第三节 宽QRS波心动过速
宽QRS波心动过速是心率大于100次/分，且心电图上QRS波的宽度大于等于0.12秒的心律失常。宽QRS心动过速常常为室性起源(约占70%～80%)，也可见于室上性起源伴室内差异性传导或束支传导阻滞或旁道前传型预激综合征。
一、相关药物
急诊处理宽QRS波心动过速常用的药物详见表5-3。
二、用药选择
评估病情，并根据患者血流动力学的稳定性、节律齐性和心动过速的起源迅速给予有效治疗措施。
1.对于所有宽QRS波心动过速所致的血流动力学不稳定患者，无论心脏电活动起源如何，均应尽快进行电复律。如出现无脉性室速、室扑或室颤，应立即电除颤，并进行心肺复苏。
2.对于节律不规整的血流动力学稳定的宽QRS波心动过速，常见为房颤伴束支阻滞或房颤伴预激，此时按房颤的治疗用药(但需注意，若为房颤伴预激，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等延长房室结传导和不应期的药物，以免增加旁路前传而加重心动过速);也可为多形性室性心动过速，应在去除或治疗诱因(如电解质紊乱、药物过量、心肌缺血、酗酒、颅内高压等)的基础上，使用胺碘酮(QT间期正常者)、利多卡因、β受体阻滞剂、硫酸镁(QT间期延长者)等药物。
3.对于节律规整的血流动力学稳定的宽QRS波心动过速，常见为室性心动过速，可使用胺碘酮、β受体阻滞剂、利多卡因、维拉帕米、普罗帕酮等药物;也可为室上性心动过速伴束支或室内传导阻滞、房室旁路前传，此时的药物使用参见窄QRS波心动过速章节(但需注意，若为室上速伴房室旁路前传，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等延长房室结传导和不应期的药物)。
4.静脉使用抗心律失常药物时，应首先考虑规范、足量的单药治疗，序贯或联合静脉使用抗心律失常药物，可能加重药物不良反应或促心律失常发生，仅在难治性室性心动过速或心室电风暴时考虑使用。
三、治疗药物
常用药物为普鲁卡因胺。
(1)抑制0相除极和复极过程。
(2)延长心房的不应期，降低房室的传导性及心肌的自律性。
严重心衰、完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞、QT间期延长、严重肝肾功能损害者。
明显低血压者。
(1)胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。
(2)发冷、发热。
(3)关节痛、肌肉痛、皮疹。
(4)粒细胞减少。
(5)幻视、幻听、精神抑郁。
(1)用药后心律失常终止时应停止用药。
(2)用药后发生低血压或QRS增宽50%以上者应停止用药。
注射液：0.1g(1ml)，0.2g(2ml)，0.5g(5ml)， 1g(10ml)。
静脉推注：以20～50mg/min速度静脉注射，最大剂量17mg/kg，维持剂量1～4mg/min。
适用于宽QRS波心动过速。
常用药物为利多卡因。
(1)促进心室肌细胞的K+外流、抑制Na+内流，降低心肌的自律性。
(2)较弱地抑制0相除极和复极过程。
(3)延长心室的不应期，降低心肌兴奋性，减慢传导速度。
严重房室传导阻滞、室内传导阻滞、严重窦房结功能障碍。
充血性心力衰竭、心肌损害、肝肾功能障碍、低血容量及休克、预激综合症、老年人。
(1)消化道症状：舌麻木、恶心、呕吐、吞咽困难等。
(2)头晕、嗜睡、言语不清、意识改变、烦躁不安。
(3)肌肉抽搐。
(4)心动过缓、低血压。
(1)与普鲁卡因胺、普萘洛尔等药物合用时毒性增加，可能引起窦性停搏。
(2)连续使用24～48小时后，半衰期延长，应减少维持量。
注射液：0.1g(5ml)，0.4g(20ml)。
静脉推注：以1～1.5mg/kg速度静脉注射，根据患者情况5～10分钟后可再用0.5～0.75mg/kg静脉推注，最大剂量不超过3mg/kg。维持剂量为1～4mg/min静脉滴注。
适用于室颤、无脉性室速和血流动力学稳定的室速，但均不作为首选，往往在胺碘酮不适用或无效时使用。
常用药物为普罗帕酮。
(1)抑制快钠离子内流，减慢0相除极速度，使传导速度减低，轻度延长动作电位间期及有效不应期。
(2)提高心肌细胞阈电位，减慢房室旁路的前向及逆向传导速度。
(3)有较弱的β受体阻滞作用及慢钙离子通道阻滞作用，对心肌收缩力有轻至中度抑制。
窦房结功能障碍，严重房传导阻滞、双束支传导阻滞、心源性休克者。
心肌严重损害、严重心动过缓、肝肾功能不全和明显低血压者。
(1)口干、唇舌麻木。
(2)头痛、头晕。
(3)胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘等。
(4)老年患者可出现血压下降。
(5)房室阻断症状。
(6)胆汁淤积性肝损伤。
用药后若出现高度窦房传导阻滞或房室传导阻滞时，可静脉输注乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素或间羟肾上腺素等解救。
注射液：17.5mg(5ml)，35mg(10ml)。
静脉推注：起始剂量1～2mg/kg，以10mg/min速度静推。通常使用的单次剂量为70mg，最大不超过140mg。一日总量不超过350mg。
(1)适用于特发性室速的终止。
(2)预防伴短联律间期的多形性室速的复发。
常用药物为美托洛尔、艾司洛尔等。
(1)降低交感神经效应，降低循环中儿茶酚胺对心脏β肾上腺素受体的作用。
(2)降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf)，减慢窦性心律，抑制自律性，减慢心室率。
