第二节 窄QRS波心动过速
窄QRS波心动过速是心率大于100次/分，且心电图上QRS波的宽度小于0.12秒的心律失常。窄QRS心动过速是室上性起源的。按具体的起源部位可分为窦房结起源(窦性心动过速)、房性起源(房颤、房扑、房性心动过速)、交界区起源(房室折返、房室结折返的心动过速)。按节律齐性可分为节律整齐和节律不整齐。最常见的心律不齐的窄QRS波心动过速为房颤或多源性房速，有时也可见于房扑。
一、相关药物
急诊处理窄QRS波心动过速常用的药物详见表5-2。
二、用药选择
评估病情，并根据患者血流动力学的稳定性和心动过速的起源迅速给予有效治疗措施。
1.对于所有窄QRS波心动过速所致的血流动力学不稳定患者，无论心脏电活动起源如何，均应尽快进行电复律。
2.窦性心动过速常常是运动、精神刺激、发热、脱水、缺氧等应激状态或感染、甲亢、贫血、低血容量等基础疾病的代偿反应。发生此类心动过速时，应积极处理诱发因素或基础疾病，一般不建议首先使用抗心律失常药物。
3.对于血流动力学稳定的明显房性起源的窄QRS波心动过速(常见为房颤和房扑)，如果发病时间小于24小时，应尽快使用普罗帕酮、胺碘酮等药物转复心律;如果发病时间超过24小时，应考虑使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等减慢心室率，合并心功能不全时，推荐使用毛花苷丙。
4.对于血流动力学稳定的交界区起源的窄QRS波心动过速(即通常意义的室上性心动过速)和难以鉴别的房性心动过速，可首先采用迷走神经刺激法(如Valsava动作)转复心律。如未成功，可使用腺苷、普罗帕酮、维拉帕米和地尔硫䓬等药物转复心律。如果使用足量上述药物效果不佳，应考虑为难以鉴别的房性心动过速，药物使用与明显房性起源的窄QRS波心动过速相同。
5.静脉使用抗心律失常药物时，应首先考虑足量单药治疗，不推荐联用或短时间内换用第二种抗心律失常药物，以免加重药物不良反应，甚至促心律失常发生。
三、治疗药物
常用药物为普罗帕酮。
(1)抑制快钠离子内流，减慢0相除极速度，使传导速度减低，轻度延长动作电位间期及有效不应期。
(2)提高心肌细胞阈电位，减慢房室旁路的前向及逆向传导速度。
(3)有较弱的β受体阻滞作用及慢钙离子通道阻滞作用，对心肌收缩力有轻至中度抑制。
窦房结功能障碍，严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞、心源性休克者。
心肌严重损害、严重心动过缓、肝肾功能不全和明显低血压者。
(1)口干、唇舌麻木。
(2)头痛、头晕。
(3)胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘等。
(4)老年患者可出现血压下降。
(5)房室阻断症状。
(6)胆汁淤积性肝损伤。
用药后若出现高度窦房传导阻滞或房室传导阻滞时，可静脉输注乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素或间羟肾上腺素等解救。
片剂：50mg，100mg，150mg。
注射液：17.5mg(5ml)，35mg(10ml)。
起始剂量：1～2mg/kg，以10mg/min速度静推。通常使用的单次剂量为70mg，最大不超过 140mg。一日总量不超过350mg。
100～200mg，每日3次或每日4次。治疗量为每日300～900mg，分4～6次服用。维持量为每日300～600mg，分2～4次服用。
(1)适用于预防或治疗室上性异位搏动、室上性心动过速、预激综合征等。
(2)治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。
常用药物为普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、阿替洛尔等。
(1)降低交感神经效应、降低循环中儿茶酚胺对心脏β肾上腺素受体的作用。
(2)降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf)，减慢窦律，抑制自律性，减慢心室率。
(3)延缓房室结传导。
严重低血压、心源性休克、对洋地黄无效的心衰患者、严重支气管哮喘、过敏性鼻炎、严重心动过缓、严重房室传导阻滞者和孕妇。
糖尿病和甲亢患者、肝肾功能不全者。
(1)头痛、头晕、眩晕、疲倦、失眠、噩梦。
(2)腹胀、恶心。
(3)皮疹。
(1)不宜与抑制心脏的麻醉剂(如乙醚)合用。
(2)不宜与单胺氧化酶抑制剂(如帕吉林)合用。
片剂：10mg。
注射液：5mg(5ml)。
每日10～30mg，分3次服用，用量根据心律、心率及血压变化调整。
每分钟1mg的速度静脉滴注，单次量2.5～5mg，用5%～10%葡萄糖液100ml稀释。
用于控制窦性心动过速、房颤或房扑的心室率，也可用于减少房性早搏。
酒石酸美托洛尔缓释片：25mg，50mg。
琥珀酸美托洛尔缓释片：47.5mg，95mg。
注射液：5mg(5ml)。
琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg/次(酒石酸美托洛尔缓释片25mg/次)，每日2次。
开始时5mg(每分钟1～2mg)，5分钟后可重复，直至生效，总剂量不超过15mg。
用于控制窦性心动过速、房颤或房扑的心室率，也可用于减少房性早搏。
注射液：200mg(2ml)。
静滴：负荷量：0.5mg/(kg·min)，约1分钟，维持量：0.05mg/(kg·min)，可根据疗效逐渐加量，维持量最大可加至0.3mg/(kg·min)。
用于控制房颤或房扑的心室率。
常用药物为胺碘酮。
(1)延长心肌纤维和房室结的动作电位时程及有效不应期，抑制心房及心肌纤维的快钠离子内流，减慢传导速度，有利于消除折返激动。
