第4节 骨与关节感染性疾病
一、化脓性骨髓炎
（一）急性化脓性骨髓炎
图1-4-1 左侧胫骨上干骺端至骨干中下段可见多发大小不等低密度骨质破坏区，边缘模糊，骨干上端前缘及中段内侧缘可见与骨纵轴一致的死骨块影。胫骨轴位可见花边状骨膜反应
【X线表现】
发病2周之内可无异常X线表现，或有轻度的软组织肿胀。发病2周之后，可有骨骼的异常X线表现。
（1）软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮间隔影模糊、消失，肌肉、皮下脂肪分界不清楚。
（2）骨质破坏：早期，表现为干骺端局限性骨质疏松；继之，骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模糊，破坏区边缘也较模糊；骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合、增大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干；虽以破坏为主，但也可见轻微骨修复反应存在，表现为破坏区周围轻度骨质增生硬化。可合并病理性骨折。
（3）死骨：沿病变骨长轴形成的小片状或长条状高密度影，呈游离状，与病变骨间可见低密度间隙。
（4）骨膜反应：骨皮质表面形成与骨皮质平行的线状、层状、带状或花边状致密影，一般与骨内病变范围相一致，也可超越病变范围。
【影像鉴别】
骨肉瘤：临床症状逐渐加重，多为溶骨性破坏，破坏区周围无反应性骨增生，骨皮质多被突破，出现软组织肿块，骨膜反应中断，可见瘤骨。
【特别提示】
发病7～10天内X线平片仅表现为软组织肿胀。10天后才出现骨质改变。早期检查观察骨髓改变首选MRI。
（二）慢性化脓性骨髓炎
图1-4-2 股骨下段密度明显增高，骨髓腔局部消失，右股骨中下段见多个低密度骨质破坏区，周围软组织肿胀，密度增高
【X线表现】
（1）广泛的骨质增生硬化：病变骨密度增高，皮质增厚，小梁增多致密。脓腔周围明显增生硬化，边界清楚。
（2）骨膜增生：骨内膜增生，骨髓腔变窄或闭塞消失；骨外膜增生，与骨皮质融合后，表现为皮质表面呈花边状，骨干增粗，轮廓不规整。
（3）骨质破坏：慢性脓腔形态规则，多呈圆形或类圆形，边缘光滑清楚的低密度区。
（4）判断慢性骨髓炎活动性的征象主要包括：①观察骨增生硬化的结构；②在骨硬化区内寻找破坏区，即脓腔；③在破坏区内寻找有无死骨；④在病变区周围观察有无骨膜反应；⑤观察病变邻近软组织有无炎性反应。
【特别提示】
鉴别慢性骨髓炎是否处于活动期非常困难，广泛骨重塑和骨硬化可以掩盖活动期的改变。X线片上新发的骨质破坏、细线状骨膜炎和死骨形成提示骨髓炎复发，CT和MRI检查发现脓肿和死骨形成也提示处于活动期，PET的初步研究显示很有前景，检测重塑骨感染的敏感性为100%，特异性为92%，而且矫形外科装置不会影响其准确性。
（三）慢性硬化性骨髓炎
图1-4-3 右胫骨中段骨质密度明显增高，骨髓腔闭塞，局部骨干增粗，边缘光滑整齐，病变区未见确切低密度骨质破坏
【X线表现】
四肢长骨干骺端或者干骺端近骨干区出现大范围的骨质增生硬化和骨膜增生，骨皮质增厚，骨干梭形增粗，边缘光滑整齐；骨髓腔狭窄或闭塞，骨膜新生骨与骨皮质间无明确分界；一般无或仅有轻微点状骨质破坏；一般无死骨。
【特别提示】