(3)延缓房室结传导。
严重低血压、心源性休克、对洋地黄无效的心衰患者、严重支气管哮喘、过敏性鼻炎、严重心动过缓、严重房室传导阻滞者和孕妇。
糖尿病和甲亢患者、肝肾功能不全者。
(1)头痛、头晕、眩晕、疲倦、失眠、噩梦。
(2)腹胀、恶心。
(3)皮疹。
(1)不宜与抑制心脏的麻醉剂(如乙醚)合用。
(2)不宜与单胺氧化酶抑制剂(如帕吉林)合用。
酒石酸美托洛尔缓释片：25mg，50mg。
琥珀酸美托洛尔缓释片：47.5mg，95mg。
注射液：5mg(5ml)。
静滴：首剂5mg静脉推注，5～15分钟后可再推注5mg，直至生效，总剂量不超过15mg。
用于多形性室性心动过速和反复发作的单型性室性心动过速。
注射液：200mg(2ml)。
静滴：负荷量0.5mg/kg 1分钟内静脉推注，维持量0.05mg/(kg·min)，如无效，4分钟后可再静脉推注0.5mg/kg，维持量可根据疗效逐渐加量，最大可加至0.3mg/(kg·min)。
用于多形性室性心动过速和反复发作的单形性室性心动过速。
常用药物为胺碘酮。
(1)延长心肌纤维和房室结的动作电位时程及有效不应期，抑制心房及心肌纤维的快钠离子内流，减慢传导速度，有利于消除折返激动。
(2)减低窦房结自律性。
(3)对静息膜电位及动作电位高度无影响。
(4)由于复极过度延长，心电图有Q-T间期延长及T波改变。
心动过缓、房室传导阻滞、甲状腺功能障碍或有既往史者、对碘过敏者。
QT延长综合征、低血压、肝功能不全、肺功能不全、严重充血性心力衰竭、心脏明显增大(尤其是心肌病患者)、孕妇及哺乳期妇女。
(1)胃肠道反应：食欲不振、恶心、腹胀、便秘。
(2)角膜色素沉着。
(3)偶见皮疹及皮肤色素沉着。
(4)偶尔可发生畏光、光晕、视物模糊或不适感。
(1)该药物口服后起效和作用消除均缓慢，不宜为获得疗效在短期内加用过大剂量，否则易过量。
(2)用药期间需监测血压及心电图，特别注意Q-T间期，明显延长(＞0.48秒)者停用。
(3)用药期间还需注意肝功能、甲状腺功能、肺功能。
(4)与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞及低血压。
(5)与洋地黄类药物合用可增加血清洋地黄药物的浓度，严重时致洋地黄中毒。
注射液：150mg(3ml)。
静脉使用：室颤发作时，首次剂量为300mg静脉推注，如果心律未转复，可使用150mg再次静脉推注。用于室性起源的心动过速时，以150mg 10分钟内静脉推注，然后以1mg/min静脉维持输注，如果需要间隔10～15分钟可重复150mg静脉推注。24小时最大静脉用量不超过2.2g。
(1)适用于血流动力学稳定的单形性室性心动过速。
(2)可用于不伴Q-T间期延长的多形性室性心动过速。
注射液：20mg(2ml)。
静脉使用：1.5mg/kg静脉缓推(5分钟以上)。
适用于血流动力学稳定的宽QRS心动过速。
常用药物为维拉帕米。
(1)抑制钙内流，降低心脏舒张期自动去极化速率，减慢窦房结冲动发放。
(2)抑制房室结传导并延长其不应期，消除房室结折返。
(3)阻断去极化的蒲氏纤维放电，消除去极化心室肌的自律性。
心力衰竭、心源性休克、低血压、传导阻滞者以及孕妇。
支气管哮喘患者。
(1)胃肠道反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻。
(2)头痛、头晕、眩晕。
(3)心悸。
(1)与β受体阻滞剂合用，易引起低血压、心动过缓、传导阻滞、甚至停搏。
(2)与洋地黄类药物合用可增加洋地黄药物的血药浓度，严重时致洋地黄中毒，合用时需适当调整洋地黄药物的剂量。
注射液：5mg(2ml)。
静脉使用：2.5～5mg稀释后缓慢静脉推注(2分钟以上)，无效者15～30分钟后可再推注5～10mg。累积剂量为20～30mg。
适用于特发性室性心动过速(即起源于左后或左前分支的室速)。
常用药物为硫酸镁。
细胞钠钾转运的辅助因子。
慎用：低血压、呼吸衰竭者。
(1)呼吸肌麻痹。
(2)低血压。
(3)中枢神经系统抑制。
(1)反复或长时间使用应注意血镁浓度，尤其是肾功能不全者更是如此。
(2)出现呼吸肌麻痹时可静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液10ml进行解救。
注射液：1g(10ml)，2.5g(10ml)。
静脉使用：1～2g缓慢静脉推注(15～20分钟)，维持剂量为0.5～1g/h。
适用于伴有Q-T间期延长的多形性室性心动过速(尖端扭转室速)。
参考文献
1.陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第17版.北京：人民卫生出版社，2011.
2.Robert W Nr，Charles WO，Mark SL，et al.Part 8：Adult Advanced Cardiovascular Life Support：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2010;122;S729-S767.
3.中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会，中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会，《心律失常紧急处理专家共识》专家工作组.心律失常紧急处理专家共识.2013.
(万智)