(2)减低窦房结自律性。
(3)对静息膜电位及动作电位高度无影响。
(4)由于复极过度延长，心电图有Q-T间期延长及T波改变。
心动过缓、房室传导阻滞、甲状腺功能障碍或有既往史者、对碘过敏者。
Q-T延长综合征、低血压、肝功能不全、肺功能不全、严重充血性心力衰竭、心脏明显增大(尤其是心肌病患者)、孕妇及哺乳期妇女。
(1)胃肠道反应：食欲不振、恶心、腹胀、便秘。
(2)角膜色素沉着。
(3)偶见皮疹及皮肤色素沉着。
(4)偶尔可发生畏光、光晕、视物模糊或不适感。
(1)该药物口服后起效和作用消除均缓慢，不宜为获得疗效在短期内加用过大剂量，否则易过量。
(2)用药期间需监测血压及心电图，特别注意Q-T间期明显延长(＞0.48秒)者停用。
(3)用药期间还需注意肝功能、甲状腺功能、肺功能。
(4)与β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞及低血压。
(5)与洋地黄类药物合用可增加血清洋地黄药物的浓度，严重时致洋地黄中毒。
片剂：200mg。
胶囊剂：100mg，200mg。
注射液：150mg(3ml)。
用于室上性起源的心动过速时，以150mg加入葡萄糖液或生理盐水20ml中静脉推注，之后按6～12mg/h静脉维持。
200mg，一日3次。一周后改为200mg，一日2次维持。
(1)适用于室性或室上性心动过速和早搏、阵发性房扑和房颤、预激综合征等。
(2)可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗死的心律失常患者。
常用药物为维拉帕米和地尔硫䓬。
(1)抑制钙内流，降低心脏舒张期自动去极化速率，减慢窦房结冲动发放。
(2)抑制房室结传导并延长其不应期，消除房室结折返。
(3)阻断去极化的蒲氏纤维放电，消除去极化心室肌的自律性。
心力衰竭、心源性休克、低血压、传导阻滞者以及孕妇。
支气管哮喘患者。
(1)胃肠道反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻。
(2)头痛、头晕、眩晕。
(3)心悸。
(1)与β受体阻滞剂合用，易引起低血压、心动过缓、传导阻滞，甚至停搏。
(2)与洋地黄类药物合用可增加洋地黄药物的血药浓度，严重时致洋地黄中毒，合用时需适当调整洋地黄药物的剂量。
片剂：40mg。
注射液：5mg(2ml)。
0.075～0.15mg/kg缓慢静脉推注，症状控制后口服片剂维持。
每次40～120mg，一日3～4次。维持剂量为每次40mg，一日3次。
(1)适用于阵发性室上性心动过速、房室交界区心动过速。
(2)也可用于房性早搏、房扑和房颤。
片剂：30mg。
缓释片剂：30mg。
注射液(盐酸地尔硫䓬)：10mg，50mg。
10mg缓慢静脉推注(持续约3分钟左右)。
每次30～60mg，一日4次。
适用于阵发性室上性心动过速。
常用药物为毛花苷丙。
(1)减慢心率，抑制心脏传导系统。
(2)增强心肌收缩力，增加心脏搏出量和心输出量，改善肺循环和体循环。
阵发性室性心动过速、房室传导阻滞、主动脉瘤、小儿急性风湿热所致的心衰。
心肌炎、肺心病者。
(1)胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食。
(2)头痛、眩晕、黄视。
(3)心动过缓。
(1)治疗量与中毒量之间相差很小，各个患者的耐受性和药物清除速度差别很大，治疗需根据患者个体情况摸索最佳剂量。
(2)洋地黄中毒时须立即停药，并根据情况给予氯化钾、阿托品、苯妥英钠、利多卡因等药物。
(3)用药期间不能使用钙注射剂。
注射液：0.4mg(2ml)。
静脉使用：首次剂量0.4～0.6mg，用葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，2～4小时后可再给予0.2～0.4mg。
(1)适用于房扑、房颤、阵发性室上性心动过速。
(2)可用于急性或慢性心力衰竭。
(1)短暂降低窦房结频率。
(2)抑制房室结传导。
病态窦房结综合征、严重房室传导阻滞者。已知或估计有支气管狭窄或支气管痉挛者。对腺苷有超敏反应者。
窦性心动过缓者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。
面部潮红、气急、胸痛、胸部紧压感、恶心、头晕等，常为一过性。
(1)三磷酸腺苷也有类似作用。
(2)治疗浓度的茶碱能阻断腺苷赖受体，降低其电生理和血流动力学作用。
(3)双嘧达莫(潘生丁)能阻断腺苷的摄取，增强其作用。
注射液：6mg(2ml)。
静脉使用：首次剂量6mg，快速静脉推注，如果心律未转复，可再次使用12mg，快速静脉推注。
适用于阵发性室上性心动过速，包括预激综合征。
参考文献
1.陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第17版.北京：人民卫生出版社，2011.
2.Neumar RW，Otto CW，Link MS，et al.Part 8：Adult Advanced Cardiovascular Life Support：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation，2010，122(18 Suppl 3)：S729-S767.
3.中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会，中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会，《心律失常紧急处理专家共识》专家工作组.心律失常紧急处理专家共识.2013.
(万智)