第五章 代谢性骨疾病

第一节 骨质疏松症

骨质疏松（osteoporosis，OP）是指单位体积正常矿化骨的骨量减少，骨基质及矿盐平行减少。2001年美国国立卫生院（NIH）提出骨质疏松症是以骨强度下降，骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松症不仅是泛指骨量减少，更应强调有力学性能降低，由于骨质吸收速度大于骨质形成，多伴有骨折和腰背痛。

【流行病学】

骨质疏松是一种全球性疾病，全球病人约2亿人，我国约8800万人（包括骨量减少者），占总人口的6.6%。其突出表现为骨折，骨脆性增加，强度降低，最常见部位是椎体、髋部和腕部。白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人。据统计，全世界因骨质疏松发生腕骨骨折的患者有160万，预计至2050年将增至450万以上。

年龄是骨质疏松发病的主要因素之一，年龄增大骨质疏松症的患病率增高。我国50岁以上的老人的髋部骨折的发生率南部城市为11～26/10万，北方地区为7～46/10万，平均年龄为67.2岁。其次，在一项关于上海城市和郊区10429名年龄在60岁以上老年人的研究发现，城市居民中骨质疏松症的病人明显多于郊区。原发性骨质疏松症以绝经后的骨质疏松最多见，因此女性显著多于男性。

【病因】

1．内分泌因素

在骨质疏松中，正常骨形成与吸收的平衡被破坏。绝经后骨量下降以10倍的速度增长。雌激素可以抑制破骨细胞和影响活性维生素D、甲状旁腺激素、降钙素等激素的作用。直接作用于成骨细胞，使骨量增加，维持骨形成与吸收耦联。最近的研究显示，雌激素可刺激TGF-β、IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ的产生，均能增加骨的形成。绝经后由于雌激素缺乏，可导致骨质疏松。其次孕激素可合成骨细胞受体，使骨量增加，对钙有正效应。由于内分泌原因造成的钙摄入下降也是造成骨质疏松的重要原因。甲状旁腺素可以直接作用于破骨细胞，使骨吸收增加，骨量减少。老年人肾功能不全，1，25-（OH）2 D3生成减少，血钙降低，刺激甲状旁腺素分泌。因此随着年龄的增加，甲状旁腺素的含量增加，可以导致骨质疏松的发生。

2．营养因素

病人食物中的钙或者内源性维生素（尤其是维生素D）摄入不足也可导致骨质疏松。随着年龄的增长，肾脏的1α-羟化酶下降，导致1，25-（OH）2 D3的产生减少，这会导致肠钙吸收减少和尿钙排泄的增加，从而产生骨质疏松。

3．药物因素

长期服用肾上腺皮质激素大于3个月或者使用肝素大于4个月，以及服用部分抗癫痫药物均可引起本病。

【分类】

根据有无伴发其他疾病分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松。

1．原发性骨质疏松症

主要指退行性骨质疏松（involutional osteoporosis），占90%。又分Ⅰ型：绝经后妇女原发性骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP），由于雌激素下降明显，破骨速度较成骨快，属高转换型；Ⅱ型：老年人原发性骨质疏松症（senile osteoporosis，SOP），骨量丢失缓慢，属低转换型。绝经后妇女，约历时5～10年，随着增龄也进入老年性骨质疏松症。

2．继发性骨质疏松症

占9%～10%，可以由多种原因引起，包括疾病、药物或其他原因引起的骨质疏松症的因素：遗传疾患、Cushing综合征、糖尿病、性功能减退、甲状腺功能亢进、长期应用肾上腺皮质激素、肝素、抗癫痫药物及酒精中毒、风湿病、类风湿病等。

【临床表现】

1．骨折病史

是严重并发症，约占20%。脆弱的骨骼受轻微外力即可发生骨折。以原发性骨质疏松症最常见（90%），多发生于绝经后妇女和老年人，以绝经后5～8年多发。最常见的骨折部位是椎体，其次为桡骨下端骨折。部分病人有明显的外伤史，多数病人外伤较轻微或不明显。

2．疼痛

是最常见的症状，约占58%，女性重于男性。其中腰背痛约占70%～80%，多为钝痛，并向脊柱两侧扩散，久坐、久站疼痛加重。腰背痛中有67%疼痛局限，有束带感者10%，伴四肢放射痛者9%，伴麻木感者4%。若胸、腰椎发生骨质疏松性骨折时，则剧痛。有的无明显症状，仅在X线摄片时发现。

