related amyloidosis）。

1．肾性骨病

肾性骨病包括：①甲状旁腺功能亢进症，为最常见的肾性骨病。长期透析病人通常有高磷酸血症、肾脏的维生素D生成障碍与钙摄取、吸收低下，甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺功能亢进通常伴有骨膜下骨吸收、普遍性骨质疏松和纤维囊性骨炎等。其特征性的X线改变为骨膜下骨吸收，以第2、3中节指骨桡侧缘为明显。②铝蓄积性骨病。通常在透析时长期使用高铝离子透析液或含铝的磷酸结合剂后发生。主要表现为骨痛、近位肌肉肌力低下及应力性骨折（insufficiency fracture），应力性骨折尤以第1肋多见。

2．焦磷酸盐沉着病

主要表现为二羟焦磷酸钙沉积于关节与关节周围，可引发急性晶体性关节炎与关节周围炎。基本病理改变为关节软骨内可见点状和条状钙化，同时可累及滑膜、关节囊、肌腱、关节内韧带及半月板。这种钙质沉着有时候会非常大，以至于与肿瘤混淆。

3．透析性淀粉样变性

在长期透析病人中，由于淀粉样变性的前驱物β2微球蛋白的分解与排泄均发生障碍，引起蓄积。引发手腕管综合征、破坏性脊柱关节症、淀粉样变性关节炎、淀粉样囊肿、股骨颈部骨折等。

（二）黑尿酸性关节炎

黑尿酸性症（alkaptonuria）是隐性遗传疾病，比较罕见。其病因为基因异常致尿黑酸氧化酶完全缺如，引起黑尿酸在体内蓄积，进而在软骨、皮肤与巩膜等处以聚合体形式沉积。因色素沉积导致组织黑变，因此也称为黄褐病（ochronosis）。黑尿酸症可引起关节及关节周围软组织钙化，早期常在脊柱关节出现，然后逐渐累及膝、髋、肩关节以及耻骨联合，在关节液中，常常可见黑色的软骨碎片。黑尿酸性关节炎于婴、幼儿期即出现黑尿酸症状。

（三）弥漫性特发性骨肥厚综合征

DISH病是一种主要累及脊柱的骨质增生症，影像学和病理学上可与一般性的脊柱骨关节炎相鉴别。本病多见于50岁以上的老人，可伴有糖尿病或糖耐量异常。症状以脊柱的僵硬感为主。弥漫性特发性骨肥厚综合征以骨赘形成为主，骨赘通常由一个椎体延伸到另外一个椎体，形成骨脊。与一般的脊柱骨关节炎不同的是，该病多不累及小关节，也不伴有软骨的退行性病变。

X线上可显示椎体后缘，前缘和后纵韧带骨化，前缘可见骨赘形成，相邻骨可形成“骨桥”。病变范围较广，骨桥形态不规则。但本病不累及椎间盘，也不伴有椎体边缘的硬化现象。其他部位也可出现增生的改变，包括肘、肩、骨盆等关节（部分参见第七篇第四章第四节）。

（四）异位骨化

异位骨化也叫骨化性肌炎，是骨与关节周围软组织在外伤等刺激因素下发生的异常骨化现象。也可见于麻痹及颈部外伤的病人。

异位骨化可分为：①进行性异位骨化；②外伤性局限性异位骨化；③非外伤性局限性异位骨化。文献报道75%的局限性异位骨化为外伤所致。

骨外异位骨化可发生在肌肉和其他软组织。在肘关节与膝关节周围骨折病人中，部分可自然发生异位骨化，更多的异位骨化是由不正确的、粗暴的反复手法复位引起。人工髋关节置换术后可发生异位骨化。

在异位骨化早期，可有患部疼痛及轻度皮温升高，此时应制动休息。通常异位骨化可经部分吸收，形成表面光滑的骨化影。广泛的异位骨化可导致关节强直。

进行性异位骨化较少见，诊断比较容易。局限性异位骨化应与骨肉瘤相鉴别（参见第五篇第三章）。

（五）腱鞘炎

参见第八篇第七章第一节。

（六）腱鞘囊肿

原因尚不明了，其特征性改变为滑膜与关节周围类黏蛋白变性，形成内含黏稠透明液的圆形肿块。多发于10～20岁的女性，以手部多见，也可见于膝关节半月板（参见第十一篇第三章七节与第十二篇第五章一节）。

（姜旭）

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