虽然超声乳化手术技术已经日益完善，但仍然不能完全取代白内障囊外摘除手术。尤其对晶状体核过硬的、过熟的、伴有高度近视、角膜条件不好、透明度差的患者，囊外摘除手术仍有是可供选择的术式之一。此外，当超声乳化手术中发生后囊膜破裂或晶状体悬韧带离断时，及时更改手术方式，将晶状体核娩出，仍然是最大限度地降低手术眼损伤的方法。因此，我们必须要掌握白内障囊外摘除术。白内障囊外摘除手术从传统的大切口手术，发展到今天的小切口手术，已经取得了非常好的效果。

以往白内障囊外摘除术的麻醉采用球后和眼轮匝肌麻醉，球后注射麻醉药物会增加眶内容的压力，使眼压增高，因此在麻醉以后需要加压眼球使眼球变软，但升高的眼压仍然会造成术中虹膜从切口脱出的发生，甚至会导致后囊膜破裂。随着医生手术技术的提高，表面麻醉也已经用于小切口，甚至是大切口的囊外摘除手术。目前常用表面麻醉方法：术前15分钟开始给手术眼点用0.5%爱尔卡因，每5分钟一次，共3次。对于极度紧张的患者建议补充球后利多卡因阻滞麻醉。

白内障囊外摘除手术包括了许多经典的眼科显微手术技巧，流畅的手术操作可以给人以美的享受。

传统囊外摘除手术或改良小切口囊外手术都有以下切口可供选择：巩膜切口、角巩膜缘隧道切口及清亮角膜切口，其中最常用的是角巩膜缘隧道切口(图8-2-1)。

这三种部位的切口制作方法有其共同点，一般都要做2～3个平面，这样手术完毕时伤口可以很好地密闭。

巩膜和角巩膜缘切口的完成方法相同，巩膜切口位于角膜缘后2.0mm左右，而角巩膜缘切口则略靠前。切口的宽度应根据植入的人工晶状体的大小和类型而定，做切口之前要先对浅层巩膜血管进行烧灼止血，范围略宽于切口。切口可以做成平行于角膜缘的横行或反眉形，先用锋利的刀垂直做一个板层的切口，然后转向角膜中心方向向前行约1.5～2.0mm，再垂直进入前房。内口应大于外口，呈倒梯形漏斗状隧道。如果做小切口，可直接用宽3.0mm或3.2mm的角膜刀做三平面切口，然后在需要时扩大切口。

常用的有开罐式截囊和连续环行撕囊技术，无论哪种方式都需要在一定深度的前房内完成，这样就需要借助于黏弹剂的帮助来维持理想的前房深度。开罐式截囊是用截囊针头在前囊周边做开罐的一周的前囊孔。连续环形撕囊则是用撕囊镊在前囊中央做一个小的瓣，然后抓住这个小瓣的基底部，交替用剪切和撕裂技术向心性地完成位于前囊中央的直径5.0～6.0mm的连续性环形前囊孔(图8-2-2)。当晶状体核比较大且硬，前囊孔的直径不宜过小，否则会造成娩核困难。

有过眼部外伤史、内眼手术史、过熟期白内障或合并高度近视的白内障患者，晶状体悬韧带可能比较脆弱，术中有发生离断的风险。手术前应该详细询问病史，散瞳后仔细进行裂隙灯检查，必要时进行超声生物显微镜检查。

成熟期白内障由于在术中红光反射较弱，前囊孔制作较为困难。初学者可以使用囊膜染色剂使前囊和囊膜下的晶状体皮质形成鲜明的对比以利于操作。在前房内注入适量黏弹剂后，再注入眼内染色剂。待染色剂前房内停留数秒钟后将其冲洗出前房。再次注入黏弹剂后开始撕囊。没有染色剂的时候，也可先在前囊中央挑起一个小瓣膜，用黏弹剂或灌注液驱出松散的晶状体皮质，这样可以比较清晰地观察到前囊膜的情况从而继续完成撕囊。

当患者术中过度紧张或憋气时，会导致后房压力增加、前房变浅。术者应该及时安慰患者缓解其紧张情绪，有利于手术的顺利进行。此外，还需要检查眼球是否受到开睑器或其他如手术贴膜或术者、助手的不当压迫。当去除原因后，后房压力会逐渐下降，这时再补充注入黏弹剂进行操作。

如果是传统囊外手术，由于手术切口比较大，娩核比较容易，注入黏弹剂后，将圈套器插入晶状体核与后囊膜之间把核托起并娩出切口外。但是，对于小切口囊外手术，核娩出就不那么容易了。需要先把晶状体核从晶状体囊袋内旋转出来再娩核。旋转核的方法是用两个人工晶状体调位钩，用其中一个在晶状体核的上方把晶状体核移向一侧露出晶状体核的赤道部，顺势把另外一个调位钩伸到晶状体核的下方，然后双手交替作用把核转出囊袋。一旦核转出，可以扩大切口，将注水圈套器伸入晶状体核后，向下轻压切口后唇，在灌注压及圈套器的拖动下晶状体核自切口娩出，娩出过程注意不要使核接触角膜内皮。也可以用斜视钩在下方角膜缘外巩膜上向中心轻轻地压，把晶状体核向切口外驱赶(图8-2-3)，但该方法应慎用，因为驱赶核的过程可能造成悬韧带离断、破坏囊袋的完整性；更严重者，晶状体核可能会脱入玻璃体内。

娩核后囊袋内的皮质需要进一步吸除。可以手动吸除，方法是将用双管注吸器注水进入前房，将抽吸孔对准需要吸除的皮质，将其吸除前房。也可以用超声乳化仪的注吸手柄将皮质吸出。如果是开罐式截囊，吸除时要注意前囊的游离缘，误吸到时应很快辨认并迅速放开，否则会造成悬韧带离断。位于切口下方的皮质一般不容易吸出，可以先植入人工晶状体，在黏弹剂的帮助下在囊袋内旋转人工晶状体，将残留的皮质机械松动。

在进行皮质吸出时，如果看到以注吸头为中心的放射状条纹，这是吸住后囊的表现，需要离开放开注吸针，否则会造成后囊破裂。后囊破裂会出现前房突然变深，不及时处理，残余的核或皮质可能会掉入玻璃体内。

前房内注入黏弹剂，将硬性人工晶状体或折叠人工晶状体植入囊袋内，调整人工晶状体位置使其居中后吸除黏弹剂。人工晶状体后的黏弹剂也应该尽量吸除，否则有术后眼压升高的可能。

手术结束时从侧切口注入灌注液。如果没有做侧切口，就从主切口注入灌注液，观察前房的维持程度。如果能够维持得好，说明切口是密闭的。如主切口有渗漏，可以使切口两侧角膜基质水肿关闭切口，注入消毒空气泡形成前房，必要时缝合切口。结膜切口可用电凝或热凝关闭。