骨科疾病疼痛的原因：①痛觉神经受压：骨的痛觉神经广泛位于骨小梁、皮质骨骨小管内表面的骨内膜上，若椎体发生细微骨折、椎体严重楔状变形，呈双凹征或胸廓、盆骨变形，以及小梁骨的骨板和（或）皮质骨骨小管被吸收等原因，致支持力不能保护痛觉神经时，即出现疼痛；②驼背造成腰背肌群张力增加，肌肉血液循环不良，新陈代谢降低，出现肌痉挛、疼痛。

3．驼背

是继腰背痛后又一重要体征，因椎体内部完全由松质骨构成，易发生骨质疏松改变，导致疏松而脆弱的椎体受压，历时数年后，出现脊柱前屈，致身长缩短。部分病人出现脊柱侧凸或鸡胸等。多见于绝经后骨质疏松的老年妇女。

4．功能障碍

由于骨质疏松脆弱，在重力的作用下，可引起脊柱后凸、侧凸、胸廓畸形，易产生多个脏器功能障碍。其中以呼吸系统肺部疾病发生率较高，可导致肺功能下降，严重者发生呼吸循环障碍。

【诊断】

骨质疏松的诊断主要依据以下几点：

1．病史 绝经后妇女或老年人，有易患骨质疏松的危险因素，如种族、生活习惯、运动减少、吸烟、酗酒等。

2．临床表现

（1）有不明原因的突然发生的局限型或较广泛的背痛。

（2）有骨折或骨折史，无明显外伤史或仅有轻微外伤史。

（3）绝经后身高明显下降或有驼背。

3．骨密度测定 椎体T-score与Z-score低于正常峰骨量，或低于同龄正常人骨密度2个标准差以上。

4．骨吸收和骨形成指标测定。

【治疗】

骨质疏松的治疗可以根据机制分为骨吸收抑制剂和骨形成的促进剂等。

1．激素替代疗法

雌激素为绝经后妇女骨质疏松的首选药物，应用雌激素替代疗法应尽早开始，用药时间维持5～15年。在应用中也会出现一些副作用，例如乳腺癌或子宫内膜癌等，配合应用小剂量的孕激素，其益处可明显超过其危险性。常见的雌激素有：尼尔雌醇：半月1mg；倍美力（复合雌激素）：0.375～0.625mg/d用药6～8周，停药10天，停药期间服用甲羟孕酮。

2．降钙素（calcitonin）

具有强抑制破骨细胞骨吸收作用，在近端肾曲小管可加强1α羟化酶的活性，促使25-（OH）2 D3转化为1，25-（OH）2 D3。常用药物有：鲑鱼降钙素：50～100U/次，肌内/皮下，隔日1次；200U/次，鼻内给药，隔日1次。益钙宁（鳗鱼降钙素）：10U/次，肌注，2次/周。

3．双磷酸盐（diphosphonate）

能吸附于骨组织表面，防止磷酸盐晶体的溶解，抑制骨吸收，周期应用，可使骨矿含量恢复平衡。常用药物：阿仑膦酸钠（alendronate，福善美）。

此外，还有维生素D类、钙剂以及雌激素受体调节剂（SERM）等药物。

（张春雨）

第二节 佝偻病和骨质软化症

【概述】

佝偻病（rickets）和骨质软化症（osteomalacia）是由于矿物盐合成和沉着障碍所导致的疾病。在骺板闭合前，病变既表现于骨，还表现于骺板与软骨骨化上，称为佝偻病。在骺板闭合后发病，病变通常局限于骨上，称为骨质软化症。最近的研究表明，在病人中，全骨量（骨、类骨）不变但矿化过程不充分的患者比例逐渐增加。因此目前倾向于把佝偻病（或是骨软化症）与贫血及黄疸等疾病一样当作症候群来看待。

【病因】

佝偻病和骨质软化症发病通常与维生素D有关。维生素D可由食物摄取后经肝肾激活，或在皮肤中经阳光中的紫外线照射激活。激活型的维生素D对于骨的代谢有重要意义，能够提高骨细胞数量及活性，促进骨组织的钙代谢，促进肾脏的磷重吸收，调节肾脏的钙重吸收，增强肠道的钙、磷吸收。缺乏光照、食物摄取不足、肠道吸收障碍等因素均可引起维生素D缺乏。此外维生素D代谢障碍，包括肝、肾功能不全及维生素D受体异常也可以引起佝偻病和骨质软化症。