慢性硬化性骨髓炎又称Garre骨髓炎，一般认为是低毒力骨感染。主要为骨质硬化，与外伤有关。多发生于抵抗力强的年轻人。好发部位为长骨（如胫骨、腓骨、尺骨和跖骨等）的骨干。临床症状轻，局部肿胀、疼痛，反复发作。主要与畸形性骨炎和骨样骨瘤等鉴别。
（四）慢性骨脓肿
【X线表现】
（1）四肢长骨干骺端圆形或卵圆形骨质破坏区，破坏区位于干骺端中央或偏于一侧；早期病灶边缘模糊，逐渐边缘硬化清晰。
（2）周围线状或者带状反应性骨质增生硬化。
（3）少见骨膜反应和死骨。
【影像鉴别】
（1）结核性骨脓肿：以骨质破坏为主，周围反应性骨增生不明显，破坏区内可有小的坏死骨片及干酪钙化。
（2）化脓性骨脓肿：周围反应性骨质增生明显，骨髓硬化广泛。
图1-4-4 右胫骨下端松质骨及髓腔内见类圆形局限性骨质破坏区，边缘反应性骨质增生硬化，逐渐移行于正常骨，骨外形略增粗，破坏区内未见确切死骨或钙化，病变周围未见骨膜反应
【特别提示】
慢性骨脓肿，又称Brodie 脓肿，为低度慢性化脓性感染，具有红、肿、热、痛等炎性症状，且有反复发作病史，好发于长骨干骺端，破坏区较大，骨皮质局限破坏，轴位致密，有时有小死骨，但无瘤巢。
（五）化脓性关节炎
图1-4-5 右髋关节关节关节间隙变窄，骨性关节面模糊、中断、局部破坏消失，关节面的破坏以持重部分明显，关节周围软组织肿胀
【X线表现】
（1）早期：关节周围软组织肿胀；关节间隙增宽，关节囊增大（关节积液）、局部骨质疏松。
（2）进一步发展：关节间隙变窄，软骨下骨质破坏（小透亮区或大块骨质破坏、死骨），病理性脱位。
（3）晚期：可出现骨性关节强直。
【影像鉴别】
主要与滑膜型关节结核、类风湿性关节炎进行鉴别。二者病程长，症状轻；关节间隙可长期保持正常；关节破坏多以关节边缘即非持重面开始；后者好发于成年女性，手足小关节等多关节侵袭，类风湿因子阳性。
【特别提示】
化脓性关节炎来源于血行播散、邻近的骨髓炎或外伤后直接种植，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，常见于新生儿，侵犯髋、膝和距小腿关节。没有特异性的影像学检查能够早期除外化脓性关节炎，因此需要进行鉴别诊断时，应立即行关节腔穿刺。
二、骨与关节结核
（一）长骨骨骺和干骺结核
图1-4-6 右胫骨下端可见骑跨骨骺和干骺端的卵圆形骨质破坏区，破坏区形态规则，边缘局部模糊，破坏区内可见小的密度不高死骨，边缘模糊
【X线表现】
（1）中心型：早期，干骺端及骨骺局限性骨质疏松。发展，形成干骺端或者骑跨骺线的圆形、类圆形或不规则形骨质破坏区，破坏区边缘多清楚，一般无骨膜反应或轻微。破坏区内有时可见砂粒状死骨。
（2）边缘型：多见于骺板愈合后的干骺端。早期表现为局部骨质糜烂。进展，形成不规则骨质缺损，可伴薄层硬化缘。周围软组织肿胀。
【影像鉴别】
（1）成软骨细胞瘤：发生于骨骺，病变边缘可见线状硬化边，无骨质疏松和软组织冷脓肿形成。
（2）骨囊肿：多位于干骺端，内无死骨，CT和MRI表现为液体密度。
【特别提示】
骨结核多发生在干骺端，早期就有局限性骨质破坏，边缘较清楚无明显硬化，少有骨膜反应，可见砂粒样死骨，可见骨质疏松，多向关节腔内侵犯，形成关节结核。
（二）短管状骨骨干结核
图1-4-7 第三趾骨近节骨干密度不均匀，周围软组织肿胀
【X线表现】