1．营养缺乏性（vitamin deficiency rickets）

现阶段，单纯维生素D摄入不足比较少见，但是光照不足尤其是紫外线照射不足加上维生素D摄入减少所引起的佝偻病仍然存在，北方冬季时比较多见。素食主义者中偶可发病。

2．维生素 D依赖性佝偻病（vitamin D dependent rickets）

分为两型：①Ⅰ型由1α羟化酶异常引发，血液中1，25-（OH）2 D3降低；②Ⅱ型为维生素D受体异常型，血液中1，25-（OH）2 D3增高。

3．胃切除后骨软化症（postgastrectomyosteomalacia）

胃切除后（尤其是BillrothⅡ法）数年可发生维生素D吸收障碍，引发骨软化症。

4．小肠疾病

小肠广泛切除及小儿脂肪泻综合征等可引起维生素D吸收障碍，进而引发骨软化症。

5．抗癌药物长期使用

抗癌药物的长期使用，可使维生素D在肝内转化为无活性代谢物随胆汁及尿排出，引发骨软化症。

6．肾性骨病（renal osteodystrophy，ROD）

慢性肾功能不全合并骨代谢异常者，无论有无骨症状，均称为肾性骨病。此类病人通常有高磷酸血症、肾脏的维生素D生成障碍与钙摄取吸收低下，可同时伴有甲状旁腺功能亢进。可导致佝偻病或骨软化症。

7．Fanconi综合征

近曲小管的再吸收障碍，表现为肾性糖尿病、蛋白尿、磷酸尿、肾性低磷酸血症等，导致佝偻病或骨软化症。

8．肾小管酸中毒（renal tubular acidosis）

本病常表现为脱水、肾脏钙盐沉着、酸中毒血症以及佝偻病。

9．低磷血症

维生素D抵抗性佝偻病特征为对维生素D治疗有抵抗及低磷血症。由于肾脏的无机磷排泄增加，导致佝偻病。此病血钙正常，有家族遗传。

10．肿瘤性佝偻病或骨软化症

伴随各种间叶性肿瘤共同发病，推测其原因为肿瘤产生多种类激素物质，增加肾小管磷的通透性。

【病理】

骨的形成是由成骨细胞合成骨样组织（osteoid）开始，到骨样组织内矿物盐沉积为止结束。在这个过程中，如果矿物盐沉积出现障碍，成骨细胞生成的骨样组织将处于过剩状态，如果这种骨样组织过剩发生在生长期，将引起严重的骨骺障碍，表现为骨骺预备骨化层无法骨化，骨生长停止在软骨或骨样组织阶段，骨骺软骨细胞不规则排列、增生并向骺板方向延伸，骨骺增宽等。如果骨样组织过剩发生在成年，表现为骨量减少，骨质软化。以上两种情况均可引发骨畸形。

【临床表现】

佝偻病和骨质软化症的不同在于其发病于骨骺闭合之前。佝偻病的患儿常多汗，好哭，烦躁不安，有时伴有抽搐、喉痉挛等神经症状。生长板处软骨的肥大，以肋骨头和长骨末端为常见，表现为串珠状肋、手镯腕、脚镯踝等。骨质中矿物盐沉积障碍可引起长骨弯曲，表现为膝内外翻。严重的佝偻病可以引起肌肉的无力、桶状胸畸形并由此引起儿童肺部感染的反复发作。成人发生的骨软化症临床表现差异较大，最常见的是下肢的弯曲，严重时可以引起骨疼痛和肌无力，甚至病理骨折等。

【诊断】

实验室检查：尽管有临床表现的支持，对疾病不同阶段以及不同类型发病机制，实验室检查有所差异。在佝偻病早期，血清钙离子浓度降低，而磷酸盐浓度为正常，血清磷酸酶显著增高。进而血清钙磷浓度均降低，钙磷乘积低于30。随着疾病发展，继发甲状旁腺功能亢进，血清钙离子浓度仅轻度降低，磷酸盐浓度降低。当甲状旁腺功能失代偿时血清钙离子浓度将再次降低。成人骨质软化症的实验室检查中，早期血清钙离子浓度轻度降低或正常，尿中钙离子浓度降低，碱性磷酸酶高，甲状旁腺激素水平明显升高。晚期血钙及血磷均降低，碱性磷酸酶增高。

X线表现：①佝偻病由于骨骼脱钙，骨影较为稀薄，骨端线扩大，干骺端增宽，进而中心部凹陷，呈杯状改变。骨骺板出现不规则、模糊。骨骺与干骺端距离加大。②骨质软化症：在骨质软化症的早期，通常无明显改变。随着病程进展，可见骨改建性变化，即Looser Zone，表现为在骨表面几乎垂直走行的透亮带，于骨盆坐骨枝与耻骨支、股骨颈部、肋骨、肩胛骨多见，也可见于足骨、胫骨、桡骨、尺骨等部位。以上改变常对称出现。

【治疗】

内科治疗：维生素D对佝偻病与骨质软化症病人通常有效。近来常使用维生素D的活化型制剂，如1α-OH-D3或1，25-（OH）2-D3。必要时可投用钙制剂与磷制剂。对于胃肠疾患吸收障碍或家族性低磷酸血症病人可通过肠外途径投药。在治疗过程中需注意监测血、尿钙浓度，以防止用药过量导致高血钙症发生。

外科治疗：对于佝偻病引发的骨骼畸形，可通过手法按摩、夹板与支具等方法进行治疗。对于纠正不理想的病人，如下肢常见的O形腿以及X形腿，可行截骨矫形术。

（姜旭 邵宏翊）

第三节 原发性甲状旁腺功能亢进症

【概述】

甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），甲状旁腺素是一种可溶于水的多肽，在钙磷代谢平衡、细胞凋亡、骨骼代谢等代谢方面起重要作用。原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）简称甲旁亢，是由于甲状旁腺激素分泌过多引起的一系列代谢异常性疾病，临床表现为高血钙、低血磷、高尿钙、骨损害及肾结石等，是一种可经手术治愈的疾病。近年来此病已非罕见，发病是仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进而居第三位的内分泌疾患。

【发病机制】

甲状旁腺的生理功能是分泌甲状旁腺素，其作用是调节体内钙的代谢，维持体内钙、磷的平衡。甲状旁腺素对血钙的调节是通过肾脏、骨骼和肠道三个器官完成的。能促进破骨细胞作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，血钙和血磷浓度升高；同时能抑制肾小管对磷的回吸收，使尿磷增加，血磷降低；同时加强肾小管对钙的回吸收，使尿钙减少，血钙增加；促进近端肾小管25-（OH）2 D3羟化为1，25-（OH）2 D3的过程，增进小肠黏膜对钙的吸收。因此，当甲状旁腺功能亢进时综合表现为高血钙、高尿钙、低血磷和高尿磷，甲状旁腺功能低下即出现血钙降低，血磷降低，同时尿钙、尿磷含量均降低。

甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生一种与甲状旁腺素有拮抗作用的激素，即降钙素（calcitonin，CT），有抑制破骨细胞的作用，从而抑制骨溶解，并能作用于肾脏，增加尿中钙、磷排出，使血钙降低。

甲状旁腺素和CT分泌均不受垂体控制，而与血钙离子浓度存在着反馈关系。当血钙过低时可刺激甲状旁腺素和抑制CT的合成与释放，从而使血钙升高，血磷降低；相反血钙过高时，则抑制甲状旁腺素和刺激CT的合成和释放，使血钙向骨骼转移，血钙降低，从而使血钙、磷浓度达到平衡。当血清钙的正常反馈被破坏而产生过多的甲状旁腺素时，可发生甲旁亢。

【病因病理】

目前病因不明。部分病人有家族史，系常染色体显性遗传，有的病人可能与颈部X线放射有关，还有作者报告生长因子的异常表达与甲旁亢有关。本病中单发甲状旁腺腺瘤约占80%～90%，多发腺瘤约占1%～6%，所有四个旁腺的增生约占6%～12%，腺癌少见约占1%～2%，北京积水潭医院收治此病78例，单发腺瘤占90%。部分病例是Ⅰ型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN-I）的表现之一。由于病变的甲状旁腺自主性分泌过量的甲状旁腺素，且不受血钙的反馈作用，因此血钙持续升高。