（1）早期，仅软组织肿胀，局部骨质疏松。
（2）继而，骨干内出现圆形或卵圆形骨质破坏区，骨干膨胀，骨皮质变薄；病灶内可见粗大不整的残存骨嵴，少有死骨。
（3）病灶边缘清楚，轻度硬化，并可见层状骨膜增生。
【影像鉴别】
多发性内生软骨瘤：短管状骨骨干结核多处发病，好发于近节指（趾）骨，早期软组织肿胀，骨膜增生，骨皮质变薄，最终形成囊状骨质破坏；内生软骨瘤好发于干骺端或骨干，有单侧发病倾向，病灶呈偏心性膨胀生长，边缘清晰，破坏区内有骨嵴及斑点状软骨钙化，骨皮质变薄，无骨膜反应及软组织肿胀。
【特别提示】
短管状骨骨干结核又称结核性指（趾）骨炎或骨气鼓，多见于5岁以下儿童，常为双侧多发，好发于近节指（趾）骨，症状轻微，大多可自愈。
（三）脊椎结核
【X线表现】
（1）骨质破坏：分四型，中心型（称椎体型，多见于胸椎。椎体内圆形或不规则形骨质缺损，边缘模糊、椎体塌陷或呈楔形变扁，或完全破坏消失）、边缘型（称椎间型，多见于腰椎。椎体上下缘破坏，向椎体和椎间盘发展）、韧带下型（椎旁型，多见于胸椎。病变在前纵韧带下，表现为多个椎体前缘糜烂性或凹陷性破坏）、附件型（少见，附件骨小梁模糊，骨皮质中断，密度减低）。
图1-4-8 腰2、3椎体相对缘骨质破坏，边缘毛糙不整，以椎体前部破坏为重，椎间隙变窄，以病变椎体为中心可见局限性梭形软组织肿胀
（2）椎间隙变窄或消失，甚至上下椎体融合。
（3）脊柱后突畸形，病变椎体破坏，楔形变，可伴脊柱侧弯。
（4）椎旁脓肿：颈椎椎旁脓肿表现为椎前咽后壁的软组织增厚。胸椎椎旁脓肿表现为病变椎体两侧梭形软组织密度影。腰椎椎旁脓肿表现为一侧或两侧腰大肌影模糊或膨大。脓肿内有时可见散在点状、不规则形钙化影。
【影像鉴别】
（1）化脓性脊柱炎：多单节或双节发病，破坏进展快，骨质增生硬化明显，可见骨桥骨赘形成。
（2）脊柱转移瘤：椎弓根破坏常见，极少累及椎体后部、椎弓根、椎间盘和沿前纵韧带向下蔓延。
（3）椎体压缩性骨折：患者有明确外伤史，多累及单个椎体，椎体呈楔形变，无侵蚀性骨质破坏和椎间隙变窄。
【特别提示】
脊柱结核是最常见的骨关节结核，以脊柱活动受限、局部肿痛以及脊髓压迫症状为主，多见于青少年。
（四）关节结核
【X线表现】
关节结核多见少年和儿童。常单发，好侵犯髋及膝关节等大关节。分为骨型和滑膜型。
图1-4-9 第3指骨近节指间关节关节间隙狭窄，骨性关节面边缘模糊不整，关节面下骨质破坏，周围软组织肿胀
（1）骨型结核：起源于干骺端或骨骺结核，为病变穿破骺板、骨骺、关节软骨进入关节所致。X线表现：干骺端骨骺结核的表现、关节骨质破坏、关节间隙不规则性变窄、关节周围软组织肿胀。
（2）滑膜型关节结核：关节肿胀（软组织肿胀和关节积液）、关节间隙变窄（关节软骨破坏的结果）、关节骨质破坏（位于边缘）、关节周围骨质疏松。
【影像鉴别】
（1）化脓性关节炎：起病急，症状重，进展快，关节红肿，骨质破坏发生于关节承重面。
（2）类风湿性关节炎：女性多，成年发病，发生于四肢小关节，多发对称，实验室相关检查有助于诊断。
【特别提示】
关节结核先侵犯关节滑膜而后发展到关节软骨和干骺端。早期滑膜明显肿胀充血，表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死物覆盖；晚期纤维组织增生致滑膜增厚，关节渗出液中常缺少蛋白溶解酶，关节软骨破坏较晚。