【临床表现和分型】

本病可见于任何年龄，多见于25～65岁，女性多见，包括无症状及症状型两类。所谓无症状型病例指普查时因血钙增高或测定骨密度时骨密度减低而被确诊，其实术后病人常能意识到原先术前所存在的一些症状，所以真正的无症状病例并不一定存在。本病起病缓慢，症状多样，症状和体征通常是来自泌尿系统和骨骼的病变，以及高血钙引起的症状。早期无特异性表现，常延误诊断，易被误诊为各系统疾病。我国目前多数报告中以症状型多见。按其症状可分为以下3种类型：

1．骨型 以骨病为主，国内报告此型最常见，部分作者认为此型常为甲旁亢的晚期表现，主要表现为广泛的骨骼脱钙病变及骨膜下骨吸收，在第二或第三中节指骨的桡侧最明显，严重者表现为全身性纤维囊性骨炎（Von Recklinghausen病）。X线显示骨质疏松、骨皮质变薄、变形及骨内多数透明的囊状影，颅骨和手出现较早，且较明显。病变部位可有疼痛，结节状增生，凹凸不平或弯曲，以负重骨较明显，易发生病理骨折。此型最易误诊为骨病，部分病人并为此进行了不同的骨科手术，术后因症状无改善而进一步检查才确诊。此型瘤体常常较大，部分可在颈部检查时触及肿块。北京积水潭医院收治病例中此型约占80%。

2．肾型 主要表现为尿路结石，部分病例可表现为肾实质广泛钙盐沉积，晚期可出现肾功能损害。这与甲旁亢尿中磷酸盐排出增多，碱性增强，有利于形成结石有关。对尿路结石进行筛查，发现有约4%患有甲旁亢。

3．肾骨型 为二者混合型，表现有尿路结石和骨骼改变。

部分病人可伴有胃、十二指肠溃疡，可能与血钙过高刺激胃泌素分泌有关；部分病人可并发胰腺炎、胆结石；部分病人还可出现情感障碍等。

【诊断】

主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来明确诊断。①血钙测定：是发现甲旁亢的首要指标，常增高，＞3.0mmol/L。应注意血钙增高常呈间歇性，故应重复检查。血清总钙受血浆蛋白影响，测定离子钙更有意义。②血磷常降低，＜0.65～0.97mmol/L。③以骨病变为主者血碱性磷酸酶明显增高。④尿钙排出量增高（限钙饮食后高于5mmol/24h），尿磷排出增加。尿中环腺苷酸（cAMP）排出量明显增加。⑤甲状旁腺素测定值增高。根据以上检查大多数病例可明确诊断。诊断不明时，还可进行肾小管回收磷（TRP）试验、快速静脉输钙试验及骨活检等可帮助诊断。甲状旁腺素值增加及高钙血症联合存在是甲旁亢的特征性表现。诊断时应注意与引起高血钙的其他疾病及非甲旁亢所致的肾结石和骨病变鉴别，检查其他内分泌腺排除多发性内分泌瘤。

甲状旁腺病变可通过B超、同位素99m Tc-sestamibi扫描、CT或MRI来作出定位检查。

【治疗】

从改善症状及纠正代谢两方面看，手术对有症状和无症状型甲旁亢均有益处，所以外科手术是一有效治疗PHPT的方法。手术方式近年来有缩小趋势，对于定位定性诊断均明确的单发病变可行小切口直接病灶切除或在腔镜下进行，定性明确定位不明确者应行双侧颈部探查术。病灶切除后，常于4小时至72小时即出现低钙症状，予以静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml，每日2～3次，或将10%葡萄糖酸钙50～100ml加入10%葡萄糖500m l溶液中静脉持续缓慢滴注。近年采用钙剂持续输液泵泵入获得较好效果，两周左右血钙接近正常。由于术前存在严重骨缺钙，故术后常需口服补充钙剂0.5～1年。若术后血钙无降低，甲状旁腺素仍增高，应考虑是否为多发病灶，必要时再次手术探查。早期病例疗效良好，晚期已有明显骨畸形、肾功能损害者疗效较差。

骨骼病变的处理：伴随病变甲状旁腺的切除，骨形成明显增强，术前存在的骨质疏松、骨囊肿、骨痛逐步缓解，骨折愈合加速，对于新鲜病理骨折，若对位不佳，建议在甲旁亢手术的同时或近期即行骨折复位固定术，避免畸形愈合再矫正；对其他已存在的骨畸形以甲旁亢术后骨质疏松得到一定缓解后再手术为佳，以利于手术固定及骨愈合。

甲状旁腺危象（parathyroid crisis）的处理：由于血钙浓度高达4～5mmol/L，病人表现以进行性发展的肌肉无力、恶心、呕吐、消瘦、疲劳、昏睡和谵妄为特征。应尽可能在做好术前准备及使血钙浓度降低的同时积极准备手术。包括对症、输液、利尿、降血钙药物（降钙素、磷酸盐）的应用，尽快施行手术。因为决定性的治疗是切除功能亢进的甲状旁腺组织。

（张自琴 张春雨）

第四节 甲状腺功能异常

甲状腺激素有促进人体蛋白质、碳水化合物、脂肪和矿物质循环的作用。甲状腺激素过多会引起蛋白质分解代谢增强和结缔组织丢失；甲状腺激素不足则会导致骨的生长发育障碍。

很多因素可导致甲状腺功能异常，如自体免疫功能发生变化会导致桥本甲状腺炎等。此外甲状腺疾病可伴有其他关节疾病和自体免疫疾病，如系统性红斑狼疮和类风湿关节炎。本节主要讨论甲状腺疾病的骨骼肌肉系统表现。

一、甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。按病因分类为甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、伴瘤综合征和（或）人绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢、医源性甲亢和暂时性甲亢等。Graves病是最多见的甲亢，是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。部分病人可伴有其他自身免疫病，如重症肌无力、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、恶性贫血、萎缩性胃炎等。

【临床表现】

甲亢的临床表现包括疲劳、虚弱、神经过敏、怕热多汗、体重减轻、心动过速、心悸、食欲亢进、多食消瘦等高代谢症候群以及心血管、神经、消化系统的相关症状。

肌肉骨骼系统的表现为部分病人出现甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带肌群。周期性瘫痪多见于青年男性病人，原因不明，发作时血钾降低，但尿钾不高，可能由于钾转移至肝及肌细胞内所致。重症肌无力可发生在甲亢前、后，或同时起病，二者同属自身免疫病，可发生于同一有自身免疫缺陷的病人。

甲亢病人的骨骼异常主要为过多的甲状腺激素促进骨质吸收所导致的骨质疏松。病人可出现腰背痛等症状，甚至出现骨折和畸形。甲亢性骨质疏松不仅发生在脊柱，也发生在骨盆、颅骨、手足等部位。甲状腺激素既增强破骨细胞的作用又增强成骨细胞的作用，且对皮质骨的作用强于松质骨，但破骨作用强于成骨，骨质吸收表现得更为明显。

【实验室检查】

甲亢病人的血清钙可以升高，但通常不会出现严重的或持续性的高钙血症。此外，甲亢病人还会有血磷和碱性磷酸酶的升高以及高尿钙症。这些变化与骨代谢增强后的负钙平衡相关，但具体的发生机制尚不明确。尽管在甲亢病人中甲状旁腺功能亢进发生的几率会有所升高，但甲状腺激素导致的钙动员与甲状旁腺并不相关，事实上，甲亢导致的高血钙反而会使降钙素和甲状旁腺激素的分泌减少。

【X线表现】

甲亢性骨质疏松总的表现为骨的质量和数量都降低，骨小梁减少、变细，骨皮质变薄，骨密度降低。脊柱椎体密度减低并可见栅栏状骨小梁，并出现双凹变形。椎体压缩骨折多见于胸腰段。

【诊断和治疗】

典型病例依据病史和临床表现即可诊断。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查，包括血清甲状腺激素测定、血清总甲状腺素测定、促甲状腺激素测定、促甲状腺激素释放激素兴奋试验、甲状腺摄碘率、三碘甲状腺原氨酸抑制试验和甲状腺自身抗体测定等。

甲亢的治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种。在甲状腺功能正常稳定后，甲亢病人的骨质疏松会有一定程度的好转。在判断治疗中骨质改善情况时，参考手足皮质骨的变化要比参考脊椎松质骨更为准确。

二、甲状腺功能减退症

【概述】

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型。起病于胎儿或新生儿者，称呆小病（cretinism）；起病于儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。病情严重时各型均可表现为黏液性水肿（myxedema）。其中幼年型和成年型甲减既可原发于甲状腺本身病变，也可继发于垂体或下丘脑病变。呆小病则主要属于原发性甲减，其中地方性者主要见于缺碘性地方性甲状腺肿流行区。

【临床表现】

一般取决于起病年龄。成年型甲减主要影响代谢及脏器功能，及时诊治多属可逆性。发生于胎儿和婴幼儿时，由于大脑和骨骼的生长发育受阻，可致身材矮小和智力低下，多属不可逆性。

成年型甲减多发于中年女性，一般表现有怕冷、少汗、乏力、少言懒动、动作缓慢、体温偏低、食欲减退而体重不减或增加。此外还表现出精神神经系统、心血管系统、消化系统和内分泌系统的相关症状。其肌肉骨骼系统的临床表现主要为肌软弱乏力，可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，偶见重症肌无力。嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩。少数病例有肌肥大，叩击肌肉时可引起局部肿胀。肌肉收缩后迟缓延迟，握拳后松开缓慢。腱反射的收缩期正常或延长，但迟缓期呈特征性延长，常超过350ms（正常240～320ms），其中跟腱反射的半迟缓时间延长更为明显，对本病有重要诊断价值。黏液性水肿病人可伴有关节病变，偶有关节腔积液。成年型甲减的骨异常较为少见，甲减引起钙的转换率降低，抑制骨形成和骨吸收，有时在骨折的甲减病人中由于软骨内骨化受到抑制而影响骨折愈合。

呆小病病人智力低下，常见听力障碍和语言障碍。身材矮小，下部躯干短小，头部较大，生后囟门闭合延迟，手掌宽而指短，扁平足多见，步态不稳呈鸭步，眼距增宽，鼻梁扁塌。

【X线表现】

骨化中心出现延迟，主要表现为腕跗骨化骨核及管状骨二次骨化中心出现较晚。骨龄落后，骨骼发育迟缓。骨骼变形，骨骺骨化不均，呈斑点状骨化如股骨头扁平，股骨颈短，呈髋内翻畸形，脊柱软骨内成骨障碍，椎体变扁。干骺端有时出现致密生长障碍线或致密带，骨骺闭合延迟。严重者有骨质疏松，骨密度减低，骨皮质变薄。

【诊断和治疗】

除临床表现外，甲减主要依靠甲状腺功能检查确立诊断。

任何类型的甲减均须使用甲状腺激素替代治疗，永久性者需终身服用。甲减主要由自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗和手术等所致，如及早预防可减少发病。

（蒋毅）

第五节 维生素C缺乏症

【病因和病理】

维生素C也称抗坏血酸，在人体内不能合成，但广泛存在于新鲜蔬菜和水果之中。母乳中的维生素C含量较多。故维生素C缺乏症（坏血病）多见于人工喂养的5～10个月婴儿或长期缺乏新鲜菜、水果的成人。

机体缺乏维生素C所引起的改变，以血管和骨骼最大，可使血管壁内皮细胞之间的黏合质缺乏，因而血管壁渗透性增加，引起出血倾向，亦可发生造血功能减退，重者可出现无出血的贫血症状。在骨骼系统因成骨细胞不能形成，或形成后不能产生骨样组织，造成骨质疏松。此外，软骨的形成也受到一定影响。

【临床表现】

临床主要症状是四肢肌肉和骨膜下出血引起肢体疼痛，好发于关节附近，如膝、肩、踝、腕等处，而髋和肘关节则较少侵犯。病儿关节肿胀，常取屈曲位，活动受限。出血多者可有烦躁不安、面色苍白和低热。肱骨上端、股骨下端和胫骨上端易发生病理性骨骺分离。

出血倾向还表现为牙龈肿胀和出血。牙齿松动、脆弱。皮肤及黏膜可见点状出血。疾病严重者可发生吐血、血尿、食欲不佳、消瘦、进行性贫血、发热、肺炎或死亡。

【X线表现】

软骨细胞成熟后不能被骨样组织替代，先期钙化带增厚，可呈碎片状骨折。干骺端成骨作用被抑制，成骨细胞不能形成骨样组织或被未分化的纤维细胞所替代，在先期钙化带下方有一透亮带，此带的宽度指示病程长短与严重的程度。骨质疏松，骨小梁稀少、密度减低呈斑点状，有时骨小梁完全不见，显示为磨砂玻璃状，皮质菲薄。

【诊断和治疗】

根据维生素C缺乏的病史和典型所见，可得出明确诊断。

治疗上对人工喂养的婴儿或长期未食新鲜蔬菜和水果的成人都应加服橘汁或维生素C片剂，也可用维生素C注射，同时给予新鲜蔬菜和水果。骨骺分离移位不多者无须手法复位，移位多者手法复位后适当外固定。

（蒋毅